对信息化技术缩短城乡医疗服务差距的探讨

对信息化技术缩短城乡医疗服务差距的探讨

城乡医疗差距是我国幅员辽阔，经济、文化水平发展不平衡，医疗资源分配不平衡等因素综合作用的结果。缩小城乡之间医疗服务存在的巨大差距是当前我国“医改”的重点任务之一。其中，以“信息化技术”缩小城乡医疗服务差距逐渐成为理论研究和改革实践的共识。如何利用先进的信息技术缩小城乡之间的医疗服务差距，既是一个技术性问题，又涉及医疗理念和卫生服务制度的突破。本研究就前者进行初步探索。一我国城乡医疗差距的原因具有较高学术水平、技术设备的综合医院主要集中在省会、直辖市等城市，且具有极强的依附“医学院”分布的趋势。究其原因，是人才和技术集中的结果。医学院是我国培养医生的重要场所，医学院附属医院成为优秀医学生毕业的首选工作岗位。同时，随着人才的集中，医学院及大学附属医院具有学术发展和医疗技术更新的原动力，掌握了与国际接轨的最新治疗技术，往往在学术前沿接近甚至超越国际水平。在这样的学术引导下，大量科技研发项目向大专院校倾斜，良好的科研环境和基金资助促进了这些医院医疗水平的进步，形成了良性循环，逐渐形成了以高新技术带动的特色疾病治疗中心。如在综合医院中有“航空母舰”之称的北京协和医院；肿瘤专科医院——中国医学科学院附属肿瘤医院和北京肿瘤医院；口腔医学界的“四大家族”——上海交通大学附属上海第九人民医院、北京大学口腔医院、第四军医大学附属口腔医院和四川大学华西口腔医院；以器官移植为特色的北京武警总医院等。现代化的医疗设备，高超的医疗技术水平，前沿的科研成果，使得中心医院或大学附属医院成为全国各地患者看病的首选。其结果是这些医院人满为患，而乡镇医院无人问津，失去了患者，医院的建设和科研无从谈起，优秀医生向大型医院流动，从而造成了乡镇医院萎缩，城乡医疗的差距不断扩大。城乡医疗差距扩大的结果是疾病早期诊断率低、治愈率低、辗转诊治需要花费大量的时间和金钱，错误诊断和治疗将导致医疗费用升高。针对以上现状，解决城乡医疗差距的根本是医疗人才“下乡”，医疗资源“下乡”，建立完善的分级医疗管理体系。然而，上述改善并非一蹴而就，需加以时日才能完成。但我国百姓看病难的问题是关系国计民生的紧迫问题。如何能够在我国目前城乡医疗现状的基础上，发挥优势，提出快速而有效地缩短城乡医疗差距的方案呢？信息化技术可能是缩短城乡医疗技术差距的一剂良药。二信息化技术的具体内容何谓“信息化技术”？它的基本定义为：凡是能扩展人的信息功能的技术，都是信息技术。它主要是指利用电子计算机和现代通信手段实现获取信息、传递信息、存储信息、处理信息、显示信息、分配信息等的相关技术。具体来讲，信息技术主要包括以下几个方面。（1）检测与识别技术。它的作用是扩展人获取信息的感觉器官功能。它包括信息识别、信息提取、信息检测等技术。这类技术的总称是“传感技术”。它几乎可以扩展人类所有感觉器官的传感功能。传感技术、测量技术与通信技术相结合而产生的遥感技术，更使人感知信息的能力得到进一步加强。信息识别包括文字识别、语音识别和图形识别等，通常采用一种叫“模式识别”的方法。（2）信息传递技术。它的主要功能是实现信息快速、可靠、安全的转移。各种通信技术都属于这个范畴。广播技术也是一种传递信息的技术。由于存储、记录可以被看成从“现在”向“未来”或从“过去”向“现在”传递信息的一种活动，因而也可将它看成信息传递技术的一种。（3）信息处理与再生技术。信息处理包括对信息的编码、压缩、加密等。在对信息进行处理的基础上，还可形成一些新的更深层次的决策信息，这称为信息的“再生”。信息的处理与再生都有赖于现代电子计算机的超凡功能。