尿路感染的抗菌治疗

关于尿路感染的抗菌治疗第1页，共47页，2023年，2月20日，星期三临床重要性尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45％，为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致第2页，共47页，2023年，2月20日，星期三尿路感染发生率前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年40-50％女性一生中曾发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3％，男性为2.5－11％女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，>80岁为15-20％ClinInfectDis2000,30:152-6第3页，共47页，2023年，2月20日，星期三病原学单纯性膀胱炎大肠杆菌80％、腐葡菌5－15％，偶见肺杆、奇变及其他病原菌单纯肾盂肾炎大肠杆菌80％以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS院内尿感G-b约占70％，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20％，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势第4页，共47页，2023年，2月20日，星期三单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38第5页，共47页，2023年，2月20日，星期三单纯性肾盂肾炎病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659第6页，共47页，2023年，2月20日，星期三复杂性尿感病原学

StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659第7页，共47页，2023年，2月20日，星期三院内尿感病原学第8页，共47页，2023年，2月20日，星期三导尿管相关尿感病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659第9页，共47页，2023年，2月20日，星期三AUC危险因素性交近期尿路感染史应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性交后未及时排尿近期应用抗生素39thICAAC,Abstr1353,P769第10页，共47页，2023年，2月20日，星期三RUTI危险因素母亲或家庭尿路感染病史初次发病年龄<15岁非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物质的人性交≥4次/月近期更换性伙伴应用杀精子剂39thICAAC,Abstr:1353,P769第11页，共47页，2023年，2月20日，星期三绝经后RUTI危险因素尿失禁膀胱膨出膀胱残尿量增多尿流量减低绝经前尿路感染病史泌尿科及妇科手术非分泌型者阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年ClinInfectDis2000,30:152-6第12页，共47页，2023年，2月20日，星期三尿路感染的复杂因素糖尿病耐药菌感染尿路解剖及功能异常免疫功能损伤男性HIV/AIDS妊娠膀胱插管或其他装置膀胱或尿路结石近期尿路器械操作肾移植应用免疫抑制剂InfectMed1999,16:533-40第13页，共47页，2023年，2月20日，星期三CUTI的解剖学异常尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）膀胱输尿管反流神经性膀胱（糖尿病、paraplegics）非阻塞性结石异物：尿道或尿路插管或其他引流装置外科手术所致的回肠襻InfectMed1999,16:533-40第14页，共47页，2023年，2月20日，星期三尿路自然防御机制尿流方向低pH值高渗透压高尿素氮浓度高有机酸浓度前列腺分泌抗黏附机制

-尿道黏液

-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用第15页，共47页，2023年，2月20日，星期三感染相关因素宿主防御能力病原微生物毒力病原微生物数量第16页，共47页，2023年，2月20日，星期三病原毒力因素黏附尿路上皮细胞

-纤毛溶血素第17页，共47页，2023年，2月20日，星期三入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途径：非重要途径第18页，共47页，2023年，2月20日，星期三实验室诊断脓尿白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸尿细菌学检查镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml定量培养菌落计数≥105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌≥104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性第19页，共47页，2023年，2月20日，星期三定位诊断

