皮肤性病学培训专家讲座

皮肤性病学总论邓州市卫生学校临床教研室皮肤性病学培训第1页

皮肤解剖学皮肤免疫学皮肤病学皮肤病理学皮皮肤真菌学肤皮肤病诊疗学性皮肤病治疗学病学性病免疫学性病学性病病理学性病诊疗学性病治疗学试验诊疗学临床诊疗学皮肤性病学培训第2页第一节皮肤结构皮肤(skin)：位于体表，是人体最大器官。面积：成人1.2m2～2.0m2约0.21m2。厚度：0.5mm～4mm，随年纪、部位不一样。重量：占总体重16%。表面：有皮纹。隆起称为皮嵴，凹下称皮沟，皮沟和皮嵴组成指纹，受遗传原因决定，其形状因人而异，各不相同，终生不变皮肤性病学培训第3页皮肤解剖学表皮真皮皮下组织皮肤从属器皮肤血管、淋巴管、肌肉和神经。皮肤性病学培训第4页皮肤组织学一·表皮(epidermis)起源于外胚层，属于复层鳞状上皮。由2种细胞组成1、角质形成细胞(keratinocytes)2、非质形成角朊细胞(non-keratinocytes)

皮肤性病学培训第5页皮肤组织学一、角质形成细胞（keratinocytes）1、基底细胞层(basalcelllayer)2、棘细胞层(priclecelllayer)3、颗粒层(stratumgramulosum)4、透明层(stratumlucidum)5、角质层(stratumcormeum)皮肤性病学培训第6页第一节皮肤结构表皮真皮皮下组织皮肤从属器皮肤血管、淋巴管、肌肉和神经。皮肤皮肤性病学培训第7页表皮结构示意图皮肤性病学培训第8页1.基底细胞层(basalcelllayer)位于表皮最深层。由一层排列呈栅栏状圆柱状细胞组成。其长轴与基底膜带垂直。胞浆嗜硷性，胞核浓染呈椭圆形，位置偏下方。可分裂、产生新角朊细胞，故又叫生发层。一些原因可促进其增生，如外伤、肿瘤、求偶素、表皮细胞生长因子(epidermalgrowthfactor,EGF)及环-磷鸟甘(cyclicguanosinemonophosphate,cGMP)。而另一些原因如表皮抑素(chalone)及环一磷腺甘(cyclicadenosinemonophsphatecAMP)可抑制细胞分裂。表皮细胞分裂增生与抑制维持在适度百分比，使新生细胞与脱落角层细胞保持平衡，以确保其生理需要厚度。皮肤性病学培训第9页表皮细胞间连接

——桥粒desmosome与半桥粒(hemidesmosome)皮肤性病学培训第10页表皮下基底膜带

(basementmembranezone,BMZ)皮肤性病学培训第11页2.棘细胞层(priclecelllayer)位于基底层上方，普通由4～8层多角形、有棘突棘细胞组成，胞核较大呈圆形，相邻细胞之间突起以桥粒相连。最深层棘细胞也有分裂功效，参加基底细胞共同组成生发层。由里向外，棘细胞渐趋扁平，电镜下，胞质内出现许多200nm～300nm椭圆形有膜颗粒，称为被膜颗粒(membranecoatinggranule)，亦称为角质小体(karatinosome)或Odland小体(图1—4)，其内含有双极性磷酸脂质，可在角质细胞外形成一层薄膜，使之含有屏障作用。它酸性磷酸酶可溶解细胞间粘合物可使角层细胞脱落。皮肤性病学培训第12页3.颗粒层(stratumgramulosum)位于棘细胞上方，由2～4层梭形细胞组成。胞内有较多大小不一、形状不规则、HE染色示强嗜硷性透明角质颗粒(keratohylinegranules)，故名颗粒层。在颗粒层上部，被膜颗粒增多，并向细胞膜移动，渐与胞膜融合，可释放出酸性粘多糖和疏水磷脂，形成多层膜状结构，充满细胞间隙，在颗粒层与角质层之间角质细胞之间形成一个防水屏障，使水分不易从体内渗出，也阻止表皮水分向角质内渗透，如此可造成角质细胞内水分降低约80%，是其成为死亡细胞原因之一。皮肤性病学培训第13页角蛋白小体皮肤性病学培训第14页4.透明层(stratumlucidum)仅见于掌跖表皮。位于颗粒层上方。HE染色可见在角质层与颗粒层之间有2～3层扁平、境界不清、无核、嗜酸性、紧密相连细胞，胞质中疏水蛋白结合磷脂与张力细丝融合在一起形成预防水及电解质经过屏障。皮肤性病学培训第15页5.角质层(stratumcormeum)位于表皮最外层。由5～10层已经死亡扁平、无核细胞组成。光镜下，细胞器几尽消失，细胞与皮肤表面平行。细胞之间交织排列呈叠瓦状，结构紧密。因为细胞脱水变得比较坚韧，所以能抵抗摩擦，阻止水分、电解质及微生物经过，起到屏障作用；同时对一些理化原因，如酸硷、紫外线有一定耐受力，起到保护作用。角质细胞间因为桥粒逐步消失，确保了它不停形成和有规则脱落，便表皮厚度处于稳定平衡状态。皮肤性病学培训第16页(二)非角质形成细胞

