项常用基础护理技术操作流程及评分标准

第一部分常用基础护理技术操作流程及评分标准铺床法（备用床）序号流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估床单位设施是否齐全，功能是否正常23用物准备=1\*GB2⑴护士：洗手，戴口罩=2\*GB2⑵用物准备：床、床垫、护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单（大单/床褥罩）、被套、枕套、床刷及一次性刷套=3\*GB2⑶环境：清洁、通风、病室无患者进餐或进行治疗2244操作（1）携用物至床旁，移开床旁桌与床旁椅（2）检查床垫或根据需要翻转床垫，清扫床垫，将床褥平铺与床垫上（3）铺底单大单法（32分）=1\*GB3①将大单横、纵中线对齐床面横、纵中线与床褥上，同时向床头，床尾一次打开,将靠近护士一侧大单向近侧下拉散开，将远离护士一侧大单向远侧散开铺大单床头：护士移至床头将大单散开平铺于床头铺近侧床头角：右手托起床头一角，左手伸过床头中线将大单折入床垫下，扶持床头角做角：右手将大单边缘提起使大单侧看呈等边三角形平铺于床面，将位于床头侧方的大单塞于床垫下，再将床面上的大单拉于床缘;同法铺近侧另一床尾角护士移至床中间处，两手下拉大单中部边缘，塞于床垫下移至床对侧，同法铺对侧大单床褥罩法（32分）将床褥罩横、纵中线对齐面横、纵中线放于床褥上，依次将床褥罩打开按对侧床头、近侧床尾、对侧床尾、近侧床尾的顺序分别将床褥罩套在床褥和床垫上铺棉被或毛毯将被套横、纵中线对齐床面横、纵中线放于大单上，向床头侧打开被套，使被套上端距床头15cm，再向床尾侧打开被套并拉平将近侧被套向近侧床缘下拉散开，将远侧被套向远侧床缘散开将被套尾部开口端的上层打开至1/3处将胎棉放于被套尾端开口出，胎棉底边与被套开口边缘齐平套被套：拉棉胎上缘中部至被套被头中部，充实远侧棉胎角于被套顶角处，展开远侧棉胎，平铺于被套内充实近侧棉胎角于被套顶角处，展开近侧棉胎，平铺于被套内护士移至床尾中间处，一手持被套下层底边中点、棉胎底边中点、被套上层底边中点于一点，一手展平一侧棉胎；两手交换，展平另一侧棉胎，拉平盖被系好被套尾端开口处系带折被筒：护士移至左侧床头，平齐远侧床缘内折远侧盖被，再平齐近侧床缘内折近侧盖被将盖被两侧平齐两侧床缘内折成被筒状，将盖被尾端塞于床垫下套枕套：将枕套套于枕芯外，并横放于床头盖被上移回床旁桌、床旁椅464224668412202224442222245处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置26洗手流动水洗手27评价遵循标准预防、节力、安全原则床铺舒适、安全、实用、耐用24【注意事项】符合铺床的实用、耐用、舒适、安全原则。4.枕头平整,充实，开口背门。2.床单中缝与床中线对齐，四角平紧，紧扎。5.注意省时、节力、病室及患者床单位环境整洁、美观。3.被头充实，盖被平整、两边内折对称。6.避免在室内同时进行治疗或进餐。二、铺床法（暂空床）【目的】供新住院患者或暂离床活动的患者使用。保持病房整洁。【用物准备】床、床垫、护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单（大单/床褥罩）、被套、枕套、床刷及一次性刷套，必要时备橡胶单/一次性垫单。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估向患者解释铺暂空床的目的了解患者是否可以暂时离床活动或外出检查223准备护士：洗手，戴口罩用物：备齐并检查用物，放置合理环境：清洁、通风、病室无患者进餐或进行治疗2244操作改备用床为暂空床将床旁椅移至床尾处，将枕头放于椅面上将备用床的盖被上段向内折1/4然后扇形三角折于床尾将枕头放回床头移回床旁椅铺暂空床操作方法同铺备用床步骤（1）～（2）护士于右侧床头，将备用床的盖被上端向内折1/4，然后扇形三角折于床尾，并使之平齐将枕套套于枕芯外，并横放于床头移回床旁桌、床旁移4422504245处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置46洗手流动水洗手27评价遵循标准预防、节力、安全原则床铺舒适、安全、实用、耐用44【指导内容】告知患者铺暂空床的目的。2.指导患者上床、下床的方法。【注意事项】同备用床。2.用物准备。3.患者上床、下床方便。三、铺床法（麻醉床）【目的】便于接收和护理麻醉手术后的患者。2.是患者安全、舒适、预防并发症。3.避免床上用物被污染，便于更换。【用物准备】床上用物：床、床垫、护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单（大单/床褥罩）、被套、枕套、床刷及一次性刷套，必要时备橡胶单、中单或一次性垫单。麻醉护理盘内备：开口器、舌钳、压舌板、口咽管、牙垫、治疗碗、镊子、氧气导管或鼻塞、吸痰导管、棉签、纱布或纸巾、治疗巾、电筒、弯盘、胶布。另备输液架、心电监护仪、血压计、听诊器、吸引器、氧气装置；护理记录单、笔等。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估了解患者的诊断、病情、手术和麻醉方式术后需要的抢救或治疗物品等443准备护士：洗手，戴口罩用物：核对、备齐、放置合理环境：清洁、通风、病室无患者进餐或进行治疗2444操作操作方法同铺备用床步骤（1）～（3)铺大单法铺橡胶单和中单于床中部或床尾部铺一橡胶单和中单，余下部分塞于床垫下于床头铺另一橡胶单和中单，余下部分塞于床垫下护士转至对侧，铺好橡胶单和中单套好被套，方法同备用床步骤护士于床尾将盖被底端系带系好，齐床尾内折整齐将背门一侧盖被塞于床垫下，对齐边缘将近门一侧盖被边缘向上反折，对齐床缘将盖被三折叠于背门一侧套好枕套，横立于床头移回床旁桌、床旁椅将麻醉护理盘防止于床旁桌上，其他物品按需要放置20422202224465处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置26洗手流动水洗手27评价遵循标准预防和节力、安全的原则床旁舒适、安全、实用、耐用44【指导内容】告知患者及家属去枕平卧的方法、时间及注意事项。【注意事项】同备用床。2.使用橡胶单或防水布时，避免直接接触患者皮肤。3.护理术后患者的用物齐全，患者能及时得到抢救和护理。四、铺床法卧床患者更换床单【目的】保持床单位清洁，使患者感觉舒适。预防压疮等并发症的发生。保持病室整洁、美观。【用物准备】护理车上备清洁大单、垫单、被套、枕套、床刷及床刷套，洗手液、污物袋、必要时备清洁衣裤及便器；用物按使用顺序放置，另备屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手，解释了解患者病情，意识，生命体征，有无肢体活动受限，心理反应及合作程度有无引流管、伤口、二便失禁等床脚刹车是否固定良好24423准备护士：取下手表，洗手，戴口罩用物：备齐并检查用物i，放置合理患者：了解操作的目的、注意事项、情绪稳定、生命体征平稳环境：整洁、安全、病室内无患者进行治疗、进餐22424更换床单携用物至床旁，核对解释关闭门窗，调节室温，必要时屏风遮挡，按需要协助患者使用便器移开床旁桌、椅，摇平床头及床尾（根据病情）打开对床护栏，松开床位盖被，协助患者翻身至对侧，背向护士，遮盖好患者。并正确指导患者配合的方法松开近侧各层床单，依次卷垫单、大单于患者身下；清扫床褥；铺清洁大单的中线与病床中线对齐，打开近护士侧大单，按铺床法铺好。大单另一半正面向内卷入患者身下；上铺清洁垫单协助患者翻身面向护士，打开近侧床护栏，并正确指导患者配合的方法护士转至对侧，松开各层床单，撤去污垫单、大单置污物袋；清扫床褥；按铺床法铺好清洁大单、垫单协助患者取舒适体位444466445换被套松开被筒，解开被尾系带，将清洁被套正面向外铺于盖被上将棉胎在污被套内竖折后拉出，按‘s’形折叠，套入清洁被套卷入污被套放污物袋中；并正确指导患者配合的方法整理盖被，折成被筒，为患者盖好，被尾向内折与床尾齐44446换枕套一手托注患者头部，一手将枕头撤出，去下枕套于污物袋中套好枕套、两脚平整，开口背门置于患者头下按需摇起床头或床尾支架2227处置移回床旁桌、椅开窗通风，调节室温观察病情，询问需要污单送洗，用物归位、垃圾分类正确处置22228洗手流动水洗手29评价遵循标准预防、节力、安全原则床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求保护患者意识强，各种引流管位置妥当患者/家属能够知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】告知患者操作的目的、方法、注意事项、配合要点；如感觉不适时及时告知护士，防止意外发生。告知患者被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及时告知护士更换。【注意事项】注意床铺平整无渣。操作过程中，各种引流管固定稳妥、保持通畅，防止意外脱管。包换患者隐私；注意保暖，避免受凉。保证患者安全，必要时使用床护栏，防止患者坠床。注意观察患者面色、呼吸、询问患者有无不适。注意检查患者皮肤受压情况。棉胎不可接触污被套外面，污单不可直接落地，以减少污染。操作过程中注意省时、节力。二、手卫生洗手【目的】清除手污垢和大部分暂住菌。