我国远程医疗服务的发展现状、问题及对策

我国远程医疗服务的发展现状、问题及对策

21世纪以来，信息科学技术与现代医学技术的持续高速发展，为远程医疗提供了更优的技术和平台，进而远程医疗在全国得到了一定重视和应用。十九大报告中明确指出要实施健康中国战略，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度，给人民带来经济福利和健康福利。[1]随着城乡居民可支配收入的增多与生活水平的提高，城乡居民对医疗卫生服务的潜在需求得以释放，进而对医学诊疗服务的质量提出了更高要求。基于此，在我国全面推行远程医疗服务势在必行。建立远程医疗服务体系，既可以使基层患者及时获得有效的医学诊疗服务，避免病情恶化，在一定程度上解决医疗资源的分配不均问题，也对三甲医院的医疗技术水平提出了进一步要求，可以促进医学继续教育的持续发展。信息通信技术与现代医学技术的不断进步促使远程医疗的定义一直处于不间断的更新中。欧盟委员会对远程医疗的理解是病人无论在哪里都可利用远程信息通信技术迅速获得远端医学专家的共享通道。美国远程医疗协会（ATA）认为远程医疗是利用远程通信设备，可以异地传输病人的诊疗病历，从而达到提高患者治愈率以及基层卫生医疗服务机构的诊疗服务水平的目的。[2]而世界卫生组织（WHO）对其定义是：通过使用各种技术来交换有效信息，并将其用于疾病和损伤的诊疗和预防、研究和评估，以及对卫生保健医务人员进行培训，这些都被称为远程医疗，在远程医疗中，距离是一个重要因素，远程医疗的唯一目标就是推动个人及其社区健康。[3]通过对以上权威组织对远程医疗的定义进行比较，我们发现正如世界卫生组织的研究所说，远程医疗包含4个要素：①目的在于提供临床支持；②目的在于克服地理位置上的阻碍，将异地的用户连接起来；③涉及使用各种类型的ICT；④以改善医疗效果为目标。[4]根据中国远程医疗的实施内容再加上国际组织对其的定义，本课题组认为从促进全民健康的角度，远程医疗是将先进的信息技术应用于医疗服务领域，打破时空的阻隔，进行医疗咨询、诊断、治疗、监护、会诊以及教育等相关卫生服务活动的过程。本质上，远程医疗是信息技术与医学、医疗制度相结合，以改善人类健康为目的的过程。一国内远程医疗服务发展现状我国远程医疗服务开展较迟，直到1988年才出现首个利用现代科学通信技术开展的远程医疗活动。但在总结其他国家进行远程医疗的经验后，其进展状况较为良好。金卫医疗网络（GHN）与国际医学中国互联网委员会（IMNC）的陆续建立弥补了国内远程医学诊疗服务网络建设的空白。此后，大量三甲医院基于这两个网络成立了远程会诊中心，极大地推动了各级医院医学诊疗服务水平的发展。随着远程医疗技术的发展日益良好，又因其能有效缩小我国区域间诊疗服务水平的差距，远程医疗得到了医疗机构及政府的大力支持。2015年国务院关于《推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，鼓励大型医院向基层社区卫生组织提供远程会诊等服务，要求到2017年国内远程诊疗服务实现50%以上的覆盖。2017年国家卫计委研究制定并发布了《远程医疗信息系统技术规范》及《远程医疗服务基本数据集》，规定了远程系统的整体框架和技术标准以及远程医疗服务业务数据的标准化表达。近30年的发展使得我国远程医疗服务得到了相当的重视并初步获得了一定的成效。在政府投入方面，由于中西部等省份医疗基础设施不完备，各医院较难为人们提供高质量的医疗服务，而东部地区经济发达、人口密集，患者较易及时获得有效的医疗救助。因此，为帮助基层和偏远区域的人民解决看病就诊的难题，中央财政在2010年至2014年投入8428万元，用于发展中西部省区的远程医疗，以建立远程医学诊疗服务平台，使得医疗服务这一公共产品更具有可及性，虽未创立远程医疗的标准化体系，但大量的财政投入对远程医疗的开展起到了促进作用。