临床症状、体征输尿管尿定量培养：最为可靠膀胱冲洗：最为常用血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定C反应蛋白测定治疗反应第20页，共47页，2023年，2月20日，星期三影像学诊断X线腹部平片X线静脉肾盂造影超声波检查CT检查同位素检查第21页，共47页，2023年，2月20日，星期三尿路感染的分类感染部位：下尿路、上尿路发作形式初发或孤立发作再发性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿第22页，共47页，2023年，2月20日，星期三尿路感染分类及诊断标准分类标准临床实验室女性急性单纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状≥10WBC/mm3≥103cfu/ml急性单纯性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml复杂性尿感及男性尿感上述症状＋复杂因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(复杂性）≥104cfu/ml(男性）无症状菌尿无尿路感染症状≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次再发性尿感女性，无尿路解剖、功能异常，每年发作超过3次≥10WBC/mm3≥105cfu/mlClinInfectDis1992,15:S216第23页，共47页，2023年，2月20日，星期三尿路感染的抗菌药治疗多数药物口服或注射后，尿液中浓度远远高于抑制细菌生长的最低抑菌浓度，用于治疗尿路感染可取得良好的临床疗效。β内酰胺类与酶抑制剂合剂适用于产酶菌所致的耐药菌株感染第24页，共47页，2023年，2月20日，星期三急性单纯性膀胱炎病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗3日疗法：选用SMZco、TMP、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等7日疗法：呋喃妥因单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mgbid×7日或阿奇霉素1.0g单剂口服第25页，共47页，2023年，2月20日，星期三急性单纯性膀胱炎7日疗法适用于症状持续时间>7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄>65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同3日疗法第26页，共47页，2023年，2月20日，星期三AUC病原菌的耐药性JAMA1999,281:736-38第27页，共47页，2023年，2月20日，星期三急性肾盂肾炎门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者选用口服氟喹诺酮类、SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸疗程10-14天第28页，共47页，2023年，2月20日，星期三急性肾盂肾炎住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类±氨基糖苷类注射给药肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类，必要时予以万古霉素铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌β内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周第29页，共47页，2023年，2月20日，星期三复杂性尿路感染首要治疗在于尽可能去除复杂因素由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染疗程10－14天孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗第30页，共47页，2023年，2月20日，星期三复杂性尿路感染住院治疗适用于重度感染或/和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类而后根据药敏结果调整抗菌药物肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉素治疗热退后序贯继以口服剂总疗程14－21天，至少10－14日第31页，共47页，2023年，2月20日，星期三CUTI病原菌的敏感性InfctMed1999,16:533-40第32页，共47页，2023年，2月20日，星期三男性尿感50岁以下罕见，特别是年龄〈40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDSCD4<200/mm3SMZco、TMP、氟喹诺酮类、四环素类疗程10－14日，至少7日禁用短程疗法第33页，共47页，2023年，2月20日，星期三导尿管相关尿感发生率3-10％/日，全美每年>100万院内GNB败血症的首位原因预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下预防菌尿的并发症：抗生素效果有限预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿±聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限InfctDisClinPract1995,4:446第34页，共47页，2023年，2月20日，星期三导尿管相关尿感治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天InfctDisClinPract1995,4:446第35页，共47页，2023年，2月20日，星期三无症状菌尿一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访第36页，共47页，2023年，2月20日，星期三产脲酶菌感染产脲酶菌感染需引起关注，如可能应予以清除产脲酶菌有变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体脲酶分解尿素生产氨，后者对肾脏具直接毒性；并灭活肾髓质的四种补体；碱化尿液，导致形成鸟粪石结晶并沉淀第37页，共47页，2023年，2月20日，星期三再发性尿路感染治疗策略发作时抗菌药物治疗长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作≥2次或每年发作≥3次、5岁以下儿童3－4度反流，疗程至少半年性生活后预防绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降低尿路感染的发生率第38页，共47页，2023年，2月20日，星期三再发性尿路感染NEnglJMed1993,329:1328-34第39页，共47页，2023年，2月20日，星期三病原菌治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用，或β内酰胺类＋氨基糖苷类或氟喹诺酮类肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素MRS选用万古霉素、利福平、磷霉素、第40页，共47页，2023年，2月20日，星期三膀胱炎治疗方案（3-7日）SMZco2片bid×3日呋喃妥因100mgqid阿莫西林500mgtid阿莫/克拉625mgbid头孢氨苄500mgqid头孢拉定500mgqid头孢克洛250mgtid头孢呋辛酯250mgbid头孢泊肟100mgbid头孢羟氨苄500mgbid吡哌酸500mgtid环丙沙星250mgbid诺氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid洛美沙星400mgqd依诺沙星400mgbid磷霉素氨丁三醇2-4g

分2-4次，或3g顿服多西环素100mgbid米诺环素100mgbidNEnglJMed1993,329:1328-84第41页，共47页，2023年，2月20日，星期三CUTI及肾盂肾炎治疗方案

口服治疗(疗程10-14日)SMZco2片bid×3日头孢泊肟200mgbid阿莫西林/克拉维酸500mgtid环丙沙星500mgbid诺氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid依诺沙星400mgbid第42页，共47页，2023年，2月20日，星期三CUTI及肾盂肾炎治疗方案

静脉给药热退后继以口服(疗程14日)庆大霉素1mg/k