【用物准备】洗手池设备、清洁剂(通常为肥皂或含杀菌成分的洗手液），擦手纸或毛巾或干手机。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估洗手设备；感应式、触碰式、脚踩式等43准备取下手表，备齐用物、环境清洁宽敞64步骤卷袖过肘打开水龙头，调节合适水流和水温，湿润双手取适量清洁剂涂于双手取适量清洁剂起沫（注意指尖、指缝、指关节）掌心对掌心揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对掌心揉搓指缝双手互握揉搓指背拇指在掌中旋转揉搓指尖在掌心中揉搓旋转揉搓手腕部按序揉搓双手；手腕及腕上10cm揉搓时间不少于15秒流动水冲洗干净关闭水龙头，擦干或烘干双手4447555555555555评价操作规范、熟练层次分明、无漏洗部位掌握洗手指征464【洗手指征】直接接触患者前后。无菌操作前后。接触清洁或者无菌物品之前。穿隔离衣前后，摘手套后。接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。处理污染品后。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、皮肤粘膜或伤口敷料后。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。【注意事项】洗手方法正确，手的每个部位度需洗到、冲净。注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。洗手后不能检出致病性微生物。严格掌握洗手指征。【相关知识】清洁：是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。消毒：是指用物理或化学的方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程度的过程。灭菌：是指用是指用物理或化学的方法清除或杀灭全部微生物的过程。手消毒【目的】清除致病性微生物，预防感染与交叉感染，避免污染无菌物品和清洁物品。【用物准备】洗手池设备、手消毒剂或消毒液、清洁干燥小毛巾或避污纸。如用刷手法另备刷手液、消毒手刷。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估操作者手部皮肤无破损；洗手设备；感应式、触碰式、脚踩式等43准备环境清洁、宽敞，物品放置合理；取下手表44步骤涂擦消毒法卷袖过肘，洗手去消毒剂依次涂擦双手（注意指尖、拇指、指缝的涂擦）手掌对手掌手背对手掌指尖对手掌两手指缝相对互擦拇指在掌中旋转揉擦涂擦时间约2分钟，每步来回3次任其自干或用小毛巾自上而下擦干浸泡消毒法双手完全侵入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法揉搓2分钟任其自干或用小毛巾自上而下擦干刷手法用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗刷洗两只手各半分钟后，流动水冲净，使污水从前臂流向指尖按以上顺序反复冲洗两次约两分钟（4）任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干机烘干5555556665555105评价操作规范、熟练层次分明掌握手消毒指征444【外科手消毒指征】进行外科手术或者其他按外科手术洗手法要求的操作之前。【注意事项】消毒前线洗手并保持手的干燥。冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。使用后的毛巾、刷子等，应当放到指定的容器中，一人一用一消毒。手部皮肤无破损。手部不佩戴戒指、手镯等饰物。面部清洁、梳头【目的】使患者面部清洁，头发整齐，感觉舒适。【用物准备】护理车上备毛巾、梳子、橡皮圈或发夹、一次性垫巾、纸袋；必要时备护肤品。脸盆内盛温水适量。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手，解释了解患者病情，意识、自理能力，心理反应及合作程度面部皮肤完整性及清洁度，头发长度、浓密程度、卫生情况及头发有无损伤，有无活动受限2443准备护士：洗手，修剪指甲用物：核对、备齐并检查用物，放置合理患者：情绪稳定，生命体征平稳，体位舒适环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜22424步骤携用物至床旁协助患者取舒适卧位清洁面部用微湿毛巾擦洗，擦洗顺序：眼周由内眦向外眦擦拭；再按3字形依次擦洗额头、脸颊鼻翼、颈部、耳后。同法擦洗对侧。最后用干毛巾按以上顺序擦干面部，注意擦净耳廓、耳后、及颈部皮肤皱褶处；按需涂润肤乳梳头垫治疗巾（坐位或半坐位于肩上，卧位于枕上），将长发从中间分为两股，护士一手紧握一股头发，一手持梳子，由发梢向发根梳理。长发或头发打结不易梳理时，可将头发绕在食指上梳理，也可用30％乙醇湿润打结处梳理用指腹按摩头皮，促进头部血液循环以患者喜好整理发型将脱落的头发置纸袋中，撤去治疗巾协助患者取舒适卧位，整理床单位24161664445指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价遵循节力、安全原则沟通流畅，注重人文关怀、患者满意患者面部清洁，头发整齐，患者感觉舒适444【指导内容】告知患者面部清洁、梳头的目的、方法、注意事项、配合要点。操作过程中，配合保护引流管或导管的方法，避免牵拉、脱出。告知患者操作过程中，如出现心慌、胸闷等不适及时告诉护士。【注意事项】密切观察病情，发现异常及时处理；及时与患者沟通，了解其感受和需求，保证安全。对躁动、意识障碍的患者使用床护栏或采取其他安全保护措施。操作过程中，注意节力、安全原则。床上洗头【目的】去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染机会。按摩头皮，促进头皮血液及头发的生长代谢。促进患者舒适，增进心身健康，建立良好的护患关系。【用物准备】护理车上备橡胶单、浴巾、毛巾、别针、眼罩或纱布、棉球、洗发液、碗盘、梳子、纸袋、护肤霜。另备洗头车（洗头盆）、水壶（内盛43～45℃热水）、污水桶、电吹风、面盆。必要时备清洁上衣。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手，解释，取得配合了解患者病情，意识、自理能力及合作程度面部皮肤完整性及，头发长度、清洁度、头皮有无损伤，清洁习惯等（如有头虱须灭虱后再洗头）4443准备护士：修剪指甲，洗手用物：核对、备齐并检查用物，放置合理患者：了解洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适，按需给予便器环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者。24444操作携用物至床旁,核对摇平床头，移开床旁桌、椅协助患者取仰卧位，上半身斜向床边，铺橡胶单和浴巾于枕上，松开衣领向内反折，将毛巾围于颈部用别针固定移枕于肩下患者头枕于洗头器的凹槽处，水槽出口处接污水桶患者屈膝膝下科垫软枕用棉球塞好两耳，嘱患者闭眼，眼罩或纱布盖双眼测试水温，洗头，松开头发，一手贴患者额头，倒少量水顺手流向患者头发，询问患者感受，充分湿润头发。倒洗发液于手掌均匀涂抹头发上，反复揉搓，并用指腹由发迹向头后部轻轻按摩头皮，边揉搓边冲洗，梳去脱落头发缠绕成团置于纸袋中，温水反复冲洗头发洗发毕，取下颈部毛巾包住头发，撤去洗头器除去耳内棉球和眼罩，用毛巾擦干患者脸部，酌情使用护肤霜用毛巾揉搓头发，擦干或电吹风吹干，梳理成患者洗好发型撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位4264441244645指导正确指导患者46处置开窗通风，调节室温用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置227洗手流动水洗手28记录记录执行时间、护理效果、患者的反应29评价遵循节力、安全原则与患者家属沟通及时，体现人文关怀、患者对服务满意患者头发清洁，感觉舒适，个人形象良好222【指导内容】告知患者及家属床上洗头的目的、方法、注意事项、配合要点。告知患者洗头过程中如有心慌、气短、恶心、呼吸困难等不适，及时告诉护士。【注意事项】操作过程注意勿使水进入眼睛及耳朵。用指腹部揉搓头皮，避免抓伤头皮。清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受惊。注意观察患者病情变化，如有异常，应停止操作，给予适当处理。五、床上擦浴【目的】去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者皮肤生理和心理上的舒适，增进健康。促进皮肤血液循环，增进皮肤排泄功能，预防感染和压疮等并发症。促进患者身体放松，增加患者活动的机会。观察患者一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。观察患者与其建立良好关系的机会。【用物准备】护士车上备浴巾2条、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50％乙醇、护肤用品、浴毯、水温计。