非角质形成细胞又称树枝状细胞。黑素细胞(melanocytes)朗格汉斯细胞(Langerhanscell)树枝状细胞

麦克尔细胞(Merkelcell)未定类细胞(indeterminatdcell)

少许淋巴细胞(lymphocyticcell)皮肤性病学培训第17页1.黑素细胞(melanocytes)位于基底层，起源于外胚叶神经嵴，以后移至皮肤中，分散至基底细胞之间，约占基底细胞10%。另外，可见于毛发、粘膜、眼色素层和软脑膜等处。在暴露部位皮肤、乳晕、腋窝、生殖器及会阴区较多。其功效是产生黑素。每个黑素细胞借助树枝状突起伸向邻近基底细胞和棘细胞，输送黑素颗粒。每个黑素细胞树枝状突起大约可与10～36个角朊细胞相接触，形成一个表皮黑素单元。黑素颗粒进入角朊细胞后象伞样聚集于细胞核顶上方，起到遮档和反射光线作用，保护细胞核免受辐射损伤。日光照射可促进黑素生成。黑素多少决定了皮肤颜色深浅。皮肤性病学培训第18页2.朗格汉斯细胞(Langerhanscell，LC)起源于骨髓免疫活性细胞。主要分布于表皮中上部，约占表皮细胞4%左右。亦见于口腔、扁桃体、咽部、食道、阴道、直肠粘膜及真皮、淋巴结、胸腺等处。HE染色表现为透明细胞，电镜下，胞核呈扭曲状，胞浆清亮，无张力细丝、黑素小体和桥粒。它有12个树突与邻近角朊细胞接触。细胞内有特征性Birbeck颗粒，又称Langerhans颗粒。细胞表面有各种标志，包含IgG、IgE和C3b等受体以及Ia(HLA—DR)CD4.CD45.S—100等抗原。功效：识别、处理入侵抗原，并将抗原呈递给T细胞使之活化增殖，产生淋巴因子。所以LC在皮肤迟发性超敏反应、同种异体皮肤移植免疫和免疫监视等方面均起着主要作用。皮肤性病学培训第19页3.麦克尔细胞(Merkelcell)

普通认为起源于外胚叶神经嵴细胞。散在分布于基底细胞之间，与角朊细胞以桥粒相连。麦克尔细胞基底部与脱去髓鞘神经轴索靠近，并合成细胞轴索复合体。推测该细胞功效与感觉相关，能感受触觉。皮肤性病学培训第20页4.未定类细胞(indeterminatdcell)位于表皮基底层，其起源和功效不十分清楚。当前多认为该细胞就是未成熟或未能找到Birbeck颗粒LC。皮肤性病学培训第21页真皮(dermis)起源于中胚层，由胶原纤维、网状纤维、弹力纤维、细胞和基质组成。真皮可分为两层，靠近表皮下方很薄部分称乳头层，乳头层下方是较厚致密网状层，两层间无显著界限。乳头层乳头向上与表皮表皮突犬牙交织，经过基底膜膜带将表皮与真皮紧密相连。乳头层内有丰富毛细血管和毛细淋巴管。并有游离神经末梢和Meissner小体。网状层内有致密丰富纤维和较大血管、淋巴管、神经和皮肤从属器等结构。真皮是整个皮肤支架结构。皮肤性病学培训第22页三、皮下组织

