骨科静脉血栓性疾病(VTE)及预防

静脉血栓性疾病（VTE）及预防骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第1页内容VTE流行病学及相关危险原因VTE诊疗及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评定系统骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第2页静脉血栓危险性1978年死于骨科手术后VTE开国大将国防部长罗瑞卿年死于VTE韩国前总统金大中年死于骨科手术后VTE北大人民医院

熊卓为年死于VTE八一女篮队员

王凡年因VTE入院治疗提前退伍美国网球名将

小威廉姆斯骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第3页VTE是人类健康严重威胁VTE包含深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三最常见心血管疾病。RogerVL,etal.Circulation.;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.;5(4):692-699.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超出843,000PE是猝死主要原因之一，约占院内死亡10%骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第4页VTE

含有非常高复发率和死亡率

* 不明原因血栓形成患者在第一周就开始口服抗凝剂并连续用药平均≥6个月，详细由治疗医生决定。包含诱发性和非诱发性VTE事件。PalaretiG.Scientifica(Cairo).;:391734.DouketisJDetal.AmJMed.;110:515-519.LoboJL.BrJHaematol.;138:400-403.PrandoniPetal.Haematologica.;92:199-205.5. CohenATetal.ThrombHaemost.;98:756-764.6. TorbickiAetal.EurHeartJ.;29:2276-2315.GeertsWHetal.Chest.;126(3suppl):338S-400S.LindbladBetal.BrJSurg.1991;78:849-852.SandlerDAetal.JRSocMed.1989;82:203-205.复发率约5.5%-7%VTE患者可能会在接收治疗前3个月内出现复发（除美国以外多个国家）1-3接收约6个月治疗后VTE累积复发率（意大利）*4:1年后11.0%3年后19.6%5年后29.1%死亡率在欧盟25个国家中每年有快要550,000人死于VTE

5有10%病例在出现PE症状后1小时内死亡6~10%住院患者死于PE（瑞士、英国）7-9骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第5页国内流行病学数据：

VTE高危人群发病率与欧美发病率相当孙葵葵,等.中华医学杂志;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科;1:44-48.488例607例随访90天589例骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第6页VTE发生率逐年上升DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.;86(2):217-20.VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入年1月-年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中1270万例患者，包含200,007例VTE患者，评定美国VTE流行情况并预测发展趋势骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第7页造成静脉血栓形成病理生理原因外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化PICC留置导管循环淤滞高凝状态内皮损伤恶性肿瘤怀孕和围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症易栓症左心室功效不全不能活动或瘫痪静脉功效不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕VirchowR,ed.GesammelteAbhandlungunzurWissenschaftichenMedicin.VonMeidingerSohn,Frankfurt,1856.维柯氏三角（Virchow’striad）骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第8页骨科大手术患者为VTE高危人群骨科大手术全方面包括维柯氏三角，轻易发生VTE高凝状态（高龄、基础疾病、组织因子释放、促凝酶活化、术后内源性纤溶系统抑制）循环瘀滞（麻醉、血管受损、活动受限）血管壁损伤（骨科大手术、创伤、手术过程中使用止血带）骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第9页内容VTE流行病学及相关危险原因VTE诊疗及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评定系统骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第10页临床医生怎样面对VTEL.CN.MKT.GM.07..3622骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第11页VTE：

深静脉血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部血管中，会造成肺栓塞。假如因而造成肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。肺栓塞迁移栓子血栓Girardetal.,Chest199990%肺栓塞栓子起源于DVT骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第12页小腿疼痛肌肉紧张肿胀皮肤潮红DVT—主要临床表现及症状骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第13页呼吸困难

约占84%—90%。胸

痛

约占70%咯

血

约占30%惊

恐

约占55%咳

嗽

约占37%晕

厥

约占13%腹

痛PE—主要临床表现及症状骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第14页DVT-PE包括临床很多学科疾病人群DVT发生率长久卧床10-20%普通外科手术15-40%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-60%髋部或膝盖手术45-60%大创伤40-70%脊髓损伤50-70%综合ICU15-40%骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第15页DVT临床诊疗首要方法：多普勒血管超声检验(DVUS)间接性CT静脉造影术磁共振静脉造影术(MRV)核素静脉显像(RDV)D-二聚体检测PE临床诊疗心电图血气分析D-二聚体超声心动图检验肺通气灌注扫描肺动脉造影VTE临床诊疗方法骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第16页骨科指南：骨科大手术后需常规抗凝《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》骨科大手术是静脉血栓栓塞症极高危原因之一对静脉血栓栓塞症高危患者应采取基本预防、物理预防和药品预防联合应用综合办法中华骨科杂志年1月第36卷第2期ChinJOrthop,January,Vol.36,No.2骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第17页基本预防手术操作应轻巧，防止静脉内膜损伤规范下肢止血带应用，最好使用电动止血带术后抬高患肢勉励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动术中和术后补液，防止脱水而增加血液粘度骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第18页物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵（VFP）以下情况禁用或慎用物理预防办法：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适合用于下肢局部异常下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其它缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第19页ICSI最新VTE诊治指南ACCP第九版指南中国深静脉血栓形成诊疗和治疗指南（第2版）1.ICSI最新VTE诊治指南2.KearonC,etal.Chest.;141;e419S-e494S3.中国深静脉血栓形成诊疗和治疗指南（第2版）众多指南一致推荐：抗凝是VTE基本治疗骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第20页Alban.EurJClinInvest.;35(suppl1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引发肝素诱导血小板降低症起快速度快长久应用有造成骨质疏松风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药品、食物之间存在相互作用经典抗凝药品，价格廉价注射时疼痛且不方便能引发肝素诱导血小板降低症长久应用有造成骨质疏松风险起效速度快注射时疼痛且不方便长久抗凝治疗者需换用华法林普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂直接Xa因子抑制剂注射口服皮下注射皮下注射口服ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+XaXA1930s1980s1950s抗凝药品是VTE预防和治疗主要伎俩

口服，生物利用度高快速起效治疗窗宽，无需监测INR

食物药品相互作用少骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第21页药品预防：抗凝最有效伎俩伴随抗凝药品发展，抗凝获益显著增高总体DVT发生率（%）注：数据均源于非头对头研究Geertsetal.Chest;Baueretal.NewEnglJMed;Erikssonetal.