在实现远程医疗全覆盖方面，全国各省份中，贵州省积极响应国家号召，进展情况较为良好，具有示范性作用，在短短几年内便建立起全省统一的远程医疗服务平台，截至2017年已覆盖全省199家各级公立医院、1441个乡镇卫生所和110个政府办基层保健服务中心，[5]并落实与各国家级、省级医疗机构的互联互通，以支持“一点对多点、多点对多点”的网络化运行模式。据不完全统计，贵州现已开展2万多例远程医疗活动，县域转诊率降低近2成。在解决远程医疗服务定价收费问题上，贵州省发布通知，率先将远程医学诊疗服务纳入基本医疗保险基金支付体系中，并对远程医学诊断服务的价格做出了明确规定。随后，四川省、湖北省也紧随其后，将远程医疗费用纳入基本医保，使得远程医疗的服务项目定价、医保报销、收费标准化等难题得到有效解决。在领导层面，各医疗卫生机构建立了远程会诊工作领导小组与医疗专家小组等。在日常管理层面，各卫生医疗服务机构实施正规的排班管理体系。在远程会诊平台建设方面，除了各三甲医院与市级、县级及社区医院之间建立的医疗机构为主导的会诊平台外，一类针对某专科疾病的远程会诊平台也应运而生，如中国泌尿肿瘤多学科综合诊治（MultidisciplinaryTeam）平台。此平台利用网络平台服务，容纳了国内将近32家省级肿瘤医院，以解决国内各医院遇到的泌尿外科领域的疑难病例，并且此平台可保存患者病历以用于临床教学。此外，新型远程急救网络平台的建立，也使得患者在到达医院前就能接受诊疗，避免了因路途遥远而延误治疗或者因就近原则而转移到医疗水平较薄弱的基层医院，这在一定程度上提高了急救的成功率。二国内远程医疗服务面临主要问题目前主要有四方面问题阻碍我国远程医疗的深入发展：一是远程医疗的标准化体系尚未完善；二是现阶段远程医疗领域法律法规发展滞后，亟待健全，高级别医疗机构和基层医疗机构之间的法律责任、权利义务不清晰；三是远程医疗服务的价格体系尚待建立，已有的远程医疗收费标准中，多数医疗机构的收费不能覆盖其成本；四是远程医疗在我国多数地区仍未纳入医保报销范围之中，影响患者的就医行为。远程医疗服务的标准化体系建设具有基础性作用，尚未完善的标准化体系会对相关法规的建设、价格体系的规范等产生一定的影响，因而本次研究以远程医疗服务的标准化体系建设为切入点，深入挖掘制约远程医疗服务发展的相关因素。[6]（一）远程医疗服务标准化体系尚未建立在我国，目前远程医疗服务标准化体系尚未完善，对于每个医疗机构，采用的技术标准与医疗规范不尽相同，给医疗信息的资源共享带来了很大的难度，从而阻碍了大规模远程医疗服务的持续开展。从供给方角度分析远程医疗服务平台的搭建，远程医疗服务提供商间没有建立一致的服务规范和技术标准化指标。远程医疗服务的标准化内容应该涵盖流程标准化、管理规范程序化、运营规范化等内容，在这些方面都需要政府、医疗机构共同努力来规范和完善。由于各个医疗机构实体信息互通不畅、分开招标等原因，远程医疗服务平台存在不同医院间重复建设、软硬件难以兼容、数字医疗记录标准与信息技术通信标准不统一的问题，在此基础上实现市县区域内中心医院与基层医院、同级别合作医院之间的远程医疗信息平台的开放性交互式联网更加困难，因此在技术规范上建立一致的标准化体系具有现实意义。同时不可忽视的是，远程医疗服务需要规范的技术设备作为支持方能传输符合医疗规范的医学影像与视频资料及其他医疗和患者数据，特别是采用何种规范制式的医学设备、何种医学传输语言规范等都对传输的清晰性、可靠性、实时性产生一定影响，进而影响医生远程医疗服务的质量。[7]从产业角度出发，如果没有标准化，可能对整个远程医疗服务产业的健康发展产生不利影响。