口腔病历模板-中龋病历书写

时间：二O二一年七月二十九日浅龋之邯郸勺丸创作时间：二O二一年七月二十九日患者赵某,女,35岁.主诉：发明右下后牙变黑两天,要求补牙.现病史：两天前患者忽然发明右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自觉痛.自觉影响美不雅,故今来诊要求补牙.检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,大要粗拙,探诊无不适感.冷诊同比较牙,叩诊（-）,龈缘少量软垢,色红.诊疗：浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面.隔湿乏味,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光.医嘱：近期可能有稍微不适,先勿用右边咬硬物.若不适感显然,实时复诊.中龋患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙进食甜食发酸一周.现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感.否认自觉痛及夜间痛,今来诊求治.口腔检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,大要粗拙,探诊略有酸感.冷诊同比较牙,但冷水进入窝沟有稍微不适.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日叩诊（-）,龈缘少量软垢,色红.诊疗：中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.2、去腐净后达牙实质浅层,修整洞形,预备小斜面.隔湿乏味,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光.医嘱：近期可能有稍微不适,先勿用右边咬硬物.若不适感显然,及时复诊.深龋患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙喝冷水痛苦一周,不敢咬物两天.现病史：一周前患者喝冷水后忽然出现右下后牙痛苦,吐出冷水后痛苦立刻缓解.患者未进行治疗.两天前患者进食时右下后牙再次痛苦,而且不敢再咬物.今来诊求治.口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大批软腐及食品残渣.探针探入有稍微不适,未探及穿髓孔.冷诊同比较牙,叩诊（±）,龈缘少量软垢,色红.X-ray示：远中龋坏透影未达髓腔,余未见异样.诊疗：深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.2、去腐净后达牙实质深层,患者酸感显然.修整洞形,隔湿乏味时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日下Ca（OH）2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光.医嘱：近期可能有稍微不适,先勿用右边咬硬物.患牙若出现痛苦或不适感显然,实时复诊.慢性牙髓炎患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙有洞三个月,痛苦一天.现病史：三个月前患者发明右下后牙有洞,时有食品嵌入洞内,并有少量不适感.患者自觉能够忍耐,故不曾治疗.后右下后牙渐渐出现咬合不适,夜晚症状更显然.晨起用凉水漱口也会有刺激痛.一天前患牙忽然痛苦起来,故来诊求治.口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大批软腐及食品残渣.探针探入有稍微痛苦,未探及穿髓孔.冷诊较比较牙敏感,叩诊（+）,龈缘少量软垢,色红.X-ray示：远中龋坏透影近髓腔,余未见异样.诊疗：慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.2、去腐未净露髓,略扩大穿髓孔.隔湿乏味,慢失活剂笼罩,丁香油棉球+ZOE暂封.医嘱：一周后复诊连续治疗.近几日患牙可能有稍微不适,若出现痛苦或不适感显然,实时复诊.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适,连续治疗.检查：暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异样.办理：去暂封,取失活剂.开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm拔.髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达任务长度.隔湿乏味,封FC棉捻X③,ZOE暂封.医嘱：一周后复诊连续治疗.因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适,连续治疗.检查：暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异样.办理：去暂封,髓腔洁净,根管口无异物.隔湿乏味下,入口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：恰填.隔湿乏味,磷酸锌水门汀垫底,入口玻璃离子充填,调合.医嘱：充填体未完好固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右边咬物.不适随诊.急性牙髓炎患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙痛苦三个月,痛苦加重三天.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日现病史：三个月前患者发明右下后牙有洞,时有食品嵌入洞内,并有少量不适感.患者自觉能够忍耐,故不曾治疗.后右下后牙渐渐出现咬合不适,夜晚症状更显然.晨起用凉水漱口也会有刺激痛.三天前患牙痛苦加剧,夜不克不及寐.今因剧痛而来就诊.自诉有时牙疼可陪伴右边耳颞部痛苦.口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大批软腐及食品残渣.探针探入有稍微痛苦,可探及穿髓孔.冷诊痛苦显然,叩诊（±）,龈缘少量软垢,色红.X-ray示：远中龋坏透影达髓腔,余未见异样.诊疗：急性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.2、2%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm拔.髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达任务长度.隔湿乏味,封FC棉捻X③,ZOE暂封.医嘱：一周后复诊连续治疗.因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适,连续治疗.