盆腔炎性疾病与生殖器结核专家讲座

第二十四章盆腔炎性疾病及生殖器结核

第一节盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病与生殖器结核第1页定义是指女性上生殖道一组感染性疾病，主要包含子宫内膜炎输卵管炎输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎多发生在性活跃期、有月经妇女常见是输卵管炎和输卵管卵巢脓肿盆腔炎性疾病与生殖器结核第2页一女性生殖器官自然防御功效

1．

解剖方面：左右大小阴唇自然合拢/阴道口闭合，前后壁紧贴/宫颈口封闭且分泌黏液栓/输卵管向宫腔方向蠕动。

2.生理方面：阴道PH值维持在4~5之间，有自净作用/宫颈管黏膜腺体细胞分泌碱性液体，阻止噬酸性细胞上行。/月经，冲洗作用。生殖道免疫系统。在月经来潮，不洁性生活，分娩，流产，手术及生殖器官损伤时，以上防御功效被破坏时，病原体入侵而引发炎症，故多发生在已婚妇女。

盆腔炎性疾病与生殖器结核第3页二

病原体

外源性病原体：性传输疾病病原体如衣原体、淋球菌。其它有支原体。内源性病原体：需氧菌和厌氧菌厌氧菌感染特点：易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡70%~80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌盆腔炎性疾病与生殖器结核第4页三

感染路径

上行蔓延：病原体沿生殖器官黏膜上升，即由外阴侵入阴道，沿子宫颈管.子宫内膜感染输卵管黏膜达卵巢及腹膜。葡萄球菌、淋病双球菌、沙眼衣原体感染常见。经淋巴系统蔓延：病原体经由生殖道损伤侵入。产后和流产后感染、宫内节育器感染主要路径。经血液循环传输：是结核性盆腔炎主要传输路径。直接蔓延：生殖器官邻近脏器感染蔓延，如阑尾炎引发输卵管炎。

盆腔炎性疾病与生殖器结核第5页高危原因年纪：15~25性活动下生殖道感染宫腔内手术操作后感染性卫生不良：阴道冲洗致盆腔炎性疾病发生率高。临近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾病急性发作盆腔炎性疾病与生殖器结核第6页病理及发病机制（一）急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿1、炎症经子宫内膜向上蔓延：输卵管管腔和伞端闭锁、积脓、盆腔广泛粘连2、病原体经过宫颈淋巴扩散：输卵管管腔通畅但增粗、弯曲，粘连、变硬3、输卵管卵巢炎习称附件炎盆腔炎性疾病与生殖器结核第7页病理及发病机制（二）急性盆腔腹膜炎急性盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症：后者需经血培养证实肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）：淋病奈瑟菌及衣原体感染引发肝包膜炎症而无肝实质损害肝周围炎，表现为下腹痛后或同时右上腹疼痛盆腔炎性疾病与生殖器结核第8页盆腔炎性疾病与生殖器结核第9页

临床表现

症状:

１、下腹痛，发烧，阴道分泌物增加。重则高热、寒战、头痛。２、消化道症状；腹膜炎时出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻。３、局部脓肿形成症状；膀胱、直肠刺激症。

盆腔炎性疾病与生殖器结核第10页体征：Ｔ、Ｐ均，下腹压痛、反跳痛，肠鸣弱或无。

盆腔炎性疾病与生殖器结核第11页妇检：

阴道充血，大量脓性分泌物，宫颈充血触痛，子宫稍大、压痛，附件压痛，可触及包块。盆腔炎性疾病与生殖器结核第12页

诊断１、病史、症状、体征。２、细菌培养：血、分泌物盆腔炎性疾病与生殖器结核第13页诊疗标准（一）最低标准：宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛附加标准：体温38.30C宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞红细胞沉降率升高血C-反应蛋白升高试验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性盆腔炎性疾病与生殖器结核第14页诊疗标准（二）特异标准1、子宫内膜活检组织学证实为子宫内膜炎2、阴道超声等显示输卵管增粗、输卵管积脓、盆腔积液、输卵管卵巢肿块3、腹腔镜检验发觉：对单独发生子宫内膜炎无价值盆腔炎性疾病与生殖器结核第15页判别诊疗１、急性阑尾炎２、异位妊娠３、卵巢囊肿扭转或破裂盆腔炎性疾病与生殖器结核第16页

治疗１、普通支持疗法

半卧位，纠正水电解质平衡，降温、少妇检。

盆腔炎性疾病与生殖器结核第17页２、抗炎治疗青霉素，红霉素，氨基糖甙类（链、庆大、丁胺），灭滴灵，头孢菌素类。标准：经验性；

广谱、联适用药；

及时及个体化，疗程14天。盆腔炎性疾病与生殖器结核第18页３、手术治疗手术指征：药品治疗无效，脓肿形成。脓肿破裂。连续存在脓肿。手术范围：以切除病灶为主。4、中药治疗5、性伴侣：患者出现症状前60天内接触过性伴侣进行检验和治疗。

