病历质量考核标准

住院病历质量评定标准（试行）讨论稿备注以下框部为各院修增加内容项

基要

标分

扣

分内

容

扣标

扣得分分首及一项目分分入院记录部分分)

、确填写首页及入院记录（各记、查告单）一项目的各项医疗信息内容。、要求入院小内完成书写入院记录。一主：、体现症状(位)＋时间；描述确切；、简明了，一般超过个字（包括点号、能导（院第一诊断。二病：、与诉紧密结合相符；、能映本次疾病生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面；、有别诊断的有资料；、重突出、层次明、概念明确、运用术语准确；、既史个史月经史、婚育史、家族史齐全。三体：、一般检查项目齐全，准确；、系统检查项目齐全，全面、系统地进行客观的描述；、有专科或重点检查的记录

1各医疗信息未填写其中一项2每信息填写不真实3每项信息填写有缺陷4时内未完成入院记录次或多次入院记录的书写、首的案量级专评等差2级1不完整，缺一部分2描述不确切3冗，超过个字(二种疾病入院除外)4不导致第一诊断5以断代替主诉(无症状除外)1与主诉不符合2与主诉不密切3发病诱因描述不清4主要疾病发展变化过程描述不清5缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料6原诊治过程记述不清楚7症状特点描述不全面8重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清9运用术语不正确，随意简化、既病现需疗，录详11、缺既往史、个人史（婚育史（女性者经）、既往史、个人史（婚育史（女患月史中主要诊断相关内容有重要不足、以上三史记录淆清改内有陷1一般检查中缺一项内容2遗漏一个系统检查内容3遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查4遗漏有鉴别意义的阴性体征5检查顺序颠倒、记录不完善6体检结果归类不正（体结不确）、需专情的历专情、专检记不整不面、专检重不出、异常组织器官的部、性质、大小、程度描述不清11、表格病历检查记录有空项、缺助查

1/1/0.2/0.52/1/0.5/2/1/1/0.5/0.5/2/0.2/

四诊：、全面、合理、确切、依据充分、次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断）

1缺主要诊断或主要诊断错误2缺其他诊断3诊断不规范、不完整（含病理等临床分型）4诊断依据不足或不合理5非技术原因延误诊断6主次诊断排列不正确7中医诊断缺其中一类诊断8诊断名称书写不一致、入记诊无级师认签日、入记缺院断1治疗方案不正确

5/2/1/3/2/1/2/处处5/五治：全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辩证论治的原则。(意见入记录无疗面内，否扣项目加日病相记中单并大值)一首病记：应当在患者入院8小内完成，内容包括病例特点（诊断）诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四项目。二日病记：(一按定时间书写对病危患者每天至少记录一次；对病重

2遗漏对次要疾病的必要治疗3治疗（用药）不及时、不全面、不合理4治疗依据不足5治疗造成不良后果6手采用方法及术式不妥、术缺必的查、术适症握严意：菌物级理上医未名扣分目1超过8小完成首程记录2缺乏首程四项中的某一项目记录内容3某一项目记录不完整、不全面、专情未列写1病程记录未按规定时间记录2重要的病情变化未记录3重要的治疗措施未记录

1/2/2/5/3/项项3/1/1/2/2/患者至少天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录

4对病情变化无分析及相应处理意见2/次5改重要医变重要用药检查治疗措施）次一次；对病情稳定的慢性病患

的理由未记录

2/者，至少天记录一次。

更重医0.2/处病程记

(二内容包括、要及时反映病情变化、分析判断、处理措

未录、辅检结未录

2/2/录部分分)

施、效果观察。2更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。3.在治过程中

、重或性助查果记1/9更正或补充诊断及处理措施的理由未分析次、对辅助检查结果异的分析及相应处理意见次需向患者及近亲属交待的病

未记录

0.5/情及诊治情况及他们的意愿。(三要出院前一天的病程记

11、有特殊检查（治疗）的情况未记录处、缺向患者及近亲属知病情及诊疗情况的意录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的

见记录、与护理记录不一致

处意见。

、病程1、缺出院前一天的记录、出院患者无上级医师的意见缺医签或由执医资格员名视缺师名、日病中病情化诊情的录乏续）

三上医首查记：主治医师应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。四上医日查记：、危患者每天、病重患者至少天、病情稳定患者天内应有上级医师查房记录。、容包括对病情的分析和诊疗意见。、诊断未明、治疗效果不好的疑难危重患者应有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。五抢救记录、交（接）班记录、转（入）出记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录应按要求

