广西社区首诊制度实施报告

广西社区首诊制度实施报告

一引言社区首诊制度，又称为全科医生“守门人”制度[1]，一般是指社区居民在患病（急诊除外）就诊时，应首先到定点社区医疗卫生机构接受全科医生的诊疗，因病情需要转诊的由全科医生出具转诊登记手续后到专科医院就诊的一项诊疗制度。从卫生资源的配置和利用效率角度看，社区首诊制度被认为是“能够合理布局各类医疗卫生服务机构、科学划分各自职责、引导患者合理流动、促进医疗卫生资源合理利用的有效途径之一”[2]，是缓解看病难的重要举措；从成本-收益角度讲，初级保健以预防保健（preventivecare）和健康促进（healthpromotion）为主要目标，为城乡居民提供常见病、多发病以及慢性病的预防、治疗和康复等服务，不仅成本远远小于治疗的成本，从而可以有效地避免居民灾难性医疗支出，是有效解决群众看病贵的重要举措，而且其对居民健康具有更加积极的影响，有助于提高医疗服务的整体效益，如降低死亡率和住院率等[3]。近年来，围绕社区卫生服务和社区首诊问题，政府和学术界进行了一系列的政策和实践探索，取得了一定成效。1996年，政府首次提出要积极发展社区卫生服务，探索构建适合国情的社区首诊制度。2006年，国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出建立由大医院承担疑难杂症的诊治服务，社区卫生服务机构承担预防保健、健康管理、常见病和多发病诊疗服务以及大病发现和转诊等服务的社区首诊-分级诊疗-双向转诊的诊疗体系，并在北京、上海、广州、深圳、青岛、厦门等地相继开展了社区首诊制试点，形成了不同模式，如上海的家庭医生“三步走战略”模式、青岛的“五个一体化”模式、深圳针对外来务工人员的“新型社区首诊制度”等。2015年，国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，形成科学合理的就医格局，进而进一步提高医疗服务体系的整体效益，促进医疗资源的合理利用，最终有助于解决群众的看病难、看病贵问题。但是，总体来看，社区医疗机构对患者的吸引力不足，社区首诊制度的实施效果并不理想。例如，2016年1～10月，我国医疗卫生机构的总诊疗人次达64.2亿人次，其规模可谓庞大，但存在着明显的结构性差异。二级、三级公立医院诊疗量达到23.0亿人次，占总诊疗量的35.8%，而社区卫生服务中心（站）为5.5亿人次，仅占总诊疗量的8.5%；从病床使用率看，2016年1～10月，全国医院病床使用率为86.5%，而社区卫生服务中心则仅为55.7%[4]。造成这种状况的根源在哪？各地社区首诊制度试点情况如何，面临着哪些困境与挑战？如何破解？围绕这些问题，本报告在全面介绍广西壮族自治区社区首诊试点情况的基础上，深入分析社区首诊制度实施过程中存在的主要问题及其成因，进而提出推进社区首诊制度发展的建议，以期为完善我国社区首诊制度的建设和发展、缓解群众“看病难、看病贵”问题提供有益借鉴。二广西社区首诊制度的背景、起步与试点（一）广西社区首诊制度的实施背景1.快速老龄化使得老年人对初级医疗服务的需求日益增长截至2016年末，广西壮族自治区有常住人口4838万人，人口自然增长率为7.87‰。从年龄构成看，在常住人口中，16周岁至60周岁（不含60周岁）的劳动年龄人口有2987.3万人，占常住人口的比重为61.75%；60周岁及以上人口有716万人，占常住人口的比重为14.79%；65周岁及以上人口有481.4万人，占常住人口的9.95%[5]。按照60周岁以上人口占总人口比重超过10%即进入人口老龄化的国际标准，广西正处于快速人口老龄化阶段。与快速老龄化相伴而生的是老年人对生活照料、康复护理等初级医疗服务的需求日益增长。