另备脸盆2个、水桶2个、（一桶盛50～52℃热水、另一桶接盛污水用）、清洁衣裤和被服、便器、屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手，解释了解患者病情，意识、自理能力，合作程度患者皮肤清洁度、清洁习惯、皮肤有无异常2443准备（1）护士：洗手，修剪指甲（2）用物：、备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点。按需给予便器（4）环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者22424步骤携用物至床旁，核对，询问患者有无特殊的用物需求根据病情取舒适体位，松开床尾盖被，将脸盆、浴皂放于床旁桌上，倒入热水至2/3满擦浴方法将打湿的毛巾叠成手套包于护士手上，涂浴皂液擦洗，再用浸水毛巾反复彻底擦净浴皂液最后用浴巾擦干。擦洗顺序擦洗脸部及颈部将一条浴巾铺于患者枕上，另一条盖于胸部。询问患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由内眦擦至外眦，然后按3字形依次擦洗前额、脸颊、鼻部、颈部、耳部擦洗上肢按更衣原则协助患者脱去上衣，盖好浴毯，在擦洗部位下铺浴巾，用涂皂液的毛巾由远心端到近心端擦洗上肢至腋窝，再用清水擦净擦干。然后将浴盆置于床边，协助患者泡手洗净擦干。同法擦洗对侧上肢。擦洗胸、腹部根据需要换水，检查水温。将浴巾纵向盖于患者胸、腹部，护士一手掀起浴巾一边，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一侧。彻底擦干胸腹部皮肤。注意女性患者乳房下的皮肤褶皱处，擦洗过称中注意保暖擦洗背部协助患者侧卧位，背向护士，将浴巾纵向铺于患者身下，见浴毯盖于患者肩部和腿部，从后颈至臀部擦洗，洗净后擦干。进行背部按摩，协助患者更换清洁上衣擦洗下肢、足部和会阴部协助患者平卧、脱裤，在擦洗部位下铺浴巾，擦洗近侧下肢，从踝部洗至膝关节处，在洗至大腿部，洗净后彻底擦干。托起患者小腿部，将足部放于盆内，浸泡擦洗足部，洗净后彻底擦干。同法擦洗对侧腿部和足部。擦洗后用浴毯盖好患者。换水。协助患者仰卧位，暴露会阴部，清洁会阴部并擦干（见会议护理），更换清洁裤根据需要涂擦润肤剂，梳理头发，按需修剪指（趾）甲撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位445588810445指导正确指导患者46处置（1）开窗通风，调节室温（2）用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置227洗手流动水洗手28记录纪录执行时间，患者的反应29评价（1）遵循节力、安全原则（2）患者皮肤清洁，感觉舒适（3）患者/家属知晓注意事项，对服务满意222【指导内容】告知患者清洁皮肤的目的，方法及注意事项、配合要点。操作过程中出现不适时应及时告诉护士。教育患者经常观察皮肤，预防感染和压疮等并发症发生。【注意事项】操作过程中注意与患者沟通，随时观察病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速、呼吸急促等症状应立即停止擦浴，并给与适当处理。保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。操作过程中注意保护伤口和各种管路，避免伤口受压，管路打折弯曲。【相关知识】擦浴时水温50～52℃或按患者习惯准备。六、协助患者更衣【目的】使患者清洁舒适，满足其身心需要。【用物准备】护理车上备大小合适的清洁衣裤一套。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识、肌力、自理能力，合作程度(3)患者有无肢体瘫痪、活动受限、伤口、引流管、牵引等（4）患者体型，卧位24423准备（1）护士：洗手（2）用物：、备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者24424操作斜用物至床旁妥善安置各种管道根据病情选择合适的体位协助患者更衣脱衣：先脱近侧，后脱对侧；如肢体有伤口或活动障碍时，先脱健侧，后脱患侧穿衣：先穿对侧，后穿近侧；如肢体有伤口或活动障碍时，先脱患侧，后穿健侧妥善固定各种管道撤去用物，协助患者取舒适体位，整理床单位2661515645指导正确指导患者46处置开窗通风，调节室温用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价遵循节力、安全的原则与患者及家属沟通时，体现人文关怀。患者对服务满意患者衣着整洁、卧位舒适、符合病情要求224【指导内容】告知患者更衣的目的、方法、注意事项、配合要点。【注意事项】注意保暖、避免受凉。注意保护伤口避免受压，各种管路保持通畅避免扭曲。观察皮肤及患侧肢体情况，发现异常及时处理。七、口腔护理【目的】保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症。预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。贯彻口腔内的变化，提供病情变化的信息。【用物准备】治疗盘内备：治疗碗2个（一碗盛漱口液、一碗盛浸湿的无菌棉球）、镊子、弯血管钳、弯盘、压舌板、小毛巾或纱布、吸水管、棉签、液体石蜡、手电筒、治疗巾、必要时备开口器。另备常用漱口液、口腔外用药（或遵医嘱）。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，查对患者(2)了解患者病情，意识状态及配合程度(3)观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味，牙齿有无松动，有无活动性义齿2244准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对、备齐并检查用物、清点棉球数量，放置合理（3）患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：整洁安静、安全、光线充足23325操作斜用物至床旁，查对，向患者解释，取得合作协助患者侧卧或平卧头偏向护士一侧治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁润湿口唇，指导协助清醒患者漱口（有活动性义齿的用纱布裹取下，冷水刷洗干净，浸泡）每次夹取一个棉球、湿度适宜，使棉球包裹弯血管钳尖端嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，由内向门齿擦洗牙齿外侧面；同法擦洗另一侧牙齿外侧面嘱患者张口，依次擦洗一侧上内侧面→上咬合面→下内侧面→下咬合面→弧形擦洗颊部；同法擦洗另一侧擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底夹取棉球时段嘱患者闭口稍事休息擦洗完毕，检查口腔护理效果清点棉球数目前后相符协助清醒患者漱口（戴活动性义齿),擦净口唇及口周围，撤去弯盘口唇涂石蜡油或唇膏，必要时口腔用药；撤治疗巾核对，协助患者取舒适卧位，整理床铺42444101064244426指导正确指导患者/家属27处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置28洗手流动水洗手29记录记录口腔护理效果及患者的反应210评价遵循标准预防、消毒隔离安全原则操作规范熟练、黏膜、牙齿无损伤、口腔清洁无异味沟通流畅，注重人文关怀、患者满意222【指导内容】告知患者口腔护理的目的、方法、注意事项、配合要点。指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。指导患者观察口腔黏膜变化；化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。【注意事项】操作动作应当轻柔，避免金属钳端损伤黏膜及牙龈，对凝血功能差的患者应特别注意。对昏迷患者应注意棉球干湿度，禁止漱口。使用开口器时，应先用压舌板伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再讲开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板伸入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。擦洗时棉球不能过湿，防止因水分过多造成误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。【相关知识】常用的口腔护理溶液及作用。溶液名称浓度作用生理盐水0.9％清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液1～3％防腐、防臭碳酸氢钠溶液1～4％用于真菌感染洗必泰溶液0.02％广谱抗菌呋喃西林溶液0.02％广谱抗菌醋酸溶液0.1％用于绿脓杆菌感染硼酸溶液2～3％抑制细菌作用甲硝唑0.08％厌氧菌感染会阴部护理【目的】保持会阴部清洁，去除会阴部异味，使患者舒适，预防或减少感染。