新医改以来基层医疗卫生体系建设进展

新医改以来基层医疗卫生体系建设进展

基层医疗卫生机构是与医院和公共卫生机构相对应的概念，包含社区卫生服务中心（站）、诊所、医务室、乡镇卫生院、村卫生室等不同的卫生服务机构。政府办基层医疗卫生机构一般指政府投资举办的城市社区卫生服务中心（站）、农村乡镇卫生院和村卫生室。在农村地区，县医院是县域内的医疗中心，县医院相关指标也常被纳入基层卫生统计之中。新医改以来，我国坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，对基层医疗卫生服务体系持续投入并加大建设力度。一基层医疗卫生机构的数量变化（一）全国总量新医改启动后，全国基层医疗卫生机构的数量逐年增加，到2011年全国基层医疗卫生机构总数达到91.80万家，比2008年增加近6万家，增幅为7%。增长幅度最大的是政府办社区卫生服务中心，增幅为175%。受乡镇行政区划调整的影响，乡镇卫生院总数呈现下降趋势，下降幅度为4.57%。2008～2011年，我国行政村的个数一直呈现递减的趋势，但由于设卫生室的村数的逐年增加，村卫生室的数量不降反升，三年累计增加近5万家，增幅为8.11%。在其他基层医疗卫生机构中，门诊部呈较快增长趋势，诊所（医务室）数量略有波动，但总体平稳。[1]（二）举办主体的变化新医改以来，在基层医疗卫生机构承办中，政府承担了更为重要的举办职能。社区卫生服务中心政府举办的比例从59.12%提高到83.56%，乡镇卫生院政府举办的比例由96.95%提高到98.81%，社区卫生服务站由政府举办的比例从30.72%提高到53.01%。与之对应，非政府举办的社区卫生服务中心和乡镇卫生院数量均较大幅度减少（见表1）。在村卫生室中，村办和乡镇卫生院设点的比例均有所上升，私人办的比例下降了将近3个百分点，总数减少四千余个（见表2）。表1新医改以来基层医疗卫生机构数量变化表2新医改以来村卫生室的举办主体变化情况二基础设施、设备配备和人才队伍建设新医改以来，中央财政投入470多亿元，用于支持2233个县级医院、6213个乡镇卫生院和2.5万个村卫生室的基础设施建设。累计为中西部地区农村免费培养医学学生1万余人，安排3.6万名基层医疗卫生机构在岗人员参加全科医生转岗培训，并为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构在岗培训医疗卫生人员253万人次。[2]2009～2011年政府对基层医疗卫生机构基础设施建设的部分投入见表3。表32009～2011年政府对基层医疗卫生机构基础设施建设的部分投入（一）基础设施建设进展调查表明，[3]政府投资建设的基层卫生机构建筑规模增长显著。2011年乡镇卫生院平均建筑规模由2008年的1402平方米增长到1965平方米，增长了40.16%，床均面积达到49平方米，基本达到了乡镇卫生院床均50平方米的标准。社区卫生机构人均业务用房面积已完全达标。房屋质量明显改善，框架结构房屋分别占乡镇卫生院和社区卫生服务中心房屋总面积的18.6%和74.4%，基本消除了土木和砖木结构的房屋，东部地区基本消除了危房。县级综合医院的规模改善明显，床均业务用房面积增加近20平方米，框架结构房屋占72.7%。2011年调查，村级医疗机构基本消除了土木和砖木结构的房屋，但产权仍呈现多元化格局，产权属于集体的占71.43%，近30%的村卫生室房屋属于租房或私人所有，严重影响基层卫生服务提供的稳定性和连续性。新医改以来，国家以填平补齐的原则对基层卫生机构配备了必要的基本医疗设备，特别是对经济欠发达地区加大了中央财政的投资力度。因此，目前乡镇卫生院基本设备拥有率和设施完好率大幅度提高，其中东部地区设备平均台件数最多达到82件，拥有专职操作人员的设备比例达到了60%以上。村卫生室基本设备拥有数量平均为22件，基本设备拥有率均超过65%。社区卫生服务中心基本设备拥有率仍然比较低，仅为50%左右。（二）床位数量至2011年，基层医疗卫生机构床位累计增长27.03万张，比2008年增长28.38%。其中社区卫生服务中心床位增长了1倍。乡镇卫生院床位累计增长17.94万张，增长幅度为21.18%（见表4）。[4]（三）服务能力中国社会保障发展报告（2014）No.6在新医改中，我国对社区卫生服务中心和乡镇卫生院的职能进行了定位，要求其主要提供基本医疗和基本公共卫生服务等。