（subcutaneoustissue）皮下组织又称皮下脂肪组织。位于真皮下方组织由疏松结缔组织及脂肪小叶组成。其厚薄因身体不一样部位及营养情况而异。此层还分布有汗腺、毛根、血管、淋巴管和神经。皮下脂肪层含有预防散热、贮备能量和抵抗外来机械性冲击以及参加体内脂肪代谢等功效。皮肤性病学培训第23页四、皮肤从属器

毛发与毛囊（hair）皮脂腺(sebaoeousgland)皮肤从属器小汗腺(eccrinegland)顶泌汗腺(apocrinesweatgland)指(趾)甲(nail)皮肤性病学培训第24页四、皮肤从属器皮肤性病学培训第25页1.毛发与毛囊毛发(hair)分为长毛、短毛及毳毛。长毛如头发，胡须及腋毛等。短毛如眉毛、睫毛、鼻毛及外耳道短毛。毳毛(vellushair)细软，色淡，无髓，分布于面、颈、躯干及四肢等处。指(趾)末节伸侧、掌跖、唇红、龟头及阴蒂等处无毛，毛根(hairroot)，毛球(hairbulb)。毛乳头(papilla)毛基质(matrix)。皮肤性病学培训第26页2.皮脂腺(sebaceousglands)皮脂腺在全身皮肤掌跖和指(趾)屈侧外，都有皮脂腺分布。头面及胸背上部等处皮脂腺较为丰富，称为皮脂溢出部位。皮脂腺由腺体和导管组成，导管由复层鳞状上皮组成，开口于毛囊上部，位于立毛肌和毛囊夹角之间，立毛肌收缩时可促进皮脂排出。乳晕、口腔粘膜、唇、小阴唇和包皮内侧等处皮脂腺单独开口于皮面。皮脂腺分泌皮脂润滑皮肤和毛发。皮肤性病学培训第27页3.小汗腺(eccrineglands)小汗腺有分泌汗液和调整体温作用。除唇红区、包皮内侧、龟头、小阴唇及阴蒂等处外，小汗腺遍布全身，以足跖、腋、额部较多，背部较少。小汗腺属单管状腺体，可分为分泌部和导管部。分泌部位于真皮深层及皮下组织，导管直接开口于皮肤表面。小汗腺受交感神经系统支配。皮肤性病学培训第28页4.顶泌汗腺(apocrinesweatglands)顶泌汗腺(apocrinesweatglands)又称大汗腺，属大管状腺体。其分泌部位于皮脂肪层中，通常导管开口于毛囊皮脂腺入口和上方，少数直接开口于皮肤表面，主要分布于腋窝、乳晕、腋窝、肛门及外阴处等。分泌物为乳状液，无气味，若排出后被细菌分解，即产生臭味，称腋臭。顶泌汗腺分泌主要受性激素影响，于青春期分泌较为旺盛。皮肤性病学培训第29页5.甲(nail)甲由多层紧密角化细胞组成，外露部分称甲板(nailplate)，伸入近端皮肤中部分称为甲根(nailroot)，覆盖甲板周围皮肤称为甲廓(nailfold)，甲板之下皮肤称为甲床(nailbed)，甲根之下上皮细胞称为甲母(nailmatrix)，是甲生长区。甲近端有一新月状淡色区称甲半月(naillunula)。指甲生长速度约0.1mm/d，趾甲生长速度为指甲1/2～1/3。皮肤性病学培训第30页五、皮肤肌肉和神经皮肤性病学培训第31页六、皮肤血管皮肤性病学培训第32页皮肤病性病症状学