【用物准备】护理车上备消毒大棉球包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性垫巾、一次性手套、水壶内盛温开水（温度50～52℃）、便盆、屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，查对患者(2)了解患者病情，意识、配合程度、有无失禁和留置导尿管(3)患者会阴部清洁程度、皮肤黏膜情况；有无伤口、阴道流血、流液情况2443准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：核对、备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡23324操作携用物至床旁，核对协助患者脱裤至膝，取仰卧位、屈膝，两腿略外展,注意保暖（将浴巾或盖被折成扇形盖在患者腹部及腿部）暴露会阴部，臀部垫一次性垫巾，置便器于臀下戴一次性手套，将擦洗液倒入大量杯中擦洗会阴部女性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧→阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口→阴道口→肛门；擦洗一个部位更换大棉球一个男性会阴护理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，顺序为大腿内侧→阴阜→阴茎头部（轻轻提起阴茎，由尿道口向外环形擦洗）→阴茎体部（沿阴茎体由上向下擦洗）→阴囊部（小心托起阴囊，擦洗阴囊下面的皮肤褶皱处）→肛门；一个部位更换大棉球一个会阴冲洗一手持装有温水的大量杯，另一手持消毒大棉球，边冲洗边擦洗，从会阴部冲洗至肛门部；冲洗后，将会阴部擦干撤去便器和一次性垫巾，协助患者取舒适体位大小便失禁患者，可在肛周和会阴部涂皮肤保护膜，也可涂凡士林或氧化锌软膏脱去手套，协助患者穿衣裤，整理用物4444202064445指导正确指导患者46处置（1）开窗通风（2）用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28记录记录执行时间29评价遵循标准预防、消毒隔离、安全原则与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意患者会阴部清洁，感觉舒适244【指导内容】1.告知患者会阴护理的目的、方法、注意事项及配合要点。2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。【注意事项】1.水温适宜，操作过程中动作轻柔，防止损伤会阴部皮肤黏膜。2.为患者保暖、保护隐私。3.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。4.避免牵拉引流管、尿管。九、留置尿管护理【目的】预防泌尿系统逆行感染，促进膀胱功能恢复。【用物准备】护理车上备无菌换药碗1包（盛浸有粘膜消毒剂的棉球适量）、清洁手套、弯盘。一次性垫单、便器。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识、自理能力、合作程度(3)尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，有无尿频、尿急、尿痛等2343准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解擦浴的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：关闭门窗，调节室温，屏风遮挡43424操作携用物至床旁（2）协助患者仰卧位，脱裤至膝，两腿屈曲略伸展，暴露会阴部，注意保暖（3）臀下垫一次性垫单 （4）用镊子吃粘膜消毒剂棉球消毒尿道口及周围皮肤（方法同男女导尿法中二次消毒方法），每天1到2次（5）排空集尿袋（6）夹闭导尿管，每3～4小时开放一次（7）妥善固定尿管及尿袋（8）协助患者取舒适体位，整理床单位21022044445指导正确指导患者46处置（1）撤去遮挡，开窗通风，调节室温（2）用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28记录记录尿液的量、性质、颜色及患者的反应49评价遵循标准预防、消毒隔离。安全原则与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意患者皮肤及床单位清洁442【指导内容】1.告知患者及家属留置尿管期间应采用间歇式夹闭尿管方式，每3～4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空。2.告知患者多饮水（2500ml～3000ml∕天），达到自然冲洗尿道的作用以预防尿路感染。3.告知患者尿袋的高度不能高于出骨联合水平，防止逆行感染。【注意事项】1.保持尿路通畅，及时排空集尿袋并定期更换。2.观察尿液的颜色、量、性状。发现异常应及时处理。十、足部清洁【目的】保持足部清洁，增加患者舒适。【用物准备】护理车上备大毛巾、一次性垫单、浴皂（必要时）、足盆（内盛50～52℃温水1/2满）、润肤乳；必要时备清洁手套（足部有传染性皮肤病）。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手(2)向患者做解释，以取得配合（3）评估患者病情，足部皮肤有无异常2443准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：整洁安静、安全、温湿度适宜22424操作携用物至床旁，解释协助患者去舒适体位卷起裤脚至膝部，屈膝脚下置一次性垫单、大毛巾、足盆。据具体情况戴手套将双脚浸于足盆，清洗揉搓双脚，酌情使用浴皂洗毕，撤去足盆双脚用大毛巾擦干，按需涂润肤乳，拖手套（根据需要修剪指甲）将患者裤脚放下，取舒适体位，整理用物4888124865指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价遵循节力、安全原则与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意患者足部清洁，感觉舒适424【指导内容】告知患者足部清洁的目的、方法、注意事项、配合要点及足部相关疾病知识。【注意事项】水温适宜。2.为患者保暖、保护隐私。十一、指/趾甲护理【目的】保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。【用物准备】护理车上备指甲剪、小锉刀、弯盘、一次性治疗巾或垫巾、润肤霜。必要时备清洁手套。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识、自理能力、合作程度(3)指/趾甲的长度、清洁程度、个人习惯，有无甲床病变2443准备（1）护士：洗手（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解指/趾甲的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作（4）环境：整洁安静、安全、光线充足、温湿度适宜24444操作携用物至床旁协助患者取舒适体位彻底清洗甲缘、甲缝污垢，擦干铺治疗巾或垫巾于患者手或足下选择合适的指甲刀修剪甲缘，注意不可过短用锉刀锉平指/趾甲缘将指甲碎屑置于弯盘中涂润肤霜26846108445指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28评价遵循标准预防、节力、安全的原则与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意患者指/趾甲清洁。长短适宜444【指导内容】知患者及家属修剪指/趾甲的目的、方法、注意事项、配合要点。【注意事项】1.修剪过程中，及时与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤。对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）应特别小心。2.对于指/趾甲过硬者，可先在温水中浸泡10～15分钟，软化后再修剪。3.勿用尖锐器具掏甲缝，以免引起损伤感染。十二、失禁护理【目的】保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。【用物准备】护理车上备面盆、温水、毛巾、尿垫、浴巾、手套、便盆，必要时备一次性尿裤、皮肤保护膜。另备干净衣裤、床单、被套。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识、自理能力、合作程度、治疗及用药情况(3)患者失禁情况、会阴部皮肤情况，有无尿管。