老年人机体抵抗力的减弱和社会环境的变化（尤其是环境污染等），造成老年人患病的几率增大，从而增加对医疗卫生服务的消费。一般来讲，老龄人口所得的疾病大部分是慢性疾病，而慢性疾病的治疗往往是长期性的，主要通过接受生活照料以及康复护理等初级医疗卫生服务来治疗。这就需要大力构建社区初级卫生保健体系，尤其是以全科医生为主导的社区首诊制度，为老年人提供初级医疗保健服务。2.医疗卫生服务供给与居民健康需求矛盾突出一方面，广西卫生资源不足，集中表现在医疗机构床位数较少，医护人员尤其是基层人员缺乏，严重影响医疗卫生服务的供给。2015年底，广西每千常住人口公立医院床位数仅为3.07张；每千常住人口县级公立医院床位数更少，仅为1.64张；而且绝大部分乡镇卫生院床位数呈现逐年减少的趋势。乡镇卫生院的每千常住人口医师数（执业报告助理医师）与注册护士数分别为1.92人和2.36人，每万常住人口全科医生数仅为1.12人[6]。另一方面，广西居民的健康需求不断增长，就诊人数尤其是基层医疗卫生机构的就诊人数不断攀升。2010～2015年广西医疗卫生机构总诊疗人次由19588.82万增加到25197.48万，增长了28.63%；其中住院人数由590.20万人增加到831.15万人，增长了40.83%。2015年基层医疗卫生机构（含乡镇卫生院）总诊疗人次为1.98亿，占同期总诊疗人次的78.57%[7]。3.生育政策调整以及全面建成小康社会对医疗卫生服务提出新要求我国全面二孩生育政策的落地和实施，对于促进人口自身均衡发展，推动经济社会和谐发展具有重要的现实意义。同时，生育政策的调整也对合理配置医疗卫生资源提出了新要求，构建向孕产妇、儿童提供覆盖生育全过程和儿童保健的基本医疗保健服务体系是该政策有效实施的重要保障。帮助贫困者全面脱贫是全面建成小康社会的内在要求，造成贫困的原因很复杂，因病致贫是其中一个重要因素，而因大病造成灾难性医疗支出是因病致贫的关键，从而陷入“疾病—贫困—疾病”的怪圈。医疗扶贫不仅是为因大病而陷入贫困的人们提供医疗救助资金，更重要的是增加这些群体获得基本医疗卫生保健服务的可及性与可得性，通过前期的预防而避免后期的大病负担。这些就需要医疗卫生资源进一步优化配置，不断改善基层医疗卫生服务条件，进而提高基层医疗卫生机构的供给质量和水平。（二）社区首诊制度起步与试点社区首诊制度是应对快速人口老龄化，不断满足群众医疗卫生保健需求，提高医疗卫生资源利用的整体效益的有效措施，也是实现健康中国和全面建成小康社会的重要保障机制。近年来，广西积极探索社区首诊制度的建设和发展，在借鉴和总结其他地区实践经验的基础上，逐步形成了自己的实践模式。全科医生是社区首诊制度的“守门人”，从2010年起，广西医学院开始培养全科医生，并于2012年启动了乡村医生签约服务试点，为社区首诊制度的实施奠定了基础，取得了积极进展。按照国家的相关规定要求，从2015年起，广西选取了柳州市、玉林市的2家公立医院作为改革联系试点开展分级诊疗试点工作，探索构建“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗制度，推动形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局[8]。为了促进社区首诊制度的发展，广西出台了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，目的是进一步提升基层医疗卫生服务机构的医疗服务能力和水平，着重点在于加强基层医生队伍的培养和建设。这为实施社区首诊制度夯实了人力资本基础，将极大地促进基层医疗卫生服务人员的队伍建设。