（4）信息施用技术。这是信息过程的最后环节。它包括控制技术、显示技术等。由上可见，传感技术、通信技术、计算机技术和控制技术是信息技术的四大基本技术，其中现代计算机技术和通信技术是信息技术的两大支柱。医疗作为信息化相对落后的一个行业，随着社会对医疗服务质量需求的提高和医院竞争的加剧，其信息化进程正在加速。尤其是SARS以后，医疗行业形成了有关预防医学，包括应急方面的网络直报系统，在各个医疗机构内部都形成了自己的信息化解决方案，实现了数字化医院等。但整体上我国医疗卫生信息化的基础相对落后，发展水平很不均衡。据不完全统计，全国60%～70%县以上的医院部署了以收费系统为核心的医院管理信息系统（MIS），占总数10%～20%的地处大中城市的医院在HIS基础上不断完善临床信息系统（CIS）并建设数字化医院，少数地区进行了区域卫生信息化的探索。信息化的医疗模式以病患为中心，使不同层级医院、医疗管理部门以及患者之间能够在信息资源共享的条件下，实现跨组织、高效率的网络交流和协调配合。同时，有利于降低成本。通过统一的信息化平台，消费者、医疗服务提供者和政府管理机构可以逐步建立起相互信赖的关系，进而降低成本，优化医疗服务资源配置。三使用信息化技术缩短城乡医疗服务差距的设想（一）通过医院信息系统、共享系统实现城乡医疗合作体建设医院信息系统（HospitalInformationSystem，HIS）是指利用电子计算机和通信设备，为医院所属各部门提供对病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取及数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。发达国家医院信息系统的开发和实现已有三十多年的历史，至今有了长足的进步。我国医院信息系统的起步可追溯到20世纪70年代末，随着信息技术的发展，医院信息系统在20世纪末至21世纪初获得普及。2002年，卫生部对国内6921家医院进行调查，其中有2179家建设了医院信息系统（HIS），占总数的31%，华东地区医院建设HIS比例接近80%。从西方国家医学模式可以看出，科学、规范的逐级转诊制度是节省患者诊疗时间，提高诊断率，同时合理使用医疗资源的科学管理模式。比如，恶性肿瘤患者能够在乡镇或城市社区医生的初步诊疗下迅速转诊至治疗该类疾病最为权威的医疗机构，可避免患者自主就诊带来的时间和金钱上的浪费；而普通感冒患者可在区县级、社区医院得到很好的治疗，无需占用综合医院的资源，这样综合医院的医生可以将时间和精力留给更多的重症患者，从而达到医疗资源配置的合理化。但是，这一系统的前提是医生水平的均一性，如果社区医生水平不够，将最终导致患者被误诊、误治。我国目前医生水平的城乡差异较大，因此离实现西方国家的医疗分级管理机制存在差距。在HIS系统不断普及的今天，基于HIS系统的医院共建成为可能。通过HIS系统的并联与交互，建立以乡镇社区卫生所、区县级医院及城区三级甲等医院、大学附属中心医院组成的“城乡医疗合作体”（见图1），实现城市和乡村患者的分级诊疗。医疗合作体的所有组成医疗机构，患者均通过HIS系统共享，中心医院可以随时掌握乡村医院的患者病史、体征、辅助检查结果、治疗经过、对某一特定治疗或药物的反应以及治疗效果和不良反应。中心医院可以通过有效的监控，避免患者被误诊、误治。通过HIS系统，到社区、乡镇医院就诊的患者不必旅途劳顿也能享受到与城市患者同样的诊疗水平。