心内科病历模板

12—13查房记录今为术后第一天,患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，没心悸、头晕等，心电图监护未见ST—T改变及心律失态.手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿,肢端血优秀，四周神经功能正常.体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、盘旋支近中段病理性扩充,分出第2钝缘支处次全闭塞,狭小99%,第2钝缘支张口狭小90%；右冠发育渺小。患者冠芥蒂急性下壁心肌梗死诊断明确，因为患者盘旋支血管扩充，并且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，连续予抗凝、抗血小板，调脂,改良心肌血供等办理,注意察看胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，防止发生再梗死或梗死面积扩大,同时注意察看有无皮肤、粘膜、消化道出血.12-13医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，没心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失态。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运优秀，四周神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音,双下肢不肿.患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化.当前患者冠芥蒂诊断不建立，其活动后胸闷、气促原由考虑为慢性支气管炎症急性发生，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改良肺功能,必需时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。患者血压颠簸，查24小时动向血压，以调整用药。今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适,没心悸、头晕等,心电图监护未见ST—T改变及心律失态。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运优秀，四周神经功能正常.体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示:左骨干狭小50%;前降支中段狭小50％，中间支狭小90%；盘旋支发育渺小，远端段狭小60％；右冠近段狭小50%。左骨干+三支病变冠芥蒂诊断明确,予中间支PCI成功，术前加强抗凝、抗血小板治疗，注意察看胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，防止发生急性、亚急性支架内再狭小,同时注意察看皮肤、粘膜、重要脏器特别消化道出现状况,内科药物方面加用前列腺素类药物踊跃扩血管改良心肌供血。继发性高血压：1、肾实质性高血压:患者肾功能回示无异样故除外。2、肾血管性高血压:该病常见于青少年,当肾动脉狭小时可致使肾缺血缺氧,激活RAAS系统惹起血压高升。患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可清除.3、嗜铬细胞瘤：高血压特色为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降,患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物清除.4、原发性醛固酮增加症：患者无周期性四肢麻木,多次外院住院时均无电解质异样，此次住院未见低钾高钠,故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT清除。继发性高血压一般具有以下特色：中重度血压高升的年青患者，症状、体征或实验室有思疑线索,降压药物结合应用效差，急进性高血压。本患者均无上述特色.今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘气,没心悸、头晕等,心电图监护未见ST—T改变及心律失态。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压优秀，四周神经功能正常。体查：BP：103/62mmHgHR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭小85%；盘旋支狭小80%;右冠狭小50%。冠脉三支病变，冠芥蒂诊断明确.因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议连续内科药物守旧治疗，察看病情变化。同时患者高龄，加强抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器处出血状况.复查惯例血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素。冠芥蒂急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛连续时间更长，能够呈压迫性或窒息感，能够伴有大汗淋漓，出现低血压,休克临床表现，心电图有动向改变，心肌坏死标记物上涨等与心绞痛显然不一样，故能够鉴识。依据心衰治疗指南：1、患者优化内科药物治疗心功能Ⅲ—Ⅳ；2、超声提示心脏扩大LV〉50；3、EF：〈35％;4、心电图提示QRS增宽>0.12S同时归并有短阵室速、频发室早。属布置CRTD治疗Ⅰa类适应症主动脉夹层：多有高血压，胸痛强烈，为连续扯破样痛苦，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血压、休克，双上肢血压不对称，可有血肿压迫所致相应症状和体征；该患胸痛性质不支持,可清除.大血管CT或超声可明确诊断，该患者需进一步完美有关检查以清除。急性肺栓塞:都有肺栓塞的高危要素：如高凝状态，下肢静脉血栓，骨折手术，肿瘤等，有胸痛,呼吸困难，咳血等典型表现,可有SⅠQⅢTⅢ的典型心电图改变，可行D-二聚体,胸部CT来鉴识.今为术后第一天，患者夜间未诉显然胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘气,没心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失态。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压优秀，四周神经功能正常。体查：BP：133/74mmHgHR:78bpm,律齐,双肺呼吸音稍粗无啰音,双下肢不肿.患者昨日行冠脉造影：左骨干狭小50-60％；前降支近中段洋溢性闭塞90％；盘旋支近中段狭小80%；右冠完整闭塞。左骨干+三支病变，冠芥蒂诊断明确，右冠PCI未成功，现患者病变复杂手术难度高、风险大暂不可以血运重修术,建议连续内科药物守旧治疗，察看病情变化，予硝酸甘油扩血管改良心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改良心肌代谢。完美超声、胸片等检查认识心脏构造状况,行Holter认识有没心律失态，行动向血压察看血压颠簸状况以指导降压药物方案。继发性高血压：一般拥有以下特色：中重度血压高升的年青患者，症状、体征或实验室有思疑线索，降压药物结合应用效差,急进性高血压.本患者无上述特色。患者以心功能不全为主要表现起病,既往无明确受凉感冒史，心肌坏死标记物(-),既往心肌炎所致心脏扩大依照不充分，必需时可行心肌活检.患者既往规律体查无高血压病史，清除高血压所致心脏扩大。患者既往没心律失态、心动过速，清除心动过速性心肌病。内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质黏液性水肿致使心脏扩大,但患者无甲减明确表现故清除.曾于我科行冠脉造影故清除冠芥蒂缺血性心肌病，综上所述患者无以上病因所致心脏扩重病理基础，故诊断为原发性扩充型心肌病。患者稍动即感喘气、乏力,当前无夜间阵发性呼吸困难，按NYHA分级心功能Ⅲ级。该病发病年纪无明显差别，起病初及表现为心功能不全，尽心扩大等，患者既往没心律失态、心动过速,清除心动过速性心肌病。内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质黏液性水肿致使心脏扩大，但患者无甲减明确表现故不考虑。待清除上述导致心脏性质扩大等要素后,可考虑该诊断。病程中出现迟缓—迅速心律失态，行holter以明确诊断病态窦房结综合征.患者，男性，70岁.于2011年11月6日住院，病史自述靠谱，记录实时。主诉：血压高5+年,胸痛、胸闷1+月，再发5天.一、病史体查及协助检查的主要特色：患者男性70岁。2、患者5+年前体查时发现血压高（180/110mmHg)无头痛、头昏等不适，不规律服药治疗无显然自觉症状；1+月前无诱因感胸痛、胸闷，位于胸骨后，范围约手掌大小，呈闷痛性质，连续达十余分钟，无放射痛。无出汗、反酸、呕吐及黑便;无咳嗽、咳痰；无阵发性黑矇、晕厥.遂就诊于贵阳市肺科医院住院治疗3天(详细治疗不详)后好转出院。近5天来感胸痛、胸闷再发，性质同前，与活动无显然关系，连续达十余小时，无夜间阵发性呼吸困难及肢体浮肿，为进一步明确诊断入住我院。3、既往史：慢性胃炎病史10+年，脑梗病史1+年;否定糖尿病,高脂血症病史。1958年作“肠穿孔修理术”。否定药物及食品过敏史.无输血史.4、体查：BP：130/76mmHg颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音