在总结前期试点工作经验的基础上，2016年广西又选取了南宁市、桂林市、梧州市、北海市、百色市等10个城市进一步开展试点，先后出台了《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（以下简称《实施意见》）、《关于全面推开乡村医生签约服务工作实施方案》和《广西壮族自治区区域医疗联合体建设指导意见》等政策文件，对广西社区首诊制度的建设和发展做出了具体规划和明确要求。其中，《实施意见》提出，到2017年，广西将在总结各试点经验的基础上，全面推进社区首诊-双向转诊的分级诊疗体系建设，目的是建设区域性医疗联合体，不断促进优质医疗卫生资源下沉，不断加大对作为社区首诊制度守门人全科医生的培养力度，实现医疗卫生资源利用效率进一步提高，使群众的就医秩序更趋合理；力争到2020年，地区的分级诊疗服务能力和水平将得到全面提升，全区将基本建立符合区情的社区首诊-双向转诊的分级诊疗制度。三广西社区首诊制度的实施规模及特点社区首诊制度实施规模是了解该制度受益情况的重要依据，也是深入分析社区首诊制度存在问题的基础。本报告主要使用社区首诊制度涉及面、卫生资源分布、医疗服务效率和医疗服务平均费用四个指标对广西社区首诊制度实施情况进行分析。（一）社区首诊涉及面《实施意见》规定，广西全区参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保（合）人员，原则上应首先选择在居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）接受治疗，确因病情需要的，要由社区（乡镇）医生出具向上转诊证明材料，然后按照社区（乡镇）医疗机构、二级（县级）医疗机构、三级医疗机构的次序逐级向上转诊。广西社区首诊制度坚持群众自愿、政策引导、鼓励并逐步规范的原则进行，要求到2017年各试点地区的基层医疗机构诊疗量占到总诊疗量的65%以上。（二）卫生资源分布1.医疗机构数量相对稳定本报告所指医疗机构是指医院和基层医疗机构，不包括专业公共卫生机构。从医疗机构数量上看，近年来广西医疗机构数量相对稳定，医院和基层医疗机构数量逐年稳定增加。截至2016年11月，广西全区医疗机构共32882个，其中医院（按医院等级划分为三级、二级和一级）534个，占全区医疗机构总数的1.62%；基层医疗卫生机构（主要是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心或站、诊所、村卫生室等）32348个，占全区医疗机构总数的98.38%。从医疗机构分布上看，基层医疗机构数量占比最大，为满足城乡居民初级医疗服务提供了有利条件，也为开展社区首诊制度奠定了基础。表1广西医疗机构数量统计2.医疗机构床位数持续增加，服务能力不断提高充足的床位是医疗机构满足居民医疗服务需求的重要保障。截至2015年底，广西全区各类医疗机构床位数共计214485张，比上年增加了12885张，增长了6.39%。其中，医院床位数140306张，比上年增加10923张，增长了8.44%。乡镇卫生院床位数59406张，比上年增加1087张，增长了1.86%（具体见表2）。表2广西医疗机构床位数表2显示，近年来，广西各类医疗机构床位数不断增加，其中医院的床位数增加的数量和速度均多于和快于乡镇卫生院。从每千人口医疗卫生机构床位数看，2015年广西全区医疗机构平均每千人口医疗卫生机构床位数是4.47张，而每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.38张。这表明乡镇卫生院的医疗服务条件仍然有待进一步改善。3.医护人员总量不断增加与城乡分布差异并存医护人员是医疗服务的主要输出者，其数量和质量尤其是基层医疗机构医护人员的数量和质量将严重影响初级医疗服务的质量，也是影响居民基本医疗服务需求的重要因素。总体来看，广西医疗机构医护人员分布情况表现为两个方面。一是医护人员总量持续增加。