尿路造口等（4）患者排便习惯24423准备（1）护士：洗手，戴口罩、手套、护袖（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解失禁护理的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者42324操作携用物至床旁协助患者脱对侧裤腿，盖近侧腿上，对侧腿和上身用被遮盖患者双下肢屈曲外展、臀下置便盆温水清洗会阴部皮肤，擦干，涂皮肤保护膜根据患者情况采取措施使用尿垫或一次性尿裤尿失禁患者应用接尿装置引流尿液按摩受压部位皮肤，必要时涂软膏保护根据情况更换衣裤、床单、被套协助患者取舒适体位，整理床单位4966886445指导正确指导患者46处置（1）开窗通风，调节室温（2）用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价遵循标准预防、消毒隔离、安全原则与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意患者皮肤清洁，感觉舒适242【指导内容】指导患者养成规律排尿排便习惯。进行膀胱功能及盆底肌肉收缩功能训练的方法。告知患者保持会阴部皮肤清洁的方法和注意事项。【注意事项】留置尿管期间注意尿道口清洁。排便使劲的患者注意局部皮肤护理。注意观察患者有无脱水、电解质紊乱的表现。床上使用便器【目的】为卧床患者提供便器，满足基本生理需求。【用物准备】护理车上备便盆、便巾、手纸、一次性垫单。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，解释(2)患者病情，意识、自理能力、合作程度(3)患者会阴部皮肤情况（4）便器表面有无破损、裂痕等24423准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）环境：调节室温，遮挡患者2444操作携用物至床旁协助患者脱裤、屈膝，将一次性垫单置于臀下置便盆，注意保暖能自主抬高臀部者一手托起患者腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手将便盆置于臀下，使便盆阔边朝向患者。不能自主抬高臀部者先使患者侧卧，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手帮助患者恢复平卧位，或两人协力抬起患者臀部放置便盆尊重患者意愿，可守候在病床边，也可把手纸和呼叫器放于患者手边，暂离病室等候呼唤排便完毕，协助擦净肛门，盖上便巾，撤去便盆及一次性垫巾协助患者穿衣裤，舒适位休息41010108665指导正确指导患者46处置（1）撤去遮挡物，开窗通风，调节室温（2）用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、安全原则（2）患者/家属知晓注意事项（3）患者皮肤及床单位清洁，无皮肤擦伤424【指导内容】告知患者及家属便盆使用方法及注意事项。【注意事项】避免拖、拉便盆，以免损伤患者骶骨尾部皮肤。如使用金属便盆，使用前可倒入少量热水加温，增加患者舒适感。患者不习惯卧位排便时，视病情可抬高床头。观察排泄物的性状、量及骶尾部的皮肤，如有异常及时处理。协助患者翻身【目的】协助不能自行移动的患者更换卧位，使患者感觉舒适。满足治疗与护理需要。减轻局部组织的压力，预防并发症。【用物准备】护理车上备枕头3个，另备翻身单。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识状态、自理能力、合作程度，卧位习惯(3)了解诊断、治疗和护理要求，选择体位2443准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解翻身的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：整洁安静、安全、温湿度适宜24424操作携用物至床旁，核对，固定床脚刹车协助患者仰卧、两手交叉置于腹部固定安置各种导管，松开床尾盖被协助患者翻身一人协助法（30分）依次将患者肩、臀、双下肢移近护士侧床沿，嘱患者屈膝护士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，轻推患者转向对侧，使其背向护士侧卧二人协助法（30分）两名护士站立于床的同侧，一人拖住患者的颈间部和腰部，另一人拖住患者的臀部和腘窝，两人同时将患者抬起移向近侧床沿分别扶患者的肩腰臀膝部，将患者推向对侧，使其背向护士侧卧在患者背部、胸前及两膝间放置软枕妥善固定各种导管，整理床单位44615151515445指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录记录翻身时间、体位及皮肤受压情况49评价遵循节力、安全的原则与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意卧位正确，管道通畅，无皮肤擦伤等其他并发症244【指导内容】告知患者及家属定时变换体位的目的、方法和注意事项。告知患者及家属变换体位时保护各管路的方法。如局部感觉不适时，应及时告知医护人员。【注意事项】翻身过程中保护管路，注意安全、节力原则。操作过程中避免拖、拉、推等，以免擦伤皮肤；两人协作时注意动作要协调、轻稳。注意观察病情变化与受压部位皮肤情况，做好预防压疮护理。被动体位患者翻身后，确保肢体和关节处于功能位。颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可轻松牵引。石膏固定或伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。轴线翻身【目的】协助颅骨牵引。脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。预防脊椎再损伤及关节脱位。预防压疮，增加患者舒适感。【用物准备】护理车上备软枕2个、床刷、笔、表，必要时备大单、中单、50％乙醇、滑石粉。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对，解释(2)患者病情，意识状况及营养状况(3)患者损伤部位、伤口及管路情况患者皮肤受压情况心里状况及合作程度322223准备（1）护士：洗手（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）环境：整洁、安全22224操作携用物至床旁核对移开床旁桌、椅，放下床护栏松开被尾、移去枕头三位操作者站于患者同侧，将患者双手交叉放于胸前，平移患者至操作者同侧床面第一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引；第二操作者将双手分别置于肩、腰部；第三操作者将双手分别置于腰、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，三人同时用力，翻身至侧卧位将枕头放回患者头下，一软枕置于患者背部支持身体，另一软枕置于患者两膝之间，使双膝自然弯曲核对协助患者取舒适卧位，整理床单位，拉起床护栏2234121810245指导正确指导患者/家属46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录观察患者病情及皮肤受压状况并记录49评价操作规范、熟练、节力患者卧位正确、舒适体现人文关怀患者/家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】告知患者翻身的目的的方法、配合要点、注意事项。【注意事项】翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正常生理弯曲，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折。脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。患者有颈椎损失时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。翻身时注意为患者保暖并防止坠床。准确记录翻身时间。【相关知识】特殊情况的患者更换卧位时的注意事项：对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当后仔细检查，保持导管通畅。颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，应使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动。翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。颅脑手术者头部不可剧烈翻动，应取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者死亡。如有石膏固定者，为防止受压，翻身后应注意患处位置及局部肢体的血运情况。手术患者翻身时，应先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再翻身，翻身后注意伤口不可受压。患者搬运协助患者有床上移至平车【目的】运送不能下床的患者。【用物准备】平车（各部件性能良好，车上有用床单和橡胶单包好的垫子和枕头）、带套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬运骨折患者，应有木板垫于平车上；如搬运颈椎、腰椎骨折或病情较重的患者，应备有帆布中单或布中单。