作为具有正外部性的一种准公共产品，远程医疗应该响应分级诊疗等新医改提出的目标。目前，我国高级别医疗机构的远程医疗服务存在滥用的风险，部分基层医疗机构在转诊上级医疗机构要求远程服务时，并未像国家要求的那样，进行逐级转诊，而是直接转诊到高级别医疗机构，并且向其寻求远程医疗服务，例如多数远程心电诊断、医学影像分析、血液检验、医疗设备消毒供应等远程医疗服务在乡镇卫生院等二级医院均可开展，急危重症会诊及疑难问题可直接分流进三级医院等高级别医院，而现阶段普遍转诊三级医疗机构的就医行为在一定程度上造成了乡镇卫生院等较低级别医疗服务机构的门诊量减少，对高级别医疗服务机构造成资源过度使用，损害了公平与效率原则，也不符合“小病进社区、重病进高级别医疗机构”的初衷。从需求方角度分析，在远程健康咨询服务领域，由于患者与医生并非面对面直接沟通，患者对医生的了解在某种程度上受空间的限制。以可穿戴性智能设备为例，患者对医学数据的标准化传输流程理解程度、医学设备的标准化操作规范等均会影响患者对医学智能设备的有效使用，进而影响医生对病情与健康的判断。[8]因而亟待构建合理有效连接需求方与供给方的远程医疗服务标准化规范，在此基础上远程医疗服务才可能有序、有效运营。（二）远程医疗责任认定尚待明确由于我国远程诊疗服务开展时间比较短，现阶段远程医疗领域法律法规尚不健全，与发达国家相比较为滞后。远程医疗活动关乎远端专家、当地接诊医务人员与病人三方，因为实施医疗服务的实体增加，所以责任划分常现争议。2002年国家卫生部规定了远程专家与当地接诊医生之间属于医疗服务咨询的关系，而传统意义上的医患关系是当地医生与病人间的关系。2014年国家卫计委明确指出，在两方医疗机构协议开展的远程诊疗活动中发生医疗纠纷时，由两方医疗机构依据相关规定和双方的合同协议来共同商讨解决措施，并承担相应的责任。若患者直接从医务工作者处接受远程医疗服务而产生医疗纠纷时，应由此医师所在医疗单位承担事故责任。[9]但到目前为止并没有明确的法律规范涉及远程诊疗事故的责任认定问题，这严重限制了远程医学诊疗活动的推广。远程诊疗服务中多方的法律关系较为复杂，责任认定较为困难，具体表现为以下几点。①在实施治疗过程中，由于当地医师与会诊医师共同为患者提供问诊及诊断服务，当地医师向远端专家咨询患者病情，商讨诊疗方案，此时当地医生与会诊医生之间属于咨询法律关系，[10]如果发生医疗纠纷，那么在当地医师、会诊医师及患者三者中应如何进行责任划分。②若当地会诊医师与远程医学专家共同为病人进行手术时，他们之间的关系是合作法律关系。[11]通常我们认为，患者和医师都意识清晰，能够为他们的行为决断承担相应的责任。如果患者知悉远端医生为其进行远程诊断，则患者与远端医生属于普通的医患关系，发生医疗纠纷时，便于进行责任认定。而在患者由于病情严重、意识不清等不具备行为能力的情况下或者患者主观上不愿意配合医院展开治疗时，若当地医生邀请远端专家对患者进行诊断，而患者与远端专家两者间无任何法律关系，在这种情况下如若发生医疗纠纷，责任又该如何认定。③在远程医疗的传输过程中，由于设备原因造成的信息传输中的失真以及黑客攻击造成的患者隐私泄露或信息传输延误甚至是无法传输信息等第三方因素所带来的医疗纠纷，此时责任是否应归属于第三方，医院是否应负有连带责任。整体而言，虽然相关政策对医疗机构的法律责任进行了一定程度的明确，但远程医疗服务行业的执业许可制度不完善，诊断流程规范不清晰，患者隐私仍存在泄漏的风险，患者、两方医疗机构及医师之间的法律责任划分也并不明确，对实际操作中远程诊治的责任界定借鉴意义有限。[12]（三）远程医疗服务价格体系尚未建立近年来远程医疗服务在我国迅速发展，但是，远程医疗服务收费标准和参与方利益分配日益成为远程医疗进一步发展的瓶颈。