例如，截至2015年，全区卫生计生人员总数为375570人，卫生人员比上年增加17958人，增长了5.02%。每千人口卫生人员数为7.83人，比上年增加0.31人；执业医师与执业助理医师共91821人，比上年增加5296人，增长了6.12%。每千人口执业医师和执业助理医师数为1.91人，比上年增加0.09人。二是医护人员城乡分布存在着明显差异。乡镇卫生院在卫生人员总数、每千农业人口卫生人员数、卫生技术人员数等方面都低于城市（具体见图1）。表32012～2015年广西医疗机构医护人员变动情况图12015年乡镇卫生院卫生人员情况（三）医疗服务效率医疗服务效率是衡量各级医疗结构提供医疗服务的能力和水平的重要指标，也是衡量居民医疗服务利用情况的重要参考。人们通常使用总诊疗人次数、出院人数和病床使用率三个变量进行测量。1.医院和基层医疗卫生机构总诊疗人次数呈反向变动趋势总诊疗人次数在一定程度上反映出各级医疗机构提供医疗服务的数量，也在一定程度上反映了群众的就医格局。2013～2015年，广西全区各级医疗机构总诊疗人次数不断增加，但医院和基层医疗卫生机构总诊疗人次数呈现反向变动的趋势，即医院总诊疗人次数逐年大幅度增加（尤指公立医院），而基层医疗卫生机构总诊疗人次数则逐年减少（具体见表4）。表42013～2015年广西各级医疗机构总诊疗人次数变化情况具体来看，2015年，全区医疗卫生机构总诊疗人次数为2.52亿，比2014年增加264.87万人次。其中，医院总诊疗人次数为8702.58万，比2014年增加350.91万，增长了4.20%，比2013年增加了950.54万；基层医疗卫生机构总诊疗人次数1.47亿，比2014年减少了200万，比2013年减少了4300万[9]。2.出院人数增长比例明显向基层医疗机构倾斜，医院和基层医疗机构病床使用率差距较大从出院人数看，广西近年来的出院人数相对稳定增加，其中乡镇卫生院的出院人数有较大幅度增加。例如，截至2015年，广西全区各类医疗机构出院人数共计828.26万人，其中医院出院人数497.56万人，增加19.60万人，增长了4.10%；农村三级医疗机构出院人数471.48万人（县级医院215.26万人，乡镇卫生院256.23万人）[10]。2013年，全区医疗机构住院人数819.18万人，比上年增加118.64万人，增长了16.94%。其中医院住院人数438.51万人，增加50.47万人，增长了13.01%；农村三级医疗机构住院人数466.85万人（其中县级医院205.14万人，乡镇卫生院222.03万人），比上年增长17.63%（县级医院增长12.35%，乡镇卫生院增长24.20%）[11]。这表明广西住院人数增长比例明显向县级医院，尤其是乡镇卫生院倾斜，基层医疗机构的医疗服务效率有明显提高。从病床使用率看，广西医院的病床使用率有所下降，但仍然较高。如2015年，广西全区医院病床使用率为89.83%，比2013年下降了7.69个百分点，其中公立医院由99.52%下降到91.77%；医院平均住院日由2013年的9.2日下降到2015年的8.8日。2013年广西乡镇卫生院的病床使用率为75.66%，而到2015年则下降为65.33%。（四）医疗服务平均医药费用平均医药费用的高低能较好地反映群众看病负担情况，不同医疗机构的平均医药费用数据的发布将有助于引导患者到基层医疗机构就诊。从门诊医药费用看，2016年11月，广西各类医疗机构的门诊病人次均医药费用为139.45元[12]；2015年，医院门诊病人次均医药费用为173.2元，社区卫生服务中心门诊病人次均医药费用为59.9元，乡镇卫生院门诊病人次均医药费用为58.5元，医院门诊平均医药费用是基层医疗机构的近3倍。