调查显示，新医改以来这两类机构的运行模式逐步调整，从重医轻防转变为提供基本医疗服务和基本公共卫生服务。2008～2011年，乡镇卫生院各项公共卫生服务均呈现增长的趋势，其中孕产妇住院分娩率、孕产妇系统管理率、3岁以下儿童系统管理率、五苗接种率、健康档案合格率、糖尿病患者规范管理率均超过了90%。但乡镇卫生院重点手术的开展例数大体呈现逐步减少的趋势，其中人工流产数及放环术、阑尾炎等手术项目的开展例数显著减少，乡镇卫生院住院以收治慢性病和内科疾病为主。同期，各种检验检查项目的开展率逐渐增加，特别是心电图、X光透视、肝功能、血脂、血糖等检验检查项目增长显著。2011年乡镇卫生院心电图、血常规、X光照片等检验检查项目的开展率已超过80%，社区卫生服务中心开展心电图检查、B超检查、血糖检查三个项目的比例超过90%，各项检验检查项目开展次数也在逐年增长。[5]（四）人才队伍建设2011年，全国基层医疗卫生人员总数达到337万，比2008年增长约22.94%，增幅略高于医院。其中基层卫生技术人员总量达到196万，比2008年增长约17.38%，增幅低于医院（见表5）。表5新医改前后基层医疗卫生机构和医院人员数量变化在基层医疗卫生机构中（见表6和表7），社区卫生服务中心人员从149515人增加到328676人，增幅为119.83%，高于乡镇卫生院的8.47%。无论是乡镇卫生院还是社区卫生服务中心，卫生技术人员的增幅均高于人员总数的增幅。执业（助理）医师增长幅度在城乡间呈现较大差异，社区卫生服务中心三年间翻了一番，但乡镇卫生院三年的增长幅度为0.88%，增长缓慢，表明农村地区在吸引优质人才方面面临较大的困难。但同时，村卫生室执业（助理）医师三年间从119646人增加到193277人，增幅为61.54%，不仅高于乡镇卫生院，甚至高出社区卫生服务站，表明农村地区村卫生室和乡镇卫生院作为两类机构，部分村卫生室在吸引人才方面存在一定的优势。表6新医改前后乡镇卫生院和社区卫生服务中心人员数量变化表7新医改前后村卫生室和社区卫生服务站人员数量变化按服务人口计算，千农业人口乡镇卫生院人员数从1.22名增加到1.32名，千农业人口村卫生室人员数从1.23名增加到1.53名，表明农村基层卫生服务人员队伍建设取得较为明显的成效。基层卫生人员队伍仍然存在不稳定因素，尤其随着基本卫生制度的实施和绩效工资改革，医务人员的收入结构发生调整，部分地区绩效工资并未能够有效拉开差距，药品品种的有限性又对医务人员锻炼业务水平带来了限制，基层业务骨干外流现象并未缓解，甚至有加剧的趋势。[6]2011年全国乡镇卫生院在职职工比2010年减少2.96万人，而同期城市医院和县级医院职工人数逐年上升，表明基层人员外流现象仍然突出。三基层医疗卫生服务开展情况（一）服务量的变化新医改以来，基层医疗卫生机构总诊疗人次从2008年的28.83亿人次增加到2011年的37.94亿人次，年均增长9.58%（见表8）。但基层诊疗人次占全国总诊疗人次的比例基本保持稳定，只在医改初期的2009～2010年略有上升，2011年即回落到2008年的水平。表明基层医疗卫生机构在分流患者方面并没有得到显著改善，尚没有通过“强基层”有效实现分级诊疗、有序就诊的工作目标。与新医改之前相比，乡镇卫生院诊疗人次增长缓慢，占全国总诊疗人次比例下降，表明其基本医疗服务的分流功能有所下降。在其他各类基层医疗卫生机构中，除社区卫生服务机构诊疗人次显著提升外，村卫生室、门诊部、诊所诊疗人次增长均与基层总体水平接近，差距不明显。从住院服务统计，新医改启动以来直至2011年，基层住院人次年均增长2.67%。其中社区卫生服务中心增长139.81%，乡镇卫生院增长4.11%。表8新医改以来基层医疗卫生机构的诊疗人次和入院人数变化情况（二）费用水平2008～2011年，社区卫生服务中心就诊费用总体呈下降趋势，门诊病人次均医药费用下降6.54%，住院病人次均费用下降7.92%。同期，乡镇卫生院门诊病人次均医药费用增长11.76%，略有上升但绝对值增加不大，住院病人人均医药费用增长32.94%。两类机构门诊病人次均药费均有所下降，药费所占比也相应下降。与同期二级医院费用水平相比，社区卫生服务中心和乡镇卫生院医药费用水平明显较低，且门诊医药费用水平差距在不断扩大，基层医疗卫生机构的费用优势更为明显。