检查：暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异样.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日办理：去暂封,髓腔洁净,根管口无异物.隔湿乏味下,入口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：恰填.隔湿乏味,磷酸锌水门汀垫底,入口玻璃离子充填,调合.医嘱：充填体未完好固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右边咬物.不适随诊.慢性根尖周炎患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙屡次肿痛一年,不敢咬物一个月.现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和痛苦,口服消炎药（药名不详）后好转.今后每过2-3个月迸发一次,均可在消炎治疗后好转.近一个月右下后牙又出现肿胀和痛苦,不克不及咀嚼.故患者来诊求治.既往史：三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗,后充填物零落,未再治疗.口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大批软腐及食品残渣.可探及穿髓孔,无探痛.冷诊无反应,叩诊（+）,龈缘少量软垢,色红.颊侧前庭沟略红肿,扪诊有不适感.根尖部可见一窦道.X-ray示：远中龋坏透影达髓腔,远中根尖区能够大面积暗影,近中根根周膜略增宽.诊疗丝检查影像指向远中根.余未见异样.诊疗：慢性根尖周炎（根尖周脓肿）治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日2、直接开髓,近中部位患者仍有痛苦感.2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达任务长度.隔湿乏味,封FC棉捻X③,ZOE暂封.医嘱：一周后复诊连续治疗.因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适,连续治疗.检查：暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异样.办理：去暂封,髓腔洁净,根管口无异物.隔湿乏味下,入口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：恰填.隔湿乏味,磷酸锌水门汀垫底,入口玻璃离子充填,调合.医嘱：充填体未完好固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右边咬物.不适随诊.急性根尖周炎患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙痛苦一周,肿胀两天.现病史：患者一周前右下后牙开始出现痛苦,不敢用右边咀嚼.近两天来右正脸颊部肿胀,局部痛苦呈连续性跳痛.浑身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治.口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大批软腐及食品残时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日渣.可探及穿髓孔,无探痛.冷诊无反应,叩诊（+++）,松动度Ⅱ°,龈缘少量软垢,色红.颊侧前庭沟变浅,可扪及摇动感,扪痛.牙髓电活力测试：：12,:14,:12,：16,：65右边脸颊红肿,扪痛.测体温38℃,WBC11000/mm3.X-ray示：远中龋坏透影达髓腔,根周膜略增宽.余未见异样.诊疗：急性化脓性根尖周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.2、直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.15#扩大针疏导根管,见大批脓性排泄物溢出.髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流.布洛芬缓释胶囊0.3mg×2#sig：1#/prn/po医嘱：一天后复诊连续治疗,如有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙痛苦已显然好转,无其余不适,连续治疗.检查：髓腔开放,叩（+）,松Ⅰ°.前庭沟肿胀已显然减退.办理：电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm拔.髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达任务长度.隔湿乏味,封FC棉捻X③,ZOE暂封.医嘱：一周后复诊连续治疗.因FC刺激性大,且有半抗原性,故若时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适,连续治疗.检查：暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异样.办理：去暂封,髓腔洁净,根管口无异物.隔湿乏味下,入口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：恰填.隔湿乏味,磷酸锌水门汀垫底,入口玻璃离子充填,调合.医嘱：充填体未完好固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右边咬物.不适随诊.慢性龈（缘）炎患者赵某,男,35岁.主诉：牙龈常常出血2年.现病史：患者两年来清晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后能够停止.有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有显然的痛苦,患者感觉很烦恼,前来就诊.否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷.既往史:患者近几年向来有时有牙龈出血的现象,但症状较轻.否认药物过敏史,否认系统疾病史.集体史:抽烟4年,每日大概10支.家族史:怙恃身体健康,无其余疾病.口腔检查：全口卫生状况差,软垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下颌前牙舌侧牙石笼罩牙体1/2.BI广泛2~4,PD≈1~3mm多.颗时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消逝.未探及松动牙,叩诊均未见异样.曲断示：牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平.诊疗：慢性龈缘炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲刷,上碘甘油.