高血压治疗指南解读和实践专家讲座

指南与实践

——高血压治疗指南解读

高血压治疗指南解读和实践第1页目录中国高血压指南概况及高血压流行病学指南对高血压诊疗明确及更新指南对高血压治疗推荐及更新高血压小区管理高血压治疗指南解读和实践第2页中国高血压指南发展历程年，中国高血压防治指南修订委员会依据我国近年来心血管流行病学和循证医学进展，对1999年中国高血压防治指南进行修订，并于年发表年，为深入加强我国高血压人群防治工作，提升防治效果，对年中国高血压防治指南进行修订。中华心血管病杂志年7月第39卷第7期1999中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南高血压治疗指南解读和实践第3页中国高血压流行病学改变趋势患病率(%)按年我国人口数量与结构，当前我国约有2亿高血压患者，1/5成人患有高血压1.年版中国高血压指南2.年基层版中国高血压指南3.年版中国高血压指南高血压治疗指南解读和实践第4页我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension;53;450-451.血压控制率（%）高血压治疗指南解读和实践第5页目录中国高血压指南概况及高血压流行病学指南对高血压诊疗明确及更新指南对高血压治疗推荐及更新高血压小区管理高血压治疗指南解读和实践第6页

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压

≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90血压水平定义和分类注：当收缩压与舒张压属不一样级别时，应该取较高级别分类。中国高血压防治指南修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血压治疗指南解读和实践第7页转变观念：

从关注“指标表象”到“关注血管病变本质”内皮功效障碍healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysPlaquePlaqueThrombus高血压治疗指南解读和实践第8页血压目标值改变指南指南普通高血压患者<140/90<140/90在患者能耐受情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者血压水平还能够深入降低；舒张压低于60mmHg冠心病患者，应在亲密监测血压情况下逐步实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150高血压患者主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡总体危险1.中国高血压防治指南.高血压杂志.

,134(增刊):2-412.中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.

,39(7):579-616高血压治疗指南解读和实践第9页高血压患者治疗目标，最大程度降低心血管

并发症与死亡总体风险血压达标降低心血管风险治疗高血压治疗指南解读和实践第10页高血压患者心血管风险分层中国高血压防治指南修订版高血压治疗指南解读和实践第11页初诊高血压评定干预流程注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室149/90mmHg)初诊高血压评定其它危险原因、靶器官损害及兼有临床疾患收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90诊室、动态、家庭屡次测血压诊室、动态、家庭屡次测血压开始生活方式改进高危-很高危中危低危马上开始药品治疗随访监测血压及其它危险原因1个月随访监测血压及其它危险原因3个月收缩压<140和舒张压<90开始药品治疗继续监测继续监测考虑药品治疗高血压治疗指南解读和实践第12页降压达标理念高危人群达标过程应注意J-curve从注意RAAS对器官损害关注血压管理诊室血压重视动态血压和家测血压关注血压变异性血压监测方法高血压治疗指南解读和实践第13页目录中国高血压指南概况及高血压流行病学指南对高血压诊疗明确及更新指南对高血压治疗推荐及更新高血压小区管理高血压治疗指南解读和实践第14页高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预抗高血压治疗包含非药品和药品两种方法，大多数患者需长久、甚至终生坚持治疗定时测量血压；规范治疗，改进治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长久平稳有效地控制血压高血压治疗基本标准高血压治疗指南解读和实践第15页非药品疗法内容和目标 内容 目标降低钠盐摄入 每人每日食盐小于6克合理饮食 降低膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动 每七天3~5次中量运动控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm戒烟

果断戒烟限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡 调整情绪，缓解压力高血压治疗指南解读和实践第16页高血压药品治疗目标每日一次使用能够控制24h血压降压药品，使血压到达治疗目标在非药品治疗基础上，使用本指南推荐起始与维持抗高血压药品高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南修订版高血压治疗指南解读和实践第17页降压药品应用基本标准小剂量尽可能应用长期有效制剂联适用药个体化增加降压效果又不增加不良反应依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品小剂量开始，依据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有连续24h降压作用长期有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压高血压治疗指南解读和实践第18页惯用降压药种类临床选择中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.

,39(7):579-616高血压治疗指南解读和实践第19页FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管担心素转换酶抑制剂；ARB：血管担心素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药品治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一个降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.

,39(7):579-616高血压治疗指南解读和实践第20页CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件可单用或与其它4种药适用适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生二氢吡啶钙拮抗剂（CCB）高血压治疗指南解读和实践第21页CCB是各种特殊人群优先推荐中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.

,39(7):579-616高血压治疗指南解读和实践第22页力推以二氢吡啶类CCB为基础降压治疗方案我国以往完成较大样本降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险高血压治疗指南解读和实践第23页指南加强对血管病变及肾脏检测关注版指南版指南影响心血管预后原因IMT

>=0.9mmCfPWV>=12m/s 增加1.中国高血压防治指南.高血压杂志.

,134(增刊):2-412.中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.

,39(7):579-616高血压治疗指南解读和实践第24页高效降压达标与血管僵硬度改进也是互为因果Pharmacology&Therapeutics111()771–791改变血管结构血管僵硬度弹性蛋白降低平滑肌增殖和迁移合成质改变退化弹性纤维血管壁应力高血压+改进血管弹性血管僵硬度阻断弹性蛋白降低平滑肌增殖和迁移降低合成质改变退化弹性纤维血管壁应力高效降压+1血管弹性降低，深入参加维持高血压+2改进血管僵硬度，深入促进降压+12高血压治疗指南解读和实践第25页血管风险评定指标和方法血管功效指标动脉僵硬度PWVABI脉压评定指标评定方法血压及动态血压测量

PWV、ABI检测仪血管结构指标动脉腔壁比率动脉内中膜厚度(IMT)动脉内斑块体积

超声IMTIVUS高血压治疗指南解读和实践第26页高脉压造成血管损伤机制

华琦,等.中华内科杂志.,42(8):574-575脉压脉搏波速率对血管剪切应力内皮细胞损伤搏动性血流内皮细胞释放维持血管张力血管舒张因子和收缩因子平衡被打破内皮依赖性舒张反应减弱脉压高血压治疗指南解读和实践第27页脉压对冠心病预测强度优于SBPAssmannG,etal.EurHeartJ.