国务院办公厅于2017年4月26日印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，该意见提出了实行远程医疗支付和收费政策。目前我国绝大多数地区政府物价部门仍未对远程医疗服务例如远程会诊等定价。远程医疗作为一项具有正外部性的准公共产品，若远程医疗服务供给方自主定价具有一定难度，定价过高，患者采购远程医疗的积极性会严重受限，价格过低，医务人员积极性受挫。总之，要想实现远程医疗可持续发展，其保障条件之一是建立合理的远程医疗服务价格体系。目前这一问题已经得到国家有关部门的重视，国家层面立法建立远程医疗价格体系以解决其收费定价问题刻不容缓。现阶段国家没有制定统一的远程医疗收费标准和劳动报酬条款，各个医疗机构实体根据自身情况制定价格，价格调整较为随意，尚未形成行业性定价依据，造成部分病人对远程医疗费用持有怀疑态度。与此同时，相关利益主体分配模式的不清晰、不合理与远程医疗服务的收费较低，阻碍了远程医疗服务的深入推进。以江苏省东台市为例，东台市人民医院作为主要的远程医疗服务承接方，下联乡镇卫生院等基层医疗机构，患者不需要直接对其承接的影像分析、心电诊断、血液检验、远程会诊等医疗服务付费，而是由基层医疗服务机构从面向患者收取的医疗费用中划拨较少一部分作为远程医疗服务的费用，虽然较大程度减轻患者上转高级别医疗机构造成的医疗费用高企与经济负担加重等问题，提高了基层医疗机构就诊率，有力促进了分级诊疗的落地实施，然而这类较低的收费方法不具有可推广性。[13]由于医生的服务价值在收费中难以体现，挫伤了医生的诊疗积极性，若以行政或绩效考核等手段加以约束，则难以体现公平与效率原则，在缺乏有力的价格推动因素下，远程医疗服务的接受方缴纳的服务费用不足以覆盖成本，这样阻碍了远程医疗服务的健康可持续发展。（四）远程医疗服务尚未纳入医保报销范围远程医疗服务若缺乏医保的支持，就会难以推广、复制、惠及更多城乡居民。虽然目前四川、贵州等地对在医保报销体系中纳入远程医疗进行了一定的探索，但是我国大部分地区未在医保支付范围内加入远程医疗服务，仍存在以下多重问题需要克服。第一，我国大多数地方医保资金支出增长较快，结余率逐年降低，如果再增加对远程医疗的支持，面临的医疗报销支出压力将更大；第二，当前“互联网+医疗”服务正处于发展阶段，数据共享与接口不完善，而且远程医疗费用涉及本地和远程两个层面，医保体系各地差异较大，如何分类结算还需进一步研究；第三，远程医疗专家层次不同，价格如何定位，等等。这些问题造成了医保报销接入远程医疗困难、定价困难、报销难等实际问题，也是远程医疗尚未完全纳入医保报销体系的重要原因。三我国远程医疗服务问题解决对策（一）建立远程医疗标准化体系远程医疗服务标准化建设有三个维度可以着力，分别是完善标准化的远程医疗管理制度、建立标准化的远程医疗会诊平台、制定规范化的远程医疗服务目录。远程医疗会诊平台的建设应以区域内互联互通为导向，[14]在技术层面实现区域内统一规划通信技术标准与医学传输规范，现阶段我国移动4G技术虽已普及，然而仍存在信号不稳定等问题，制约了远程医学影像等传输的连续性与实时性，因而在技术层面各地区可根据实际情况统一选取通信传输规范。[15]远程医疗中心管理端作为远程服务的核心部分，应针对下联的基层卫生机构统一远程医疗服务规范与流程，对于下联卫生机构的远程服务请求，根据分级诊疗的目标，对不同种类的远程服务合理分流，针对村卫生室等机构的影像诊断、血液检验、心电图读取等远程服务请求，远程医疗中心管理端根据国家政策制定具体标准化管理规范，对下联机构的远程请求实行逐级转诊，按照村卫生室—乡镇卫生院—乡镇区域卫生中心—三级医院等级别依次进行转诊，这样就能够避免过多的高级别医疗机构来承担基层医疗范围，促进了分级诊疗的落地与实施。