表9社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊及住院病人次均医药费用（三）床位资源利用效率新医改后，基层医疗卫生机构公共卫生服务的工作量大幅度增加，基本医疗服务功能按机构定位重新做了调整。对医疗资源的使用效率，如果仍按病床使用率和平均住院日衡量，总体上可以认为基层医疗卫生机构资源利用效率略有上升，但不同机构有所差异，其中社区卫生服务中心总体上呈下降趋势，乡镇卫生院则有所上升（见表10）。就乡镇卫生院而言，2009年前后是一个分界线，2009年以前，乡镇卫生院诊疗人次、住院人数、转诊次数、病床使用率都呈上升趋势，2009年以后则呈现逐年下降趋势。中国社会保障发展报告（2014）No.6（四）服务的公平可及性随着医改的深入推进，政府在医疗卫生领域城乡和区域统筹发展的步伐逐步加快，农村地区关键公共卫生指标的改善速度明显高于城市地区，长期存在的城乡二元结构和地区间健康水平差异开始逐步缩小。随着机构建设和体系的完善，城乡居民就医的地理可及性不断提高，15分钟内可到达医疗机构的住户比例从2008年的80.3%提高到2011年的83.3%，农村地区从75.6%提高到80.8%。[7]在健康结果上，卫生部信息统计中心监测数据分析结果表明（见表11），2011年城乡5岁以下儿童死亡率分别为7.1‰和19.1‰，较2008年分别下降0.8和3.6个千分点，城乡差距下降0.18个千分点，差距缩小幅度为6.27%。在其他指标中，孕产妇死亡率城乡之比由2008年的1∶1.24缩小为2011年的1∶1.05；婴儿死亡率城乡之比由2008年的1∶2.83下降到2011年的1∶2.53。农村住院分娩率西部地区与东部地区的差距由2003年的34%下降到2010年的2%。[8]表11监测地区5岁以下儿童和孕产妇死亡率四基层医疗卫生机构补偿机制建设医疗卫生机构补偿机制建设是新医改中的重要内容，尤其围绕基层医疗卫生机构补偿机制建设，国务院办公厅先后发布了《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》两个文件，并启动了基层医疗卫生机构债务清理化解工作。能否成功调整并完善医疗卫生机构的补偿机制，是检验新医改在触动利益格局方面是否具有成效的关键点，也是判断新医改本身是否具有可持续性、是否真正取得了制度性成果的核心依据。（一）运行机制建设要点按照相关文件要求，新医改对基层医疗卫生机构坚持“以投入换机制”的思路推进综合改革。实施基本药物制度后，政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心运行成本通过服务收费和政府补助两条途径补偿。基本医疗服务由医保和个人付费补偿，基本公共卫生服务由专项经费补偿，经常性收支差额由政府核定并考核后补助。为体现技术服务价值，调整基层医疗卫生机构的收费项目，设置人均10元左右的一般诊疗费，并由医保按比例报销。同时，基层医疗卫生机构实施绩效工资，以调动人员积极性，避免新的“大锅饭”现象。（二）运行机制建设进展1.收支结余减少，药品收入下降2008～2011年全国乡镇卫生院收入和支出规模虽然逐年增大，但是收支结余减少，从2008年的37.58亿元下降到2011年的25.26亿元。2011年年底，国家基本药物制度初步建立，按政策要求所有政府办基层医疗卫生机构均实施基本药物零差率销售。根据全国财务决算资料提供的数据，2011年全国乡镇卫生院药品收入为446.24亿元，比2010年下降15.09%，药品收入占总收入比重从上年的39.01%下降为2011年的30.14%。[9]2.财政投入增加，公共卫生补助增加在药品收入下降的同时，2008～2011年全国乡镇卫生院财政补助收入占总收入的比重则从17.78%提高到38.71%（见表12）。三年全国乡镇卫生院财政补助总额从171.48亿元上升到573.17亿元，增长了2.34倍，年平均增长49.52%。其中基本支出从2008年的131.82亿元上升到2011年的507.64亿元，占乡镇卫生院所有财政性支出的比重从76.88%上升到88.56%。2008～2010年，项目支出规模及占财政补助收入比重逐年增大，至2011年有所下降。这与医改初期各级政府加大补助力度，进行房屋、设备等标准化建设，到2010年年底基本完成建设有关。其中，2011年全国乡镇卫生院基本公共卫生服务补助收入为149亿元，占机构财政补助收入的26.01%，占财政基本支出的29.35%，基本公共卫生服务补助收入已经成为乡镇卫生院的主要筹资来源之一。