从出院医疗费用看，2015年，医院出院病人人均费用7154.6元（其中公立医院出院病人人均费用7391.1元，三级医院出院病人人均费用11302.9元，二级医院出院病人人均费用4753.7元）；社区卫生服务中心门诊病人次均医药费用59.9元，出院病人人均医药费用1941.1元，平均每日住院医疗费为248.4元；乡镇卫生院门诊病人次均医药费用58.5元，出院病人人均医药费用1261.8元[13]。医院出院病人人均费用是基层医疗机构的近4倍。四社区首诊制度实施中存在的问题及成因广西社区首诊制度在运行过程中仍然存在以下几个方面的问题。（一）基层医务工作者年龄、学历和职称结构不合理医护人员的年龄结构和职称结构对社会卫生医疗机构的发展有重要的影响。年龄可以从侧面反映医生的实践经验的积累，职称可以直接反映医生的医术水平。医生的医术水平高并且具备丰富的实践经验，理所当然地会吸引社区周围的群众来社区卫生机构看病，反之，群众自然会选择医疗技术实力雄厚的大医院就诊。从年龄结构看，广西城市社区卫生服务中心卫生技术人员的年龄主要集中在25～34岁（41.44%）和35～44岁（30.13%）这两个年龄段[14]。广西社区卫生服务中心卫生技术人员主要以青年人居多，这虽然可以给社区卫生服务中心注入更多的青春活力，但是，一方面反映出社区卫生服务中心技术人员的看病经验缺乏；另一方面由于青年人的就业不稳定，社区卫生服务中心技术人员的流动性加大，不利于人才的培养。从学历和职称结构来看，广西社区卫生服务中心医务人员以专科学历和初级职称人员占多数。学历以专科为主（48.07%），研究生所占比例仅为1.54%；职称以初级（41.74%）为主，副高以上职称仅有4.72%，高、中、初级卫生技术人员比例为1∶6.3∶8.8[15]。这与WHO建议的中等发达国家形似“橄榄球”状的高、中、初的比例为1∶3∶1的标准相比，还存在较大的差距。这不仅不利于广西社区卫生服务中心医疗技术水平的发展和提升，也不利于获得社区周围群众的信任。基层医疗机构医务人员年龄、学历和职称不合理的原因主要有两点。一是引进与留住人才困难，乡镇卫生院因地理环境、待遇、发展平台等条件较差，高学历人才的技术难以发挥和提高，价值也难以体现。就算有高素质人才，大多也只是把乡镇卫生院作为当下解决就业的暂时性选择和进一步择业的跳板[16]。二是在岗培训和继续教育政策不健全，政府缺乏带薪学习制度、教育培训激励机制等配套政策[17]。（二）全科医生匮乏全科医生制度的发展，有利于解决“大医院人满为患，小医院门可罗雀”的医疗资源错配问题，有利于形成基层医疗机构与医院合理分工的诊疗模式，是解决“看病难、看病贵”的有效途径之一，是社区首诊制度能够顺利开展的基础。广西壮族自治区人民政府办公厅在《印发关于建立全科医生制度实施方案的通知》中提出，到2020年，广西将努力实现累计培养全科医生12000名，达到城乡居民每万人口有2名全科医生的水平，力争实现统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立起比较稳定的服务关系。截至2012年底，广西社区卫生服务机构全科医生总数为773人，全科医生拥有量为1.47名全科医生/万人。全科医生拥有量排在前3位的城市为南宁市、柳州市、桂林市，分别为239、232、106人；防城港市、百色市的全科医生拥有量较少，都在10人以下[18]。全科医生缺乏的主要原因在于以下几个方面。一是广西区内医学院校2010年之后才开始定向培养全科医生，目前由区内院校培养的全科医生在岗人数十分有限。从2010年起广西高等医学院校开展了免费医学生培养工作，着重为基层医疗机构尤其是乡镇卫生院培养医疗卫生服务人才。二是我国还没有形成完整的全科医生教育培养体系。欧美国家在20世纪60年代就开始启动全科医生的培训工作，目前已经形成比较完整的全科医生培养教育体系。