[16]目前部分高级别医疗机构对于远程医疗的服务内容与其规范不甚统一，造成下联的医疗服务机构在进行远程医疗服务请求时出现种种困难。以江苏省东台市为例，市人民医院的远程医疗服务中心共含有五大职能，分别针对远程心电监控、医学影像、血液检验、医疗设备消毒供应、远程急危重症会诊，并且所承担的远程医疗服务均已标准化目录的形式下联到各个基层医疗服务机构，便于基层医疗机构根据自身情况选择相应的医疗服务。（二）建立健全远程医疗服务法律规范在远程医疗的诸多责任主体中，不仅包括了当地申请会诊的医疗机构和患者，还包含了受邀会诊医疗机构和远程医疗的设备网络供应商。因此，如果发生医疗纠纷，各方责任认定将是一个艰难的过程。首先要明确规定两方诊疗服务单位与病人之间的法律关系。在远程诊疗活动中，当地申请会诊的诊疗机构与病人之间的关系与传统医学诊疗服务中的关系相同，[17]均为法律上的医疗服务协议关系。远端医疗单位和近端医疗单位之间是一种委托法律关系，这种法律关系的基础是保护患者知情同意权，并且需要遵从近端医疗机构与病人间的医学诊疗协议。对于远端会诊医疗机构与病人之间的关系需要视不同情况来进行具体分析。当受邀医疗机构需要针对病人病情下诊断时，为了维护患者应有的权益，应将其关系等价为传统意义上的医疗服务合同关系；而当远程诊疗机构仅仅是为申请方卫生诊疗机构提供远距离咨询服务时，在远程诊疗机构和病人之间就不存在法律上的联系。理清各主体之间的法律关系后，一旦发生医疗纠纷，我们便可依据其进行责任划分。[18]当远端医疗机构只是提供咨询服务时，近端医疗机构应承担主要的法律责任，但若是远端医疗机构提供了错误的指导，近端医疗机构也可向其追究法律责任；当远端医疗机构对病人下诊断治疗方案时，若是因为其医疗行为给患者身体造成侵害，患者可以根据其与远程医疗机构之间的医疗服务合同关系，向对其造成损害的诊疗机构追究法律责任。此外，对于远程医疗网络服务平台和设备供应商之间的法律责任需要进一步明确。远程医疗活动的进行依赖于各网络服务平台以及各类医疗设备，若网络平台和设备发生故障，则会对患者的利益造成侵害，因此应将这两个主体的法律责任明晰化，以便更好地在医疗纠纷发生后进行责任判定。[19]若由于网络平台或者设备故障造成信息传输失真或延误而使病人利益受损，患者应根据相关法律规定，追究平台或设备供应商的责任；若因设备原因或系统自身维护不当所造成的患者隐私泄露、资料丢失，应适用侵权责任法，患者可追究远程医疗服务平台的侵权责任。另外，远程医疗平台还应对远端医院的真实性、有效性负有审核义务，如远端医疗机构是否为正规医院、是否有一定的硬件技术水平来进行远程医疗服务等。（三）完善远程医疗价格体系远程医疗服务市场作为一个非完全市场化的市场，定价时要综合考虑诸多因素，包括会诊专家的劳务和管理成本、互联网信息技术融合的运行维护成本等、社会接受度、当地的物价水平、服务的公益性和社会责任。另外也要统筹考虑医保体系的承载能力、服务质量与内容、地区差异、相关各方的利益分配等，合理的远程医疗价格体系，对远程医疗服务行业的发展和医患双方的满意度都将起到积极作用。另外远程医疗服务作为一项准公共产品，完全由市场调控价格，会造成供给不足或消费者难以承受，因而远程医疗的合理定价应在政府指导下逐渐体现市场化，不宜定价过低，也不能过高。合理的收费标准建设对于远程医疗的持续发展具有一定意义，但是目前来说，在远程医疗体系里面，多数地区投入过大，导致现行收费标准无法覆盖成本，制约了相关医疗主体参与的积极性。目前江苏省东台市实行的收费标准一定程度上体现了会诊专家的劳动价值，具有一定借鉴意义。