医嘱：半小时后再喝水.一周后复查治疗及患者保护成效.慢性牙周炎患者赵某,男,35岁.主诉：牙龈常常出血2年.现病史：患者两年来清晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后能够停止.有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有显然的痛苦,患者感觉很烦恼,前来就诊.否认洁牙史,刷牙2次/天,每次2min,横竖刷.既往史:患者近几年向来有时有牙龈出血的现象,但症状较轻.否认药物过敏史,否认系统疾病史.集体史:抽烟4年,每日大概10支.家族史:怙恃身体健康,无其余疾病.口腔检查：全口卫生状况差,软垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下颌前牙舌侧牙石笼罩牙体1/2.BI广泛2~4,PD≈3~4mm多.颗时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消逝.未探及松动牙,叩诊均未见异样.曲断示：牙槽骨均汲取至根上1/3,余未见显然异样.诊疗：慢性牙周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲刷,上碘甘油.医嘱：半小时后再喝水.一周后复查治疗及患者保护成效以确立下一步治疗.牙周—牙髓结合病变患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙屡次肿胀痛苦一个月,加重3天.现病史：患者一个月来右下后牙屡次肿胀痛苦,自服头孢类抗菌药可临时缓解症状.三天前患牙再次痛苦,经家人建议今来诊求治.既往史：2年前发明右下后牙有洞,常有食品嵌塞,未经治疗.后曾出现自觉痛,夜间痛,不敢喝冷水.以后症状略有缓解,患者便没有就医治疗.否认高血压、冠芥蒂、糖尿病、肝炎等系统疾病病史.集体史：刷牙2次/天,每次2min,横竖刷.抽烟20年,20支/天.不喝酒.口腔检查：全口卫生状况差,软垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下颌前牙舌侧牙石笼罩牙体1/2.BI广泛2~4,PD≈3~4mm多.颗时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日牙龈缘及龈乳头色深红,肿胀,点彩消逝.近中深大龋坏,探痛（-,冷诊无反应,叩（+）.近中PD=10mm,龈沟可见淡黄色脓性排泄物,松Ⅰ°.探针可探入根分叉,但不克不及穿通.Ｘ线显示：牙槽骨均汲取至根上1/3；近中牙槽骨汲取至根尖1/3,根尖区骨质有透射影.根分叉区骨质见少量损坏,远中牙槽嵴高度正常.余未见异样.诊疗：牙周—牙髓结合病变伴Ⅱ°根分叉病变治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.2、开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm拔髓.x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达任务长度.隔湿乏味,封FC棉捻X③,ZOE暂封.3、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲刷,上碘甘油.医嘱：一周后复诊连续治疗.因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适,连续治疗.检查：暂封物在位,叩（-）,松（-）.牙龈未见异样.办理：1、去暂封,髓腔洁净,根管口无异物.隔湿乏味下,入口糊时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：恰填.隔湿乏味,磷酸锌水门汀垫底,入口玻璃离子充填,调合.2、碧蓝局麻下行牙周刮治术,3%双氧水冲刷,上浓台式液.医嘱：充填体未完好固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右边咬物.患牙由于有牙周病变,故需一个月后复查牙周状况,若仍有深袋,需行翻瓣术或牙半切术.不适随诊.智齿冠周炎患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙肿痛一周,张口困难两天.现病史：患者一周前右下后牙出现肿胀痛苦,不敢刷患侧牙.自服头孢类消炎药后略有缓解,但仍有肿胀.两天前痛苦加剧,而且没法大张口,右正面部自觉略肿,吞咽口水困难.估计来诊求治.浑身状况：患者神态较疲倦,但查体配合,对答确题.否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病.口腔检查：右正脸颊部皮温稍高,略肿胀,未扪及摇动感,无扪痛.张口度约一指半,张口型“”,两侧颞下颌关节动度一致.右边颌下区可涉及一大小淋凑趣,质软,无触压痛.近中阻生,远中龈瓣笼罩,红肿,可探及8mm深盲袋.内含大批食品残渣,并可见黄色脓性排泄物,有探痛及触压痛.叩（-）,松（-.牙体完好,远中未探及龋坏,叩（-）,松（-）,牙龈略红.余未见异样.曲断示：近中前倾阻生,之间牙槽骨已汲取.远中未见龋坏时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日透影,余未见异样.诊疗：近中阻生伴冠周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及有关用度,患者知情赞同,要求治疗.2、消除盲袋内容物,3%双氧水+生理盐水交替冲刷盲袋,上碘甘油+特号线条.医嘱：半小时后再漱口.若状况显然好转,可不雅察,择期铲除；若症状仍较严重,明天复诊连续冲刷；若症状加重,则需输液抗炎治疗+盲袋切开.口外急诊外伤病历2014年9月5日口腔科主诉：颏部外伤1小时现病史：患儿因被推倒摔伤颏部,当时神态清,溢出血许多.自述神志清楚,查体尚能合作.PE：颏部挫裂伤,伤口深及内侧骨壁,伤口长约2cm,创缘不齐、外翻,创口内可见溢出物,外面有沙迹.未见骨折征.Imp：颏部挫裂伤Rx：局麻下清创缝合；皮试（）0.9%氯化钠注射液100mlivdrip头孢唑肟钠1.0givdrip时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日医嘱注意亲密不雅察.前牙外伤露髓一次性RCT主诉：右上前牙碰撞后摔断伴痛苦2小时现病史：患者2小时前因打球与别人产生碰撞致右前牙折断,当时即感痛苦难忍,遂来我院求治.既往史：否认重要疾病史、严重过敏史、传得病史检查：2牙冠切13斜折,可见露髓点,探痛显然,无显然松动,叩诊+）,牙龈未见扯破及其余异样.拍片示：2未见根折影像及其余异样诊疗：2冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复办理：2局麻下开髓,拔髓,较完好成形；通根,测WL=22mm；逐渐退后法根管预备（IAF=15#,MAF=30#）,冲刷,乏味,牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封.调颌.