盆腔炎性疾病与生殖器结核第19页盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病造成组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成输卵管阻塞、输卵管增粗输卵管卵巢肿块输卵管积水、输卵管卵巢囊肿盆腔结缔组织炎盆腔炎性疾病与生殖器结核第20页病理慢性输卵管炎与输卵管积水输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿慢性盆腔结缔组织炎：可致“冰冻骨盆”盆腔炎性疾病与生殖器结核第21页病理盆腔炎性疾病与生殖器结核第22页临床表现症状：各种多样1、不孕：PID后20~30%；2、异位妊娠：PID后是正常妇女8~10倍；3、慢性盆腔痛：可有下腹坠胀、隐痛以及腰骶部酸痛，在月经、性交、劳累后加重；4、盆腔炎性疾病重复发作：25%体征：附件区条索状增厚、轻度压痛；或扪及囊性肿块；或附件区片状增厚，宫骶韧带增粗触痛；子宫活动欠佳等。盆腔炎性疾病与生殖器结核第23页处理标准综合治疗：中药治疗、物理治疗、药品治疗和手术治疗，并注意增强局部和全身抵抗力。盆腔炎性疾病与生殖器结核第24页预防注意性生活卫生，降低性传输疾病及时治疗下生殖道感染公共卫生教育严格掌握妇科手术指征，严格无菌操作。及时治疗妇科盆腔炎性疾病。盆腔炎性疾病与生殖器结核第25页生殖系统结核盆腔炎性疾病与生殖器结核第26页定义由结核分枝杆菌侵入人体引发输卵管、子宫内膜、卵巢、盆腔腹膜及子宫颈等女性生殖器官炎性病变，又称为结核性盆腔炎。20～40岁女性多发，也可见于绝经后老年妇女盆腔炎性疾病与生殖器结核第27页传染路径生殖器结核常继发于全身其它部位结核，如肺结核、肠结核等。但潜伏期很长,可达1~10年血行传输:主要传输路径直接蔓延淋巴传输:消化道结核。少见性交传输:罕见盆腔炎性疾病与生殖器结核第28页病理即常见生殖器结核类型：输卵管结核：90~100%子宫内膜结核：50~80%子宫颈结核：10~20%卵巢结核：20~30%盆腔腹膜结核：渗出型以及粘连型盆腔炎性疾病与生殖器结核第29页临床表现不孕：因为输卵管粘膜遭到破坏与粘连，或粘膜纤毛被破坏，使管腔阻塞或输卵管蠕动受限，子宫内膜结核等造成不孕。月经失调：早期可见月经过多或不规则出血；病程长者可有月经稀少或闭经。下腹坠痛：是因盆腔炎症和粘连，或形成结核性输卵管卵巢脓肿引发。白带增多：当合并子宫颈结核时症状显著，白带可呈脓性或血性。盆腔炎性疾病与生殖器结核第30页临床表现全身症状：①发烧：普通为低热，个别患者可达39℃以上，月经期显著。如每次月经期都有发烧，是生殖器结核特有症状。②普通症状：盗汗，疲劳，消瘦，食欲减退等。如有腹水时，可感腹胀。在原发不孕症妇女中，生殖器结核常为主要原因之一，约占10%。近年来有不停增加趋势。盆腔炎性疾病与生殖器结核第31页体征可因病变程度、范围不一样而有较大差异。较轻者可无阳性体征；病情较重者：子宫多因粘连而固定，往往发育较差两侧附件增厚、可触及条索状或不规则包块外阴、阴道和宫颈结核局部可见表浅溃疡或乳头样增生合并腹膜结核时，触诊腹部多有柔韧感或腹水征阳性。盆腔炎性疾病与生殖器结核第32页诊断组织病理学检验是诊疗生殖器结核、尤其是子宫内膜结核可靠方法。生殖器结核以输卵管结核最常见，而输卵管结核有半数以上累及子宫内膜，所以对怀疑有生殖器结核患者均应行诊疗性刮宫术。盆腔炎性疾病与生殖器结核第33页诊刮注意事项1、刮宫应选择在月经来潮6小时内（或经前一周）。2、术前3日及术后4日应每日肌内注射链霉素0.75g，口服异烟肼0.3g，以预防刮宫引发结核扩散。3、刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将全部刮出物送病理检验，病理切片找到经典结核结节即可确诊，但阴性结果并不能完全排除结核可能，必要时应重复刮宫2~3次。4、其它部位如外阴、阴道、宫颈病变可直接做活检送病理检验，以明确诊疗。盆腔炎性疾病与生殖器结核第34页诊断影像学检验1、胸腹部X线摄片常规2、盆腔X线摄片如发觉盆腔孤立钙化灶，提醒曾存在盆腔淋巴结核病灶。