;心界向左稍扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻病理性杂音；腹软，肝脾未扪及，右下腹见一长约10cm左右的手术瘢痕，双下肢不肿。5.辅查：心电图：窦性心律，电轴左偏，左室高电压。二、初步诊断及诊断依照1、原发性高血压1级极高危组心脏扩大心功能Ⅱ级（NYHA分级）依照：患者老年起病，高血压病史5+年最高180/110mmHg,予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未供给继发性高血压依照，故第一考虑原发性，依据住院血压分级1级，现心电图提示左室高电压，外院胸片心界扩大,有脑梗病史靶器官伤害，故危险分层为极高危组，现一般体力活动后感乏力故心功能Ⅱ级.、胸痛原由：①冠状动脉粥样硬化性心脏病？依照：患者有冠芥蒂易患要素,频频胸痛、胸闷发生，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；进一步查心肌坏死标记物等察看病情变化；行冠状动脉造影明确.②慢性胃炎胃心综合征？食道裂孔疝？胃食管反流病？依照：患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表现为上腹部不适、隐痛、反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现,多于进食、体位有关，连续时间多较心绞痛长，同时食道裂孔疝、胃食管反流病亦可致使胸痛、胸闷等近似心绞痛等个表现，待除外冠芥蒂后，可行胃镜明确。3、腔隙性脑梗死依照：患者有高血压病理基础，既往因头痛于外院确诊脑梗，现暂无肢体活动阻碍记忆力显然减退等表现,依据外院头颅CT故诊断。4、肠穿孔修理术后

,但有依照：有明确的手术史。三、鉴识诊断及依照:急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛连续时间更长，能够呈压迫性或窒息感，能够伴有大汗淋漓，出现低血压,休克临床表现，心电图有动向改变，心肌坏死标记物上涨等与心绞痛显然不一样，故能够鉴识。四、住院时治疗举措:1、抗血小板齐集：阿司匹林、氯吡格雷;2、调脂、稳固斑块:阿托伐他汀；3、踊跃控制血压、克制心肌重构：缬沙坦、硝苯地平控释片;、扩血管减少心脏前负荷、改良心肌供血：硝酸酯类药物；、改良心肌代谢：左卡尼汀、磷酸肌酸；五、进一步诊断计划胸片、超声心动图、动向血压监测、24小时动向心电图、择期行冠脉造影术，必需时支架置入术。1、原发性高血压1级危险分层待定心功能Ⅱ级(NYHA分级）剖析：患者老年起病，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未供给继发性高血压依照,故为原发性，依据住院血压分级1级，现仅疑诊冠芥蒂,无高血压、糖尿病、未见其余靶器官伤害,故考虑极高危组，若清除冠芥蒂后，再调整危险分层，现一般体力活动后感乏力故NYHA分级心功能Ⅱ级。、胸痛原由：①冠状动脉粥样硬化性心脏病？剖析:患者有冠芥蒂易患要素,频频胸痛发生，但症状症状不典型；心电图未见显然缺血；心肌坏死标记物（-)进一步行冠状动脉造影确诊。②慢性胃炎胃心综合征？食道裂孔疝？胃食管反流病?剖析:患者常于夜间睡眠时感胸痛，常有反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现不典型，食道裂孔疝、胃食管反流病亦可致使胸痛、胸闷等近似心绞痛等个表现，待除外冠芥蒂后,可行胃镜明确。③颈椎病颈心综合征?剖析:患者长久扶案工作史，频频肩颈部不适及头昏、眩晕、心悸等,当颈椎退变压迫四周神经、血管等可发射至胸部不适,待清除上述疾病行有关检查确诊。三、鉴识诊断及依照：继发性高血压：1、肾实质性高血压:患者肾功能回示无异样故除外.2、肾血管性高血压：该病常见于青少年,当肾动脉狭小时可致使肾缺血缺氧，激活RAAS系统惹起血压高升.患者非该病易患人群,腹部听证无杂音可清除。3、嗜铬细胞瘤：高血压特色为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑,可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物清除.4、原发性醛固酮增加症：患者无周期性四肢麻木，多次外院住院时均无电解质异样，此次住院未见低钾高钠,故不考虑,可进一步查肾上腺超声清除。所以继发性高血压一般拥有以下特色：中重