NewEnglJMed;Lassenetal.Lancet;Turpieetal.Lancet骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第22页内容VTE流行病学及相关危险原因VTE诊疗及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评定系统骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第23页ACCP-9指南：骨科大手术后DVT发生率极高Greetsetal.ChestDVTPE手术类型全部%近端%全部%致命性%全髋关节置换术42-5718-360.9-280.1-2.0全膝关节置换术41-855-221.5-100.1-1.7髋部骨折手术46-6023-303-110.3-7.5骨科大手术后无预防办法VTE发生率DVT发病率计算是基于1980年后发表术后临床随访强制性静脉造影结果，在这些研究中，患者未接收预防性治疗或接收抚慰剂治疗。PE发病率来自包含预防办法前瞻性研究骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第24页ACCP指南：关节置换术属极高危手术，术后需常规抗凝预防高危极高危低危中危年纪>60岁或有危险原因非大手术；40～60岁之间，有危险原因(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)大手术。年纪>40岁，既往有VTE大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年纪<40岁，较小外科手术(30min以内)，无其它危险原因，长久卧床。有危险原因较小手术；40～60岁，无危险原因非大手术；年纪<40岁，无危险原因大手术。远端DVT发生率20％-40％，近端DVT4％-8％，症状性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。远端DVT发生率40％-80％，近端DVT10％-20％，症状性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。远端DVT发生率2％，近端DVT0.4％，症状性PE0.2％，致命性PE<0.01％。远端DVT发生率10%-20％，近端DVT2％-4％，症状性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危险分级Chest.;133:381S–453S.骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第25页大部分VTE发生在出院后，危险性更高DouketisJD,etal.ArchInternMed;162:1465-71.60%致死性PE发生在院外66.7%非致死性VTE发生在院外非致死性VTE发生率百分比致死性PE发生率百分比前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下VTE发生率骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第26页骨科大手术后35天是VTE高风险期YngveFY,etal.Chest;141;e278S-e325S术后天数症状性VTE（累计发生率%）ACCP9指南指出：骨科大手术后若不抗凝，VTE发生风险连续存在骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第27页为何术后35天是VTE高风险期？骨科大手术全方面包括维柯氏三角，轻易发生VTE骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第28页THR术后35天仍存在循环瘀滞外周静脉排血量（ml/100ml/min）术后天数McNallyMA，etal.JBoneJointSurgBr1993;75:640-4.共纳入413例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不一样时间采取应变容积描记术测量患者术肢和非术肢静脉血流情况，研究关节置换术对外周静脉循环影响外周静脉排血量（venousoutflow，VO）：VO是四肢外周静脉血液动力学主要参数之一，异常说明排血量降低。p<0.05THR术后下肢平均静脉排血量降低连续存在骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第29页一项骨科术后PE

10年随访研究入组3954例髋部骨折行内固定、THR或TKR术后患者，抗凝治疗10天PE发生率1.3%平均发生时间为：THR：35(5-94)天TKR：24(1-173)天ActaOrthopScand;74(3):299-304骨科大手术后PE发生风险连续24-35天骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第30页出院后仍需连续VTE预防出院后依然会发生症状性DVT/PE，平均发生时间约35天VTE是全髋关节置换术后再次入院最常见原因足程抗凝，提供从院内到院外连续保护出院时间院内预防VTE发生率大多数DVT和PE是发生在出院之后

如未预防，发生风险会增加骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第31页权威指南推荐：

骨科大手术患者VTE预防时限应延长至35天ACCP9《骨科手术患者VTE预防指南》YngveFY,etal.Chest;141;e278S-e325S对于骨科大手术患者，推荐院外VTE预防时限延长至术后35天，而不但仅10-14天（2B）骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第32页院外抗凝:较院内抗凝，出血风险低预防时限1-14d15-21d22-28d＞28d非严重出血入组人数7477770229出血人数34213发生率%4.552.601.431.31严重出血入组人数7477770229出血人数14100发生率%1.871.3000PhilipSW，etal.AmJManagCare.;16(11):857-863.不论是严重出血还是非严重出血，均主要发生在预防两周内(非严重出血85%，严重出血93%)一项纳入1123例髋关节置换术后患者比较延长抗凝时限和短期抗凝安全性回顾性研究(US)骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第33页内容VTE流行病学及相关危险原因VTE诊疗及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评定系统骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第34页骨科静脉血栓性疾病（VTE）及预防第35页我院血栓风险评定系统基于Caprini评定表建立DVT评定评分≥5分为超高危，需深入监控对于不一样危险程度患者依据情况采取对应预防办法和方法超高危患者进行通知署名和上墙公告提醒医护人员加强观察建立专科诊疗和护理常规VTE高危评分(基于Caprini模型)高危评分病史试验室检验手术1分/项□年纪41-60(岁)□肥胖(BMI≥25)□异常妊娠□妊娠期或产后(1月)□口服避孕药或