3、子宫输卵管碘油造影特征：①子宫腔呈不一样程度狭窄或畸形，边缘呈锯齿状；②输卵管管腔多处狭窄如串珠样，或管腔细小而僵直；③在相当于盆腔输卵管、卵巢、淋巴结部位有钙化灶；④若造影剂进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核可能。即使子宫输卵管碘油造影对生殖器结核诊疗意义较大，但该操作有可能将输卵管管腔中干酪样物质或结核菌带入腹腔，所以造影前后应使用抗结核药品，结核活动期应防止该项检验。盆腔炎性疾病与生殖器结核第35页诊断腹腔镜腹腔镜技术是诊疗生殖器结核直观、简捷、准确方法。腹腔镜下生殖器结核病变特点有：①输卵管肿胀、硬化、迂曲、僵直，表面呈粟粒样结节，可与卵巢及周围组织粘连；②以输卵管为中心形成盆腔广泛粘连；③干酪样坏死等结核特异性病理产物。腹腔镜诊疗价值在于：①可取腹腔积液做结核菌培养，或在病变处作活检送病理检验，防止开腹手术；②直接观察盆腔情况，在病理阳性诊疗率仅50%左右情况下，腹腔镜可不依赖病理，依据镜检结果作出诊疗；③可作出早期诊疗，利于早期治疗。盆腔炎性疾病与生殖器结核第36页诊断宫腔镜宫腔镜检验对子宫内膜结核诊疗有特殊意义。宫腔镜下经典子宫内膜结核病变特点为：早期可见子宫角部表浅黄色溃疡，后期子宫内膜可出现干酪样变、纤维化及钙化，输卵管子宫口可因病变引发炎性粘连、闭塞、消失。同时取组织做病理检验可提升阳性诊疗率。结核菌素试验结核菌素试验若为阴性，普通认为未曾有过结核菌感染；若为阳性，提醒体内曾有过结核菌感染；若为强阳性，提醒当前仍有活动性病灶，但不能明确病变部位。盆腔炎性疾病与生殖器结核第37页诊断病原体检验可取月经血、腹水或刮出子宫内膜组织（含两侧宫角部位取材）做结核菌检验，采取方法有：①涂片进行抗酸染色寻找结核杆菌；②结核杆菌培养，阳性率约50%左右，但此法要求一定技术条件，且需6~8周时间，所以当前临床上已较少使用③对培养阴性者，可采取聚合酶链反应（PCR）或连接酶链反应（LCR）检测结核菌DNA，是一个简便、快捷诊疗方法，敏感性可达90%以上，且结果不受抗结核治疗影响[1]，但有时存在假阳性结果。④动物接种法耗时长，操作复杂，现临床已极少应用。盆腔炎性疾病与生殖器结核第38页判别诊疗盆腔炎性疾病后遗症子宫内膜异位症卵巢肿瘤盆腔炎性疾病与生殖器结核第39页治疗抗结核药品治疗为主，休息营养为辅治疗标准抗结核药品治疗1、标准：五项标准即早期、联合、规律、适量、全程2、惯用药品：异菸肼（I）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）及吡嗪酰胺（Z），联合治疗6~9个月。推荐两阶段短程药品治疗即前2~3个月为强化期，后4~6个月为巩固期。盆腔炎性疾病与生殖器结核第40页惯用药品异烟肼(I):每日300mg口服,宜加服维生素B630mg/d.每个月就诊时应作肝功效检测。如SGOT活性升高超出正常值5倍则须马上停药。利福平（R）：结核杆菌对之高度敏感。口服剂量：10mg/（kg·d）直至600mg/d或1周2次。最常见为胃肠道反应及普通过敏反应如发烧、头痛、筋骨痛（总称流感综合征）、皮疹等偶可发生血小板降低所以应嘱付病人注意有没有皮肤瘀斑、紫癜或血尿出现。链霉素（S）：剂量1g/d，如每七天2次则日剂量为20～30mg/kg体重，肌注盆腔炎性疾病与生殖器结核第41页惯用药品吡嗪酰胺（Z）：为高效结核杆菌杀菌剂但仅对细胞内菌群有杀灭作用。口服剂量20～40mg/kg直至日剂量2g；每七天两次治疗日剂量为50～70mg/kg。副反应极少发生以高尿酸血症及肝毒性多见乙胺丁醇（E）：惯用剂量15～25mg/（kg·d）或50mg/kg1周2次。偶可发生视神经炎但剂量＜25mg/kg极少发生停药后可恢复。所以用药期间应注意问询病人视觉情况对大剂量用药者须定时检验视力和绿色视觉盆腔炎性疾病与生殖器结核第42页惯用方案当前惯用方案：初治者2HRZE/4HR表示前2个月为强化阶段。每日联合应用异菸肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇；后4个月为巩固阶段每日应用异菸肼、利福平。或巩固期每七天3次应用异菸肼、利福平、乙胺丁醇连续4个月（2HRZE/4H3R3E3)—治疗失败或复发者惯用。盆腔炎性疾病与生殖器结核第43页治疗普通治疗

是一慢性消耗性疾病，故