,26(20):2120-69.8%11.2%

12.8%25.4%11.5%-2.4%年纪35-65岁男性组年纪≥60岁男性组SBPDBPPPP=0.003P=0.048P=0.009P=NSP=NSP=0.0384.7%6.6%16.4%PP≥70mmHg男性组PP60-69mmHg男性组PP＜60mmHg男性组＞3倍P＜0.001＞2倍P＜0.001PP升高所致CHD风险随年纪增加而增加，对老年男性患者来说，PP对CHD预测强度可能超出SBP脉压高血压治疗指南解读和实践第28页大型临床研究汇总分析显示：硝苯地平控释片改进脉压更优，带来卒中预防获益脉压改进程度(mmHg)卒中绝对发生率(千人年)脉压高血压治疗指南解读和实践第29页硝苯地平控释片与ACEI改进冠心病脉压ACTION研究及主要RASI冠心病研究中脉压差分析1.Lancet,364:849-857;2.NEnglJMed;342:145-53;3.NEnglJMed;351:2058-68.脉压改进血管风险CCB是较佳选择高血压治疗指南解读和实践第30页PWVPWV反应测量两点间动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加PWV可评定大动脉弹性及硬度，是心血管事件独立危险原因高血压治疗指南解读和实践第31页硝苯地平控释片可改进PWVCardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990PWV高血压治疗指南解读和实践第32页硝苯地平控释片改进ba-PWV显著优于氨氯地平20-40P=0.0433

试验前后臂踝PWV改变(cm/s)HypertensionRes.;32:392–398氨氯地平组硝苯地平控释片组PWV高血压治疗指南解读和实践第33页小动脉重构正常血管高血压血管

血管腔壁比率小动脉活检高血压治疗指南解读和实践第34页<6%~8.5%*~8.5%*<7%†腔壁比率正常血压高血压B-B：阿替洛尔改进无改变*P<0.01v正常血压†P<0.05v高血压和阿替洛尔硝苯地平控释片等ACEI、ARB降压药品高血压治疗指南解读和实践第35页NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22内膜中层厚度五分位数0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每1000名病人年出现心梗或中风比率颈动脉IMT：心脑血管危险性主要指标脑卒中发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)亲密相关IMT高血压治疗指南解读和实践第36页LüscherT,etal.ESCCongressHotlineSession.硝苯地平控释片抚慰剂硝苯地平控释片逆转动脉粥硬化进展斑块大小斑块体积改变百分比（％）–5.4%–3.3%IMT高血压治疗指南解读和实践第37页IMT:Intima-MediaThickness

IMTprogression(mm/year)0.0080.0060.0040.0020–0.002Year2Year3Year4StudyendCCB硝苯地平控释片利尿剂

*******IMT高血压治疗指南解读和实践第38页冠脉钙化0255075100基线第一年最大总钙分数增加率

(%)硝苯地平控释片利尿剂联适用药第二年第三年p=0.02硝苯地平控释片延缓冠脉钙化

高血压治疗指南解读和实践第39页硝苯地平控释片显著改进颈/股动脉IMTp<0.001p<0.05p<0.05平均最大IMT(mm)颈总动脉CCA延髓颈动脉BUL颈内动脉ICA股总动脉CFA股浅动脉SFABloodPressure;12(Suppl.1):22-29.IMT高血压治疗指南解读和实践第40页SuwaidiJA,etal.Circulation;101(9):948-54.

ENCORE

I试验10.0118.83血管直径改变（和基线相比，%）p=0.041816141210抚慰剂硝苯地平控释片88%CCB对冠心病患者内皮功效改进内皮功效高血压治疗指南解读和实践第41页硝苯地平控释片为冠心病患者带降临床获益Lancet,364:849-857;NEnglJMed;342:145-53;TheLancet.;372:1174-83ACTION与主要RASI冠心病临床研究中治疗组主要CV事件发生率高血压治疗指南解读和实践第42页硝苯地平控释片长久治疗，持久达标BrownMJ,etal.Lancet.

,356(9227):366-72HanssonL,etal.Lancet.

1998,351(9118):1755-62第1年第2年第3年第4年ASCOT氨氯地平ASCOT阿替洛尔INSIGHT硝苯地平控释片第1年第2年第3年第4年第1年第2年第3年第4年INSIGHT研究：硝苯地平控释片组4年单药达标率保持在60%以上高血压治疗指南解读和实践第43页目录中国高血压指南概况及高血压流行病学指南对高血压诊疗明确及更新指南对高血压治疗推荐及更新高血压小区管理高血压治疗指南解读和实践第44页基层高血压防治管理流程图小区人群高血压筛查检验评定危险原因靶器官损害并存临床疾患检出或怀疑继发性高血压低危层（一级管理）随访3个月血压高于140/90开始药品治疗3个月一次血压、治疗、不良反应等血压达标中危层（二级管理）随访1个月血压高于140/90开始药品治疗2个月一次血压、治疗、不良反应、危险原因干预

等高危层（三级管理）马上开始药品治疗最少1个月一次血压、治疗、不良反应、危险原因干预

等血压未达标