图1以信息化技术为基础的“城乡医疗合作体”的组成不仅如此，卫生管理部门可以通过并联的HIS系统对于某一疾病的流行情况、治疗平均费用、药物应用等进行监控，从而为医疗管理提供具体、翔实的寻证依据。（二）通过建立专家系统和远程医疗实现医疗资源的合理配置对于复杂疾病的治疗，比如需要手术、放射治疗、化学治疗和靶向治疗的恶性肿瘤，正畸、正颌外科手术治疗的复杂牙颌面畸形，神经外科手术、神经内科改善脑血管供血以及康复治疗的脑血管出血或栓塞等，这些疾病均具有一些共同特点。首先，治疗需要多个科室协作共同完成，单一科室无法完成全部治疗；其次，治疗开始前需要对整个治疗过程进行系统规划，不能“治一步、看一步”；最后，治疗需要经过较长周期，早期对于治疗水平要求较高，而随着疾病的缓解，监控和复查变得更加重要。这类疾病的特点决定了首次治疗需要在具有高超的医疗水平、先进的医疗设备以及多学科、多科室合作团队的综合医院或大学附属医院进行。然而，长期随访需要花费大量的时间和金钱，患者往往无法配合；此类患者在中心医院逐渐汇集，最终导致中心医院的医疗资源无法承受日益增长的病患需求。基于信息化技术的专家系统和远程医疗模式为这一难题提供了解决方案。远程医疗（Telemedicine）从广义上讲，即使用远程通信技术、全息影像技术、新电子技术和计算机多媒体技术发挥大型医学中心医疗技术和设备优势对医疗卫生条件较差的及特殊环境提供远距离医学信息和服务。它包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医疗信息服务等所有医学活动。从狭义上讲，远程医疗包括远程影像学、远程诊断及会诊、远程护理等医疗活动。从Medline所收录的文献数量看，1988～1997年的10年间，远程医疗方面的文献数量呈几何级数增长。在远程医疗系统的实施过程中，美国和西欧国家发展速度最快，联系方式多是通过卫星和综合业务数据网（ISDN），在远程咨询、远程会诊、医学图像的远距离传输、远程会议和军事医学方面取得了较大进展。远程医疗技术在国外起步于20世纪60年代，欧盟组织了3个生物医学工程实验室、10个大公司、20个病理学实验室和120个终端用户参加的大规模远程医疗系统推广实验，推动了远程医疗的普及。澳大利亚、日本、南非以及中国香港等国家和地区也相继开展了各种形式的远程医疗活动。1988年12月，苏联的亚美尼亚共和国发生强烈地震，在美苏太空生理联合工作组的支持下，美国国家宇航局首次进行了国际远程医疗，使亚美尼亚的一家医院与美国四家医院联通会诊。这表明远程医疗能够跨越国际政治、文化、社会以及经济的界限。我国从20世纪80年代才开始远程医疗（见图2）的探索。1988年解放军总医院通过卫星与德国一家医院进行了神经外科远程病例讨论。1995年上海教育科研网、上海医大远程会诊项目启动，并成立了远程医疗会诊研究室。目前经过验收合格并正式投入运营的包括中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院阜外心血管病医院等全国二十多个省份的数十家医院网站，已经为数百例各地疑难急重症患者进行了远程、异地、实时、动态电视直播会诊，成功地进行了大型国际会议全程转播，并组织国内外专题讲座、学术交流和手术观摩数十次，极大地促进了我国远程医疗事业的发展。图2远程医疗模式根据国家卫生信息化的总体规划，解放军总后勤部卫生部提出了军队卫生系统信息化建设“三大工程”，并分别被列为国家“金卫工程”军字1、2、3号工程，其中军字2号工程即建设全军医药卫生信息网络和远程医疗会诊系统。在上述良好的技术优势及应用基础前提下，可以建立以疾病种类为核心的远程医疗系统，对于缩短我国城乡医疗水平差距具有重要作用。