表122008～2011年全国乡镇卫生院收入结构变化情况3.医疗收入下降，一般诊疗费政策效果不理想2011年全国乡镇卫生院医疗收入下降，且门诊和住院收入出现“双下降”。各地普遍实施了一般诊疗费，但一般诊疗费占医疗收入的比重较低。2011年全国乡镇卫生院门诊一般诊疗费收入为6.75亿元，占门诊医疗收入的3.38%，住院一般诊疗费收入为1.62亿元，占住院医疗收入的0.83%，见表13。说明一般诊疗费尚未成为机构医疗收入的主要来源，其政策效果尚未显现。其原因可能存在以下几个方面：一是各地推行一般诊疗费的时间较晚；二是部分地区一般诊疗费标准为原收费项目的简单合并，费用水平不高；三是部分地区医保支付政策不合理，对一般诊疗费的支付存在诸多限制，比如有些地区医保只对肌肉和静脉注射患者支付一般诊疗费，患者如果只需口服药品，则不支付一般诊疗费；四是部分地区患者对新增收费项目存在抵触情绪，一般诊疗费难以执行；等等。4.医保补偿成为社区卫生服务中心和乡镇卫生院的主要补偿渠道之一2011年，在全国乡镇卫生院医疗收入总额中，城镇职工医疗保险补偿占5.78%，城镇居民医疗保险补偿占2.88%，新农合医疗保险补偿占41.71%。表132008～2011年全国乡镇卫生院医疗收入情况（三）对非政府办基层卫生机构的补偿政策鉴于部分地区政府办社区卫生服务机构数量不足，新建设成本又较高，非政府办社区卫生机构则为其做了补充，在基本公共卫生和基本医疗服务中发挥了重要作用。在补偿上，不同地区政策不同，在全国层面没有一致的指导性操作方案。对基本公共卫生服务，多数地区按照政府购买服务的方式对其补助，在对实施基本药物制度和药物零差率销售后的补助上，一些地区按政府购买服务方式进行补助，一些地区按基本药物零差率销售额的一定比例进行补助，还有一些地区执行与政府办机构的同等政策。五存在的问题和改进方向（一）有效的基层卫生服务体系尚未形成有效的医疗卫生服务体系需要在政策框架下实现不同类型机构的分工合作、协调运转。基层医疗卫生机构的增多和基础设施的改善，为改进基层医疗卫生服务提供了物质基础，但距离形成有效的服务体系，发挥基层医疗卫生机构的功能，尚有一段距离，需要相关配套政策的支撑。从基层卫生机构的举办主体来看，近年来社会举办机构的比例有下降趋势，与国家鼓励社会办医、形成多元化医疗格局的政策相背离。从医疗服务量上来看，与全国乡镇卫生院服务量水平下降的趋势形成对比，2008～2011年公立医院的门诊和住院服务量有不断上升趋势，说明新医改以来患者就诊并没有实现有效的基层分流，大医院就诊压力仍然在持续增加，基层医疗卫生机构建设的最终目标尚未实现。（二）体现技术服务价值依然任重道远一般诊疗费的设置是体现基层医务人员技术服务价值的重要政策，也是完善医疗机构补偿机制的切入口。但部分地区群众已经习惯于只支付医药费不支付诊疗费，即使一般诊疗费从医保个人账户支出，他们对这一收费方式和标准也很难理解接受，一些基层医疗卫生机构只能放弃收费。部分地区医保只对肌肉注射、静脉注射和中医处方患者支付一般诊疗费，导致基层医务人员行为的扭曲，带来大量的不合理用药行为。随着物价水平的不断上涨，一般诊疗费10元/次的收费标准难以弥补日渐上涨的医疗成本，也难以体现劳动价值，需要动态调整。如何有效宣传医改政策，促进相关部门的配合和群众对政策的理解接受，应是下一步医改工作的重要任务之一。（三）基层医疗服务功能只能加强不能削弱基层医疗卫生机构面向基层，需要开展综合性服务，但医疗服务的需求量显然是各类卫生需求中最大的。新医改中重视公共卫生服务，这一方向是正确的，但并不意味着需要牺牲基层的医疗服务功能来实现这一目标。基层医疗卫生机构的服务能力越强，患者就医的方便性越高，越有利于分流患者，控制医药费用。国家对基层医疗卫生机构服务功能的界定应是最低标准，而非最高标准。基层医疗服务能力的建设比较困难，但摧毁却比较容易，对其能力建设的思路应是积极扶持，鼓励发展。不达标的政府大力扶持，已达标的应允许适度发展，尤其部分基层机构在长期发展中，对一些疑难重症已经形成特色专科优势，应予以保留和扶持，而非一刀切砍去，否则将是巨大的浪费。新医改启动直至今天，大医院人满为患的现象不仅未能缓解反而不断加剧，与部分做法变相限制了基层医疗卫生服务能力密切相关。（四）部分改革措施有待进一步调整完善基本药物制度与基层医疗卫生机构改革之间存在密切的联系。基本药物制度的实施一定程度规范了基层医疗卫生机构人员的行为