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对，解释(2)患者病情，意识状况及躯体活动能力(3)患者体重，有无约束及各种引流管（4）心理状况及配合程度32223准备（1）护士：洗手（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）环境：整洁、安全22224操作携用物至患者床前，核对移开床旁桌椅平车推至床尾与床呈钝角，平车头靠近床尾，固定平车松开盖被，协助穿衣，安置好引流管盖被对折铺于平车上，上层折叠于平车远侧边移向平车法一人法（20分）：患者移至床边，屈膝护士一臂自腋下伸至对侧肩部外侧，一臂伸入大腿下患者双手交叉于搬运者颈后托起患者移步转身，轻放于平车上二人法（20分）：二人站在患者同侧床边，将患者移至床边一人一手托住患者头、颈、肩部，另一手托住腰部；另一人一手托住患者臀部，另一手托住腘窝，两人同时用力抬起患者，移步转向平车，轻放于平车中央三人法（20分）：三人站在患者同侧床边，将患者移至床边一人托住患者头、肩胛部；另一人托住患者背臀部；第三人托住腘窝、小腿部。三人同时抬起，移步转向平车，轻放于平车中央四人法（20分）：推平车与床平行并紧靠床边在患者腰。臀下铺中单一人站于床头，托住患者头、颈肩部；第二人站于床尾，托住双腿；第三人和第四人分别站在床与平车两侧，紧握中单四角，四人合力抬起患者，轻放于平车妥善安置各种管路将枕头置于患者头下，协助患者躺卧舒适，盖好盖被核对42696555551551555104625指导正确指导患者/家属46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录观察患者病情变化并记录49评价（1）操作规范、熟练、节力（2）患者卧位舒适，管道安放正确（3）体现人文关怀（4）患者/家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】告知患者操作的目的、方法、配合要点。告知患者配合移动时的注意事项。【注意事项】搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适。尽量使患者靠近搬运者，已达到节力。将患者头部置于平车的大轮端，以减轻颠簸与不适。推车时车速适宜，护士站于患者头侧，以便观察病情，下坡时应使患者头部处于高处一端。对骨折患者，应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。在搬运患者过程中保证输液和各种导管引流的通畅。【相关知识】一人搬运法：适用于上肢活动自如、体重较轻的患者。二人搬运法：适用于不能活动、体重较重的患者。三人搬运法：适用于不能活动、体重超重的患者。四人搬运法：适用于颈椎。腰椎骨折和病情较重的患者。（二）、协助患者移向床头【目的】帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对，解释(2)患者病情，意识状况、躯体肌力及活动能力(3)患者体重，有无约束及各种引流管4443准备（1）护士：洗手（2）患者：理解并配合操作（3）环境：整洁、安全2224操作（1）解释（2）将各种管道安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧（3）放平床头，枕头横立于床头（4）移向平车法一人法（24分）：患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，双脚蹬床面护士一手拖住患者肩部，另一手在臀部，嘱患者双臂用力，脚蹬床面，借力挺身上移二人法（24分）：患者仰卧屈膝，两人分别站于床的两侧一人托住患者肩及腰部，另一人托住患者臀部及腘窝部，或两位护士交叉托住患者颈肩部和臀部同时用力移向床头（5）妥善安置各种管路，保持通畅。（6）将枕头置于患者头下，抬高床头（7）协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位466101410146685指导正确指导患者/家属46洗手流动水洗手27记录观察患者病情变化并记录48评价（1）操作规范、熟练、节力（2）患者卧位舒适，管道安放正确（3）体现人文关怀（4）患者/家属知晓告知事项，对服务满意2422【指导内容】告知患者操作目的、方法、注意事项。指导患者与护士同时用力。【注意事项】注意遵循节力原则。护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位。（三）协助患者由床上移至轮椅【目的】运送不能行走但能坐起的患者入院、出院、检查、治疗或室外活动。【用物准备】轮椅、毛毯（根据季节酌情准备），别针，软枕（根据患者需要）。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对，解释(2)患者病情，意识状况、损伤部位及躯体活动能力(3)患者体重，有无约束及各种引流管（4）心理状况及配合程度22223准备护士：洗手用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）环境：整洁、安全22224操作将轮椅推至患者床旁核对、解释移开床旁椅轮椅推至床尾，椅面朝向床头，固定制动闸，翻起脚踏板必要时将毛毯平铺在轮椅上，毛毯上端高过患者颈部15cm左右松开盖被，协助穿衣，妥善安置引流管协助患者坐起，两脚垂床缘，穿好鞋协助患者上轮椅嘱患者双手置于护士肩上，护士双手环保患者腰部，协助患者下床协助患者转身，嘱患者用手扶住轮椅把手，坐入轮椅中，妥善安置各种管路，翻下脚踏板，协助患者将脚置于脚踏板上必要时将毛毯上端围在患者颈部，用别针固定；将毛毯两侧围裹患者双臂，用别针固定；再用毛毯余下部分围裹患者上身、下肢和双脚整理床单位，铺暂空床观察患者，确定无不适后，放松制动闸，推患者至目的地2426666688465指导正确指导患者/家属46洗手流动水洗手27记录观察患者病情变化并记录48评价（1）操作规范、熟练、节力（2）患者卧位舒适，管道安放正确（3）体现人文关怀（4）患者/家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】告知患者操作目的、配合方法、注意事项。告知患者在搬运过程中如有不适立即告知护理人员，防止意外发生。【注意事项】搬运患者时动作轻稳，确保患者安全、舒适。轮椅应放在患者健侧床尾处。推行中注意观察患者病情变化。过门槛时，翘起前轮，缓冲震动。患者坐不稳或轮椅下斜坡时，应用束腰带保护患者。下坡时，嘱患者抓紧扶手，保证患者安全。必要时倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，嘱患者头及背部向后靠。运送患者过程中保证输液和引流的通畅。【相关知识】从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，固定制动闸。翻起脚踏板。护士协助患者站起、转身、坐于床缘，选择正确卧位。从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，患者健侧靠近座便器，固定。协助患者足部离开脚踏板，健侧手按到轮椅扶手，护士协助其站立、转身，坐到座便器上。从座便器向轮椅移动时，按从轮椅向座便器移动的程序反方向进行.十七、患者约束法（一）全身约束【目的】对自伤、可能伤及他人以及需要限制器身体或肢体活动的患儿，确保患儿安全，保证治疗、护理顺利进行。防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。【用物准备】护理车上备大单一条、棉垫、绷带。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释（2）患者病情，意识状况、肢体活动度（3）约束部位皮肤色泽、温度及完整性（4）心理状况及配合程度33324准备（1）护士：洗手、戴口罩（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）环境：整洁、安全22225操作携用物至患儿床前核对，解释将大单折成患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于大单中间用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧手足至对侧，自腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体，紧掖于靠护士一侧身下如患儿过分活动，可用绷带系好协助患儿躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位核对248208926指导正确指导患儿/家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察患儿病情、约束部位皮肤情况并记录410评价（1）操作规范、熟练、节力（2）患者卧位舒适，安全（3）约束带松紧适宜，无血液循环不良，无皮肤破损、骨折等意外发生（4）体现人文关怀（5）患者/家属知晓告知事项，接受约束措施，对服务满意22222【指导内容】告知患儿及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患儿和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。