具体体现为：村卫生室向镇卫生院申请会诊，每人次收费30元，服务对象自付15元，新农合支付15元；村卫生室、镇卫生院向市人民医院申请会诊，每人次收费50元，服务对象自付25元，新农合支付25元。收取的所有费用都记入相关镇卫生院的专设账户，每季度由市卫计委医政医管科、基层卫生科、财务审计科、规划信息科按照信息系统的统计数据核查后，按一定比例对相关单位及专家进行考核发放。（四）远程医疗服务纳入医保报销范围为深化医保支付改革，在基本医疗保险的报销范围内加入远程医疗，完善远程医疗医保支付标准，能够改善医患双方的关系，不仅能促进远程医疗的推进，而且能给城乡居民带来好处；同时医保部门的监控也对远程医疗服务使用过程中出现的道德风险与逆向选择具有一定调控作用。目前我国远程医疗服务纳入医保支付的地区较少，但个别试点地区在规范远程医疗服务，并将其纳入医保体系等方面，进行了一些探索。贵州省于2016年9月明确指出将与远程医疗相关的远程单学科会诊、远程多学科会诊、同步远程病理会诊等服务纳入医保报销范围。四川省于2016年11月出台了《关于制定互联网医疗服务项目价格的通知》，其明确规定了远程医疗服务的收费结算细则等。湖北省将远程医疗项目纳入医保支付，并标准化报销次数。远程医疗纳入医保报销范围具有从0到1的突破，但现阶段报销项目仍具有局限性，报销内容多数仅包括医院间的会诊及检验和病理的诊断。基于此，本课题组认为将远程医疗项目纳入医保支付，应逐步细化远程医疗服务项目与具体项目流程，将整体服务项目整合到现有医疗保险体系中，尤其针对享有门诊特殊慢性病待遇的人员就诊所需的远程医疗项目也应充分纳入医保报销范围中，可按照职称进行相应的报销额度支付。[20]（五）助推远程医疗服务市场化实践2017年习近平总书记在十九大报告中提出“健康中国战略”，要求为百姓提供全方位全周期的健康服务。就现阶段我国医疗服务供给不平衡、不充分的矛盾依旧突出，医疗资源供给结构性失衡的现状，如何整合公立医疗机构的优势资源，使优质医疗服务下沉，扩大辐射面，值得深思。随着信息通信技术覆盖面不断扩大与民营资本医疗市场对医疗卫生资源的激活力度愈发增加，远程医疗服务的传统提供主体——公立医疗服务机构若能加深与社会化资本的合作，对于丰富城乡居民的医疗服务选择，搭建可持续性与多层次的健康服务生态圈具有一定意义。基于此，本文认为，随着我国医疗保障制度逐步完善，保障水平不断提高，城乡居民多样化的医疗服务需求得以释放。同时，医疗卫生市场中社会资本的引入，一定程度上可丰富医疗卫生服务的提供内容与层次，提升城乡居民健康福祉。从远程医疗服务市场化实践着眼，鼓励有资质的社会化资本与公立医疗卫生机构在远程医疗的终端，以建设互联网医院APP为主要形式，建立每个患者相应的电子病历和健康档案，提供多方位的远程健康咨询服务。由于移动互联网医院具有终端的可移动性与便携性等特点，打破时间与空间的限制，患者可通过手机APP等移动电子设备直接将就医需求传达给目标医疗机构甚至目标医生，极大促进了信息交互的效率。[21]针对罹患慢性病、康复回社区、临终关怀、残疾人等群体，通过互联网医院为其提供远程健康监控，患者可在不影响正常生活的前提下，接受健康监控，医生也可得到患者的实时数据，更好地了解与监控患者病情。康复回社区的病人可通过在线问诊、远程会诊途径和上级医院的医生联系，获取健康康复指导意见。[22]另外，人工智能也可应用于远程诊疗过程中，通过医生对智能机器人进行远程操作，实现对患者的远程诊断与手术。这在一定程度上能够使得健康服务前移，优化诊疗流程，就能让医疗机构窗口服务压力得到减轻，并且有力提升患者医疗服务体验。四未来展望目前，在我国不同的区域间，医疗水平仍存在较大的差异，尤其是农村和一些边远地区医疗水平较低，在这些地区内医疗设备不完善，医务工作者水平不高