一.自觉症状

亦称主观症状。如瘙痒、疼痛、烧灼、麻木及蚁走感等。自觉症状轻重程度与皮肤病种类、性质、严重程度以及患者个体感觉能力差异性相关。产生猛烈瘙痒皮肤病有：皮肤瘙痒症、痒疹、神经性皮炎、荨麻疹、疥疮及湿疹等。另外，一些恶性肿瘤(如恶性淋巴瘤)、代谢性疾病(如甲状腺功效亢进、糖尿病)、慢性肾功效衰竭以及一些肝、胆和造血系统疾病等，亦常伴有猛烈瘙痒。疼痛常见于疖肿、丹毒、带状疱疹及结节性红斑等。皮肤性病学培训第33页二、他觉症状即皮肤损害（皮损、皮疹）。是看到或摸到皮肤及粘膜损害。分原发损害和继发损害二大类。原发损害是皮肤病病理改变直接产生最早损害；继发损害是由原发损害演变或因搔抓感染所产生损害。但二者并非都能绝然分开。比如：色素从容斑在黄褐斑是原发性损害，在固定性药疹则是继发性损害。脓疱性银屑病脓疱是原发，但湿疹脓疱则是继发感染引发，所以，对一些皮损应依据详细情况进行分析，决定其属于原发损害还是继发损害.皮肤性病学培训第34页二、他觉症状(一)原发损害1.斑疹(macule)不足皮肤颜色改变，既不隆起，也不凹下。直径大于2cm者称斑片。斑疹分为4种。(1)红斑：因为毛细血管充血或扩张引发，压之褪色。分为炎症性和非炎症性两种，前者略肿胀，局部温度稍高；后者局部皮温不高。(2)出血斑：因为血液外渗至真皮组织所致，压之不褪色。皮疹开始鲜红色，渐变为紫红色及黄褐色，经1～2周可消退。直径小于2mm者称瘀点，大于2mm者称为瘀斑。皮肤性病学培训第35页二、他觉症状(3)色素从容斑：因为表皮或真皮内色素增多所致，褐色或黑色。人为皮肤内注入外源性色素称文身。(4)色素减退斑及色素脱失斑：因为皮肤内黑色素降低或脱失所致。前者如白色糠疹，后者如白癜风。2.丘疹(papule)系限局性、隆起性、实质性损害，直径小于1cm，病变位于表皮或真皮浅层。其形态可呈圆形、类圆形或乳头状，表面可为尖顶、平顶或圆顶。可附有鳞屑，呈不一样颜色。扁平而稍隆起，介于斑疹和丘疹之间者，称斑丘疹；丘疹顶端伴有小疱者称丘疱疹；伴有小脓疱者称丘脓疱疹。皮肤性病学培训第36页二、他觉症状3.斑块(plaque)丘疹融合而成，直径大于1cm隆起性损害。4.水疱为高出皮面内含液体限局性、腔隙性损害。如疱内含浆液，呈淡黄色；疱内含血液，呈红色(血疱)；疱内含淋巴液则澄清透明。损害可位于角质下、表皮中下部、或表皮下。小疱(vesicle)：直径小于0.5cm；大疱(bulla)：直径大于0.5cm。5.脓疱(pustule)含有脓液疱。可原发，亦可继发于水疱。大多由化脓性细菌感染所致，如脓疱疮；少数由非感染原因引发，如脓疱性银屑病。皮肤性病学培训第37页二、他觉症状6.结节(nodule)限局性、实质性损害，深度可达真皮或皮下组织。呈圆形或类圆形，大小为粟粒样至樱桃样，有一定硬度。可由真皮或皮下组织炎症浸润(如瘤型麻风)、代谢产物沉积(如结节性黄色瘤)、寄生虫感染(如猪囊虫病)或肿瘤等引发。结节可自行吸收，亦可破溃而形成溃疡。结节直径大于2cm～3cm者称肿块(mass或tamer)。7.囊肿(cyst)为内含液体、粘稠物质和其它成份限局性囊性损害。呈圆形或类圆形，触之有弹性感。普通位于真皮或皮下组织，如皮脂腺囊肿。皮肤性病学培训第38页二、他觉症状8.风团(wheal)真皮浅层水肿引发暂时性、限局性、隆起性损害。颜色呈淡红或苍白色，大小不等，形态不一，边缘不规则，周围有红晕。常于数小时或10余小时内消退，消退后不留痕迹。自觉剧痒。如荨麻疹。皮肤性病学培训第39页二、他觉症状(二)继发损害