告知患儿和家属实施约束中，随时观察约束局部皮肤有无损伤。皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。【注意事项】实施约束时，将患儿肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为宜。严格掌握约束用具的使用适应症，密切观察约束部位皮肤状况。保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体，协助患儿翻身。准确评估约束带的使用情况并记录，严格交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。肢体约束【目的】用于保护躁动患者，对自伤。可能伤及他人以及需要限制其身体或肢体活动的患者，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。防止患者过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。【用物准备】四肢约束带、棉垫、绷带。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释(2)患者病情，意识状况、肢体活动度(3)约束部位皮肤色泽、温度及完整性（4）心里状况及配合程度33324准备（1）护士：洗手、戴口罩（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）环境：整洁、安全22225操作（1）携用物至患者床前（2）核对，解释（3）暴露腕部或者踝部，用棉垫包裹腕部或者踝部（4）将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱（5)将保护带系于两侧床缘（6）协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位（7）核对248168926指导正确指导患儿/家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察患者病情、约束部位皮肤情况并记录410评价（1）操作规范、熟练、节力（2）患者卧位舒适，安全（3）约束带松紧适宜，无血液循环不良，无皮肤破损、骨折等意外发生（4）体现人文关怀（5）患者/家属知晓告知事项，接受约束措施，对服务满意23323【指导内容】1.告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。2.告知患者和家属实施约束中，随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。【注意事项】1.施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。2.严格掌握约束用具的使用适应症，密切观察约束部位皮肤状况。3.保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时接触约束。需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体，并协助患者翻身。4.准确评价约束带的使用情况并记录，严格交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤情况，解除约束时间等。（三）肩部约束【目的】对自伤、可能伤及他人以及需要限制其身体或肢体活动的患者，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。防止患者过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。固定肩部，限制患者坐起。【用物准备】护理车上备肩部约束带、棉垫、绷带【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，核对，解释(2)患者病情，意识状况、肢体活动度(3)约束部位皮肤色泽、温度及完整性（4）心理状况及配合程度33334准备（1）护士：洗手、戴口罩（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）环境：整洁、安全22225操作（1）携用物至患者床前（2）核对，解释（3）暴露双肩，将双侧腋下垫棉垫（4）将保护带从胸部两头置于双肩下（5)双侧分别穿过腋下（6）在背部交叉后分别固定于床头（7）协助患者躺卧舒适，盖好盖被，整理床单位（8）核对2488881026指导正确指导患儿/家属47处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察患者病情、约束部位皮肤情况并记录410评价（1）操作规范、熟练、节力（2）患者卧位舒适，安全（3）约束带松紧适宜，无血液循环不良，无皮肤破损、骨折等意外发生（4）体现人文关怀（5）患者/家属知晓告知事项，接受约束措施，对服务满意23322【指导内容】同全身约束。【注意事项】同全身约束。【相关知识】1.约束带：用于保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床。2.约束带种类：宽绷带、肩部约束带、膝部约束带、尼龙搭扣约束带及全身约束衣等。3.约束带用法：宽绷带常用于固定手腕及踝部。肩部约束带常用于固定肩部，限制坐起。膝部约束带常用于固定膝部，限制下肢活动。④尼龙搭扣约束带常用于固定手腕、上臂、踝部、膝部。⑤全身约束衣常用于患儿。4.保护用具使用的评价依据：能满足使用患者的身体基本需要，患者安全、舒适、无血液循环障碍；患者及家属了解保护器具使用的目的；各项检查、治疗目的和护理措施能够顺利进行。十八、压疮的预防及护理【目的】促进皮肤的血液循环，预防压疮的发生。观察患者皮肤情况，及时消除压疮诱发因素。【用物准备】护理车上备50％酒精、滑石粉、大毛巾2块、毛巾、纱布、弯盘、床刷及套，屏风、脸盆（内盛温水）。必要时备半透膜敷料、水胶体敷料。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对，解释（2）患者病情，意识、营养状况、肢体活动及自理能力、合作程度（3）约束部位皮肤弹性、颜色、温度、感觉及完整性患者发生压疮的危险因素：如长期卧床、消瘦或肥胖、水肿、强迫体位、昏迷或躁动、瘫痪、高热及大小便失禁等辨别压疮分期、部位、大小、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等244323准备（1）护士：洗手、戴口罩（2）用物：检查备齐用物，放置合理（3）患者：了解此项护理的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：整洁、安全、空气清新、温湿度适宜、屏风遮挡22224压疮的预防与护理（1）携用物至患者床旁，核对（2）减少患者局部受压活动能力受限的患者，定时变换体位，一般每2小时一次，必要时可增加翻身次数，建立翻身记录卡长期卧床患者，可使用气垫床或采用局部减压措施骨突处皮肤可使用半透膜敷料后水胶体敷料保护躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护皮肤保护温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗渍大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤加强营养，根据病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐压疮护理（12分）淤血红润期（Ⅰ期）：防止局部继续受压；增加翻身次数；避免摩擦、潮湿，排泄物刺激，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护炎症浸润期（Ⅱ期）：加强上述措施，如出现小水泡时，应防止破裂、感染，使其自行吸收；大水泡时在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，局部消毒后用无菌敷料包扎；根据情况还可选择紫外线或红外线治疗浅度溃疡期（Ⅲ期）：采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，加强营养，可使用水胶体敷料促进创面愈合坏死溃疡期（Ⅳ期）：清除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长，选择合适的敷料；根据局部和全身情况，采用综合治疗；必要时配合医生行植皮修补术整理床单位，保持床铺平整无渣屑协助患者取舒适卧位核对233334444121212125425指导正确指导患者和家属46处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录患者病情及皮肤受压情况49评价（1）操作规范、熟练、节力（2）与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意44【指导内容】告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。