远程医疗系统可以有以下三种模式。（1）远程会诊。自古看病有“望、闻、问、切”四步之说，通过信息化平台，这些步骤均可以通过特殊的仪器设备和信息载体完成。比如，在乡镇医院具备与专家系统相连同步视频系统的循环指标监测、呼吸睡眠监测、血糖监测等实时监测设备，可以通过视频交流，与中心医院的医生进行同步会诊，节省了患者异地看病的时间和费用。（2）专家系统指导治疗设计，由乡镇医院实施。乡镇医院的医生可以通过专家系统上传患者的病情介绍、影像检查资料、辅助检查结果，由中心医院的专家医师进行治疗方案的总体规划，专家系统可以根据乡镇医院的治疗水平，决定每个步骤的治疗方案和治疗地点，优选出疗效最确切、最方便患者、最节省费用的治疗方案，安排每个治疗步骤的主要负责医师，制定出现意外并发症的处理流程和转诊程序。（3）远程控制治疗。在信息化技术日益普及的今天，计算机辅助导航手术、机器人辅助手术逐渐应用在外科手术治疗中，这也使远程控制手术成为可能。对于一些微创手术，如穿刺类手术、个体化肿瘤放疗等操作较为简单的治疗，可以进行远程手术。专家在中心医院的远程医疗监控系统控制乡镇医院的手术或治疗操作，对手术中操作的关键步骤进行监控和指导，真正实现“运筹帷幄之中，决胜千里之外”。（三）通过建立信息化平台实现城乡医疗的人力资源流动机制卫生人才过度集中在中心医院是医疗资源分布不平衡的主要原因之一，而建立卫生资源的流动机制是缩短城乡医疗差距的重要手段。目前中心医院已经建立了中、高级医生下乡服务的机制，但由于下乡缺乏针对性，往往流于形式，无法真正做到“医生下乡，技术下乡”。一方面，通过信息化平台的建立，可以建立以需求为导向的人力资源流动机制。比如，为了城乡医疗共建体系中某一基层医院在检验技术、新的手术方式的普及，集中派遣医疗技术人员下乡，在短期内完成医疗技术的基本建设和提高，或为远程医疗和专家体系的建立进行基础建设。另一方面，可以通过中心医院与城乡医院双向的人力资源流动机制促进两者医疗信息的沟通、医疗技术的普及和推广应用。通过信息化平台的统筹管理，安排中心医院医生下乡服务，社区医院选派医生到中心医院进修、学习，通过双向交流促使社区医生迅速掌握新技术、新疗法。然而，上述人力资源的流动需要建立在统筹规划的平台之上，信息化平台能够胜任这一角色。通过HIS系统和专家系统的信息化平台，对于城乡医院患者分布情况进行统筹计划，并根据新技术普及的需要制订人力资源管理、互访计划，促进城乡医生交流。（四）通过信息化平台开展多中心医疗研究项目医疗研究项目是推动前沿技术从研发阶段到应用阶段过渡的原动力。医疗项目的实施本身就是将一门新的技术在临床普及，并形成医疗操作常规的过程。这些医疗项目的主体内容涉及手术技术或治疗技术的应用、新药物的疗效评估、已有药物的新用法测试等。多中心医疗项目指由多名研究者在不同的研究机构内参加并按统一试验方案要求用相同的方法同步进行的临床试验（见图3）。项目实施过程即技术普及过程。开展包括城市医院和乡村医院共同参与的多中心医疗项目是推动新技术向乡镇医院普及、提高医疗整体水平和医务人员素质的捷径。多中心临床试验的优点在于：其一，在较短的时间内收集较多的受试者。其二，多中心试验可以避免单一研究机构可能存在的局限性，因此所得的结论具有较广泛的意义，可信度较大。其三，多中心试验可提高临床试验设计、执行和解释结果的水平，众多的差别都能影响临床试验的均一性，增加了试验的复杂性。图3多中心医疗科研项目信息化管理模式多中心临床试验是一项需要多个专业工作人员一起完成的工作，实施多中心研究的负责单位需要有一个配合默契的团队。多中心合作