1缺上级医师首次查房意见2上级医师首次查房未在48小内完成3上级医师首次查房记录不全面4上5由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗方案6经治医师未执行上级医师的指导医嘱7、级师下医书的病未时签1上级医师日常查房记录未按规定时间完成2院一周以内缺科主任或副主任医师以上查房记录3难复杂病例无科主任或副主任医师以上人员查房记录4疑难病例科主任或副主任医师以上人员查房无病情分析或诊疗意见的记录5下级医师未执行上级医师的指导医嘱6上级医师对应修改的病历未修改7重手术无科主任或副主任医师以上的决定意见上医修下医书的历未用笔或签及注日1有抢救医嘱无抢救记录2抢救记录未在小时内补记3抢救记录内容不完整、死时描心图病无级师字5交（接）班、转出（入）科（院结、

3/2/0.5/2/（53/2/1/3/处2/2/1/2/书写。

会诊记录、特殊检查（治疗）操作、疑难病例

1/

处和死亡病例讨论无记录6上一条中应有的记录内容有不足或不在规定时间内完成的

六手患者术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；有术前一天病程记录、术前小结（否者要中等以上的手术要有术前讨论。术中需要更改手术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，在三天内应有手术者或主治医师的查房记录。本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必须进行的检验、器械检查应齐全确时

1删除“期术？无术小结2手术依据不充分、术前检查不完整3缺术前讨论的记录（中等以上手术）4缺术者及麻醉师术前查看患者的记录5手术记录未在术后24小内完成6手术记录不符合要求，不全面7手术记录由第一助手书写、术者无签名8麻醉记录有不足之处9术后首次病程记录未在当日完成、术后首程记录有不足之处、术首病记由非术医书、缺术后连续三天的病程记录、较大手术术后三天内缺上级医师查房记录、治疗（化疗）（“）进效果评价、应送病理检查的组织未送检、术中更改手术方案未取得患者家属同意、术小有足处意：化病的关容如疗小、上医意、察容1缺影响诊断治疗相关检查的报告单2有医嘱而无检查报告单3病记录中记录某项重要检查结果缺应检查报告单4有病理申请而无病理报告

（52/（50.52/处0.5/1天2/(4)（）处1/0.5/辅检查分分

5输血病例无输血前相关检查结果6急诊、重要异常检查结果报告不及时7各种检查报告单书写不符合要求8报单检单未时贴粘贴规范不整齐报单按查间先顺进排粘

0.5/0.5/0.5/处处处贴、粘单按告间的后序写号、化单空未写。

其基本求及嘱单分分)出或死记录分分

一情意书殊治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等其内容及签字齐全、正确。二、书写的文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字、自造字、自造简化、不得有任何涂改。三嘱内容应当及时确、完整，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间到分钟。抢救医嘱应及时据实补记。取消医嘱应用红笔标注“取消”字样并签名。四、签名清晰能辨认，不得代签名。

1特殊检查（治疗同书和麻醉、输血、贵、医药品用等各知）同意书内容不齐全、不正确2特殊检查（治疗术意书、麻醉意书输同意书无患（近亲改“定理人的名3自动出院患者，无患者亲属改法代人意及签名4弃抢（治疗病例无患近属“法定理）意见及签名5字迹潦草难认或有三处以上错别字6涂改不符合规定，明显出格跨栏、无或错用标点、自造（简）字7语句欠通顺、表述欠准确8正常修改明显影响病历整洁9病历眉栏填写缺项或写误（姓名、科别、床号、住院号等）、用非兰黑墨水或碳素笔书写11、缺医嘱书写时间或执行时间的记录、医嘱单无医师或执行护士签名、医嘱中出现非医嘱内容哪属“医内”点争与代疗念冲，建取）、嘱变更无修改者签名或修改日期或未用红笔、医嘱取消未用红笔标注或未签名、缺按规定重整医嘱、表格式病历出现空格或书写不规范、计量单位书写不正确、药物剂量书写不正确、抢救口头医嘱未即刻补记、签字潦草不能辨认疾病（药品）名称自行简化、摹仿他人或代替他人签名、现住院病历（或亡历未附门诊病历增加部分：、病基信前不一、药书不范、时记不确不规、病记各标不规、未写码页写错、病顺排紊、缺危知病回执、病中处院间不致、短医长化124小2发现缺一项内容3某项内容不完整4出院死亡诊断不完整5出院医嘱（死亡原因）不完整6（执）医师签（仅习师试用

1/2/0.2/0.5/0.5/0.2/0.5/0.5/0.5/0.5/0.5/0.5/0.5/0.5/0.5/0.2/3/处处处处处处次处处1/0.5/2(1)/项0.5/医签）住院历定明、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。

、总分为分85分上为甲级、—分乙级、分下为丙级。、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一，评定为乙级病历。（1缺首次病程记录；（2危重患者（住院期间）缺科主任或副任医师以上人员查房记录；（3新开展的手术缺科主任或授权的上级师签字确认；（4死亡病历缺死亡前的抢救记录；增：死讨记；（5缺特殊检查（治疗术同意书或患者（近亲属）签字；（6缺出院