【注意事项】压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2．病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。【相关知识】压疮产生的原因：局部长期受压。皮肤受潮湿或排泄物的刺激。全身营养不良或水肿。④石膏绷带及夹板使用不当。压疮易发的部位：仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部；侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处；俯卧位时好发于面颊、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾；④坐卧位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等。预防压疮要做到六勤：即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。项目\分值1234活动：身体活动程度卧床不起局限于床上偶尔行走经常行走活动能力：改变和控制体位能力完全不能严重限制轻度受限不受限摩擦力和剪切力有有潜在危险无明显问题无感觉：对压力相关的不适感能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少发生营养：通常摄取状况恶劣不足适当良好Braden压疮危险因素评分法：是目前国内外用来预测压疮发生的最常用的方法之一，量表中各项得分均为1分～4分。分值越低发生压疮的危险性越高。评分≦12分属于高危患者，应积极采取相应的护理措施，实施重点预防。十九、热疗法（一）湿热敷【目的】消炎、消肿、镇痛、收敛。【用物准备】治疗盘、湿敷垫、治疗碗、镊子、医用垫单、水温计、药液（温度50～60℃；常用药物：低浓度弱酸性，收敛性或杀菌性溶液，如0.1％依沙吖啶，中药，生理盐水等）、必要时备热水袋。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22核对查对医嘱23评估（1）护士洗手，解释(2)了解患者病情、意识、认知程度、配合程度及心理反应(3)皮肤感觉有无异常、创面的位置、性质等4344准备（1）护士：洗手、戴口罩（2）用物：备齐并检查用物（3）患者：了解湿热敷的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：温湿度适宜，光线充足，关闭门窗2425操作核对，解释取合适体位患部下铺医用垫单，暴露患处皮肤测量药液温度在50～60℃，将湿敷垫浸入药液中，双手持镊子将湿敷垫拧至不滴水，打开湿敷垫敷在患处每3～5分钟更换1次湿敷垫，也可用红外线灯照射，延长更换热敷时间，每次热敷时间为15～20分钟结束后，擦干热敷部位，撤去用物取舒适位，整理床单位4410246346指导正确指导患者67处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置48洗手流动水洗手29记录观察用药后反应并记录410评价（1）遵循节力、安全的原则（2）患者/家属知晓告知事项，接受约束措施，对服务满意（3）患者正确配合操作222【指导内容】告知患者体位变化时应注意勿使湿敷垫离开患处，以免影响疗效。告知患者湿热敷过程中如有不适，立即告知医护人员并及时处理。面部湿热敷者，告知患者敷后15分钟方可外出，以防感冒。【注意事项】温度不宜过高，以免烫伤。湿热敷过程中随时观察患者情况，如有不适，立即停止操作。对有伤口的部位湿热敷时，应掌握无菌技术，敷后按换药法处理伤口。注意保暖，天气冷时湿敷面积大者要分批湿敷。【相关知识】湿热敷的禁忌症未明确诊断的急性腹痛。面部危险三角区的感染。各种脏器出血。软组织扭伤或损伤的初期（48小时内）。心肝肾功能不全者、皮肤湿疹、急性炎症、孕妇、金属移植部位。麻痹感觉异常者慎用。（二）热水袋的使用【目的】保暖、解痉、镇痛、舒适。【用物准备】护理车上备热水袋及套、水温计、毛巾、另备热水。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对、解释(2)了解患者年龄、病情、意识、体温、治疗情况、局部皮肤状况、活动能力及合作情况463准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作（4）环境：酌情关闭门窗，温湿度适宜、24644操作携用物至床旁，核对，解释测量、调节体温备热水袋灌袋放平热水袋、去塞，一手持袋口边，一手灌水至1/2～1/3满驱气缓慢放平热水袋，排除袋内空气并拧紧塞子检查用毛巾擦干热水袋，倒提、检查加套将热水袋装入布套将热水袋放置所需部位，袋口朝患者身体外侧使用时间不超过30分钟协助患者舒适体位6864646445指导正确指导患者66处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47记录洗手，记录使用部位、时间、效果及患者反应48评价（1）操作规范，遵循安全原则（2）与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意（3）使用热水袋过程中无烫伤等不良事件发生244【指导内容】告知患者及家属使用热水袋的目的、作用、方法。说明使用热水袋的注意事项及应达到的治疗效果。【注意事项】经常检查热水袋有无破损和漏水。炎症部位热敷时，热水袋灌水1/3满，以免压力过大，引起疼痛。特殊患者使用热水袋时，水袋布套需加厚使用，以防烫伤患者。加强巡视，随时检查皮肤情况，做好床旁交班。（三）烤灯的使用【目的】消炎、解痉、镇痛、促进创面干燥结痂、保护肉芽组织生长。【用物准备】红外线灯或鹅颈灯。必要时备有色眼镜、屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对、解释（2）患者年龄、病情、意识、治疗情况、局部皮肤状况、活动能力及合作程度463准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解使用烤灯的目的、方法、注意事项、配合要点。体位舒适、愿意合作（4）环境：酌情关闭门窗，温湿度适宜、必要时屏风遮挡24644操作携用物至床旁，核对暴露患处，患者体位舒适调节灯距一般为30～50cm、温度以温热为宜（用手试温）照射20～30分钟，注意保护患者使用时间不超过30分钟协助患者舒适卧位6101210645指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47记录洗手，记录使用部位、时间、效果及患者反应68评价（1）操作规范，遵循安全原则（2）与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意（3）使用烤灯过程中无不良事件发生244【指导内容】告知患者及家属使用烤灯的目的、作用、方法。说明使用烤灯的注意事项及治疗效果。【注意事项】根据治疗部位选择不同功率灯泡：胸腹腰背500～1000w，手足部250w，（鹅颈灯40～60w）。胸前、面颈部照射时，注意保护患者眼睛，应戴有色眼镜或用纱布遮盖眼睛。意识不清、局部感觉障碍、血液循环障碍、瘢痕者，治疗时应加大灯距，防止烫伤。加强巡视，随时检查局部皮肤情况，注意观察患者反应，如患者出现过热、心慌、头昏等不适时应及时处理。二十、粪尿标本采集（一）粪便标本采集【目的】协助疾病的诊断或鉴别诊断常规标本：检查粪便的性状、颜色、细胞等。培养标本：检查粪便中的致病菌。隐血标本：检查粪便中肉眼不能察见的微量血液。寄生虫或虫卵标本：检查粪便中的寄生虫、幼虫及虫卵计数检查。【用物准备】检验单、手套。根据检验目的不同另备：常规标本或隐血标本：检便盒（内附棉签或检便匙）、清洁便器。培养标本：无菌培养瓶、无菌棉签、消毒便器。寄生虫或虫卵标本：检便盒（内附棉签或检便匙）、透明胶带及载玻片、清洁便器。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估护士洗手，核对、解释向患者解释目的，以取得配合(3）了解患者的病情、临床诊断、意识状态、合作程度、心里状况（4）了解患者的排便情况及对留取粪便标本的认知程度42423准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解收集标本的目的及方法（4）环境：安静、安全、隐蔽42444操作核对，在检验单附联上注明科别、床号、姓名、住院号（或电子条形码）贴于检便盒上携用物至床旁、核对、指导屏风遮挡，嘱患者排空膀胱收集粪便标本常规标本或隐血标本（32分）嘱患者排便于清洁便器内，护士戴手套用棉签或检便匙取中央部分或粘液脓血部分约5克，置于检便盒内送检培养标本（32分）嘱患者排便于消毒便器内，用无菌棉签取中央部分或粘液脓血部分约2～5克置于培养瓶内，塞紧瓶塞送检寄生虫及虫卵标本检查寄生虫卵嘱患者排便于排便器内，用棉签或检便匙取不同部位带血或粘液粪便约5～10克送检检查蛲虫嘱患者睡觉前或清晨未起床前，将透明胶带贴在肛门周围，取下并将已粘有虫卵的透明胶带面黏在载玻片上或将透明胶带对合，立即送