1.鳞屑(scale)为即将脱落或累积增厚表皮角质层细胞，其大小、厚薄及形态不一。有小如糠秕(如花斑癣)，有较大而呈片状(如剥脱性皮炎)，有干燥呈灰白色(如单纯糠疹)，有油腻呈黄褐色(如脂溢性皮炎)。生理情况下，鳞屑脱落小而少，不易被查觉；在病理情况下，因为表皮细胞形成加速(如银屑病)或角化过程发生障碍(如寻常型鱼鳞病)，鳞屑就显著增多。皮肤性病学培训第40页二、他觉症状2.浸渍(maceration)皮肤长久浸水或受潮湿所致表皮松软变白、起皱。常发生在指(趾)缝等皱折部位。浸渍处如受摩擦，则可发生表皮脱落，形成糜烂。3.抓痕(excoriation)瘙抓或摩擦所致表皮或真皮浅层缺损。表面常呈线条状或点状，可有血痂，愈后普通不留瘢痕。4.糜烂(erosion)表皮或粘膜上皮缺损，露出红色湿润面。常由水疱或脓疱破溃，浸渍表皮脱落或丘疱疹表皮破损等损伤所致。因损害表浅，还有部分基底细胞未受损害，故愈后不留瘢痕。皮肤性病学培训第41页二、他觉症状5.溃疡(ulceration)皮肤或粘膜深层真皮或皮下组织限局性缺损。其形态、大小及深浅病因和病而异。溃疡面常有浆液、脓液、血液或坏死组织。由结节或肿块破溃、或外伤后而形成。溃疡愈合后可形成瘢痕。6.裂隙(fissure)亦称皲裂。系皮肤线条状裂口。可伴有疼痛或出血。多发生于掌跖、指(趾)关节部位以及口角、肛周等处。7.痂(crust)是由皮损表面浆液、脓液、血液以及脱落组织等混合而凝成附着物。其颜色可因内含成份不一样而异。比如浆液性痂呈淡黄色、脓痂呈黄绿色，血痂则呈棕色或黑褐色。皮肤性病学培训第42页二、他觉症状8.苔癣样变(lichenfication)亦称苔藓化。表现为皮肤限局性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴突起，呈多个多角形丘疹，群集或融合成片，表面粗糙，似皮革样，边缘清楚。常见于神经性皮炎及慢性湿疹。9.萎缩(atrophy)皮肤组织一个退行性变引发皮肤变薄。可发生于表皮、真皮或皮下组织。①表皮萎缩②真皮萎缩③皮下组织萎缩皮肤性病学培训第43页二、他觉症状10.瘢痕(scar)真皮或真皮以下组织缺损或破坏，经新生结缔组织修复而成。表面光滑，无皮纹，亦无毛发等皮肤从属器，皮损缺乏弹性。增生显著而隆起者，称增生性瘢痕；局部凹陷，皮肤变薄，柔软而发亮者，称萎缩性瘢痕。皮肤性病学培训第44页外用药品疗法外用药品疗法在皮肤病治疗中起着主要作用，所以，必须掌握惯用外用药品性能和熟悉各种剂型作用，并依据病情正确选取。皮肤性病学培训第45页一、外用药品性能在外用药品治疗中起主要药理作用药品按其不一样性能可分为以下几个：1.清洁剂作用：去除皮损处浆液、脓液、鳞屑、痂皮或残留药品等。惯用药品：惯用有2～４％硼酸溶液、生理盐水、植物油和液体石蜡等。2.保护剂作用：有保护皮肤、降低摩擦和预防外来刺激。惯用药品：植物油、氧化锌和滑石粉等。皮肤性病学培训第46页一、外用药品性能3.止痒剂(antipruritics)作用：止痒剂主要是对感觉神经末稍起麻醉作用，或对皮肤表面起清凉作用而减轻痒感。惯用药品：5%苯唑卡因、1%盐酸达克罗宁、0.5～１％薄荷脑、2%樟脑等。4.