全科医学理念20世纪80年代才引入我国[19]，到目前为止还没形成完整的全科医生教育培养体系。（三）双向转诊制度无法有效实施从国际经验来看，分级诊疗双向转诊制度是解决“看病难，看病贵”的有效途径。日本医疗法划分了三级医疗圈，同时要求享有国家特殊补贴的地区医疗支援型医院要向社区等基层卫生机构开放医疗设备与床位等资源，并要求床位数量达到200张，接受转诊比例达80%（申请当年），逆向转诊率为60%以上[20]。与发达国家的双向转诊率相比，广西社区基层医疗机构的双向转诊率偏低。究其原因，一是患者的首诊自由权没有受到相应的法律法规限制。英国、美国、加拿大、澳大利亚等国的双向转诊制度有更严格的规定，其居民除意外伤害等急诊情况外，一般只接受全科医生的卫生保健服务，普通病人经过全科医生的转诊才能到专科医生处就诊。二是社区卫生服务机构与城市大医院之间存在利益冲突。对社区卫生服务机构来说，为了创造效益，它们一般不会主动把病人往上级医院转诊；对于城市大医院来说，它们开设了与社区卫生机构功能相同的普通门诊，在利益的驱动下不会主动把普通病人向下级卫生机构转移。三是相对于社区卫生机构来说，大医院在人才、设备、技术、环境等方面具有雄厚的实力，加上管理的规范化和现代化，更加容易得到广大患者的认可。（四）民众对社区卫生机构缺乏信任随着广西人民生活水平的提高，民众对于医疗服务水平的要求也不断地提升。虽然相对于大医院来说社区卫生机构看病更加方便，费用也更加低廉，但是更多民众还是会选择实力雄厚的大医院，对社区卫生机构缺乏信任感。《中国青年报》的调查发现，68.3%的受访者不信任身边的社区医院水平，这主要是基于以下几个原因。一是患者存在惯性心理依赖。他们习惯性地把大医院看成看病的最佳选择场所，惯性的力量不断地强化这种观念，让患者无法轻易地选择社区卫生机构作为自己的首诊场所。二是社区卫生机构在人才、医疗设备、医疗技术、就医环境等方面远远落后于大医院，这使得社区卫生机构的医疗水平和大医院确实存在较大差距，绝大多数患者更加倾向于选择医疗水平高的医疗机构就诊。三是患者缺乏医疗常识。患者缺乏对常见病、多发病、病情稳定的慢性病、康复期的病情等相关情况的了解，不知道这些病情在社区卫生机构就可以得到很好的治疗，从而形成盲目的从众就医的现象。五推进社区首诊制度发展的建议（一）坚持政府主导，落实政府责任首先，完善分级诊疗政策体系。政府要对广西社区卫生事业的发展有一个宏观的规划，坚持群众自愿的原则，根据当地居民的健康需求并结合广西经济社会的发展推行多种形式的分级诊疗模式。通过政策引导，鼓励群众选择基层首诊，鼓励三级医院把普通患者向下转诊、逐步完善分级诊疗政策。其次，通过政策引导，明确基层医疗卫生机构和医院的医疗服务定位。引导三级医院逐步取消普通门诊，减少基层医疗卫生机构与医院在医疗服务功能上的冲突。通过建立规范便捷的转诊程序，一方面使得疑难杂症和危急重症患者能够及时地转移到医院就诊；另一方面，使得疾病稳定期、恢复期患者主动到社区医疗卫生机构就诊。逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的就医新格局。最后，突出重点，试点示范，循序推进。医疗改革是一项重大的系统工程，政府要厘清医疗改革的内在逻辑，突出社区首诊双向转诊制度在医疗资源合理配置中发挥的积极作用，在现有试点的基础上及时总结经验和教训，结合各地区的实际情况，逐步推广地方经验，把握好社区首诊双向转诊制度推广的力度和节奏，注重配套制度的完善，积极稳妥地推进制度的落实。（二）加快全科医生队伍建设基层医疗人才的不足是基层卫生服务能力不足的主要原因，而导致广西社区首诊双向转诊制度难以落实的核心原因是全科医生不足。在“守门人”工作队伍建设方面，我们可以借鉴发达国家的经验。目前，美国家庭医生已占医师总数的34%，加拿大至少50%的医生是全科医生或家庭医生，而英