抗菌剂(antiseptics)作用：抑制或杀灭细菌。惯用药品：3%硼酸、0.1%雷夫奴尔、1～2%甲紫、1∶5000高锰酸钾。皮肤性病学培训第47页一、外用药品性能5.抗真菌剂(antimycotics)作用：杀灭、抑制真菌。惯用药品：5～１０％水杨酸、6～１２%硫磺、2～３％克霉唑、1%益康唑和2.5%硫化硒等。6.杀虫剂(scabicidesandpediculicides)作用：杀灭疥螨、虱、蠕形螨等。惯用药品：5～１０％硫黄、2%甲硝唑、25%苯甲酸苄酯、50%百部酊等。皮肤性病学培训第48页一、外用药品性能7.角质促成剂(keratoplastics)作用：轻度兴奋和刺激作用，促进局部小血管收缩、减轻炎症渗出和浸润，使表皮恢复正常角化。惯用药品：2～５％焦油类药品，1～３％水杨酸、0.3～０.５％蒽林等。8.角质剥脱剂(keratolytics)作用：使过分角化角质层细胞松解脱落。惯用药品：5～１０％水杨酸、10%雷琐辛、10%硫磺、20～４０％尿素、10～３０％冰醋酸和0.1～０．２％维A酸等。皮肤性病学培训第49页一、外用药品性能9.腐蚀剂(caustics)作用：腐蚀作用，用于去除肉芽组织及赘生物。惯用药品：30～５０％三氯醋酸、纯苯酚、硝酸银棒等。10.收敛剂(antringents)作用：凝固、沉淀蛋白质，使渗液降低，促进炎症消退，抑制皮脂腺和汗腺分泌。惯用药品：0.2～０．５％醋酸铅、3～５％醋酸铝、2%明矾和5%甲醛等。皮肤性病学培训第50页一、外用药品性能11.抗炎剂(anti-inflammatoryagents)作用：降纸毛细胞血管通透性，降低渗出和细胞浸润→抗变态反应、止痒。惯用药品：1%氢化可松、0.03%地塞米松、0.1%去炎松、0.05%肤轻松等。副作用：局部皮肤萎缩、毛细血管扩张，不宜用于面部长久外用，吸收可引发全身副作用；可诱发或加重感染。皮肤性病学培训第51页一、外用药品性能12.遮光剂(sunscreenagents)作用：经过吸收部分紫外线或阻止光线穿透而起到遮光作用。惯用药品：5～１０％对氨苯甲酸、5%二氧化钛、1%氧化锌及5%奎宁等。13.脱色剂(depigmentagents)作用：可使色素斑减退。惯用药品：3%氢醌、20%任二酸等。皮肤性病学培训第52页二、外用药品剂型1.溶液(solutions)组成：药品＋水溶液。作用：散热、消炎、止痒、清洁。惯用药品：3%硼酸溶液、0.2%～０.５％醋酸铅液、1∶5000高锰酸钾液等。适应征：急性皮炎|、湿疹有糜烂者。2.粉剂(powders)组成：干燥粉末状药品。作用：干燥、保护、散热和降低摩擦。惯用药品：滑石粉、炉甘石粉、氧化锌粉和淀粉等。皮肤性病学培训第53页二、外用药品剂型适应征：急性皮炎、湿疹等无糜烂渗液者3.水粉剂(lotions)组成：粉剂＋水混合而成。作用及适应症：与粉剂相同。4.油剂(oils)组成：植物油＋药品。作用：清洁、保护和润滑作用。惯用药品：40%氧化锌油等。适应征：亚急性皮炎、湿疹。皮肤性病学培训第54页二、外用药品剂型5.乳剂(emulsion)组成：油＋水。分为水包油型乳剂(霜)和油包水型乳剂(脂)。作用：保护、润滑皮肤。惯用药品：糖皮质类固醇乳剂。