上消化道出血张传莲

上消化道出血张传莲第1页/共86页第2页/共86页上消化道出血的基本概述第3页/共86页上消化道出血概念Treitz(屈氏）韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及Treit韧带以上的空肠、胰腺、胆道出血以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠出血。第4页/共86页按出血性质分为：

急性消化道出血

慢性消化道出血小儿消化道出血

按出血量的多少可分为：急性大量出血：短时间内出血量1000ml或循环血量的20%，

出现循环障碍的征象。

慢性显性出血：表现为呕血、黑便或粪便呈红色。

慢性隐性出血：仅粪便潜血试验阳性，每日出血量在5ml

以上。

出血分类第5页/共86页出血严重程度评估分级年龄伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500~1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中华内科杂志：2005.1.第6页/共86页上消化道出血的病因分析第7页/共86页病因一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病第8页/共86页一、上胃肠道疾病1.食管疾病

食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管损伤：物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等化学性—强酸、强碱、其他化学剂第9页/共86页第10页/共86页第11页/共86页2.胃十二指肠疾病

酸相关：溃疡、急性胃粘膜病变、吻合口病变

肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌一、上胃肠道疾病第12页/共86页第13页/共86页第14页/共86页第15页/共86页第16页/共86页炎症：

息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎、血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝其他：钩虫、子宫内膜异位第17页/共86页第18页/共86页Dieulafory综合征第19页/共86页

门脉高压引起的食道胃底静脉破裂门脉高压性胃病二、食道胃底静脉破裂第20页/共86页胃底静脉曲张食管静脉曲张

门脉高压症第21页/共86页

门脉高压性胃病第22页/共86页三、上消化道邻近器官或组织的疾病

1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症

2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤

3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠

4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管第23页/共86页四、全身性疾病

1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-StrandbergSyndrom）、动脉硬化等2.血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、

DIC、尿毒症3.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、血管炎等4.急性传染病—流行性出血热、钩体病第24页/共86页上消化道出血的临床表现第25页/共86页临床表现的轻重取决于出血的速度和量一、呕血与便血二、失血性周围循环衰竭三、发热四、氮质血症五、血象变化六、伴随症状第26页/共86页

病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃。呕血颜色：量多、停留时间短—鲜红量少、停留时间长—暗红、咖啡渣样呕血第27页/共86页

便血黑便或柏油样便：停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化铁—黑色粘稠发亮柏油样。红色血便：出血量多则呈现红色,

停留时间较长呈暗红色。第28页/共86页失血性周围循环衰竭

最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循环衰竭一般表现：头晕、心悸、乏力、心率加快、血压偏低等。休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降（收<10.7Kpa,80mmHg）、心率〉120次/分、尿少、无尿。第29页/共86页

多不超过38.5℃，可3－5天。

发热第30页/共86页氮质血症1.肠道性氮质血症（血液蛋白的消化产物被吸收）2.肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下,

由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症，引起急性肾功能衰竭。第31页/共86页一、血常规检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下降，网织红细胞增高。二、大便常规大便呈黑色、暗红或鲜红色，潜血试验阳性。三、肝、肾功能检查除原发肝病外，消化道出血时肝功能大多正常；大量出血时BUN增高。实验室检查第32页/共86页其他症状肝脾肿大、黄疸、腹水、肝昏迷等血小板减少或弥散性血管内凝血全身出血倾向腹部体症皮肤改变

第33页/共86页上消化道出血的诊断第34页/共86页

是否为消化道出血？诊断思路一第35页/共86页呕血便血和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和粪隐血试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据；直肠肛检。第36页/共86页

排除各种原因所致的内出血：重症急性出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性与创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血的鉴别。

排除口鼻腔出血鼻出血，拔牙或扁桃体切除后吞下血液相鉴别。

排除进食引起的黑便禽畜血液引起者、口服骨炭、铁、铋剂和血丹等均出现黑色粪便，也应和黑便区别。

警惕老人隐匿出血。

第37页/共86页

呕血咯血出血基本病因消化性溃疡，肝硬化食管胃底静脉曲张，急性胃黏膜损害，胃癌等肺结核，支气管扩张症，支气管肺癌，二尖瓣狭窄等出血方式呕出咯出出血先兆恶心，上腹不适或疼痛，头晕、心悸、晕厥咳嗽，喉痒，胸闷气急等出血物性状呕出物棕褐色，咖啡渣样有时混杂食物，常呈酸性咯出物鲜红色，有泡沫与痰液，常呈碱性出血后情况黑粪痰中带血

第38页/共86页判断是上消化道出血还是下消化道出血？诊断思路二第39页/共86页鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病,多曾有下腹部疼痛肝,胆疾患病史包块及排便异常或有呕血史.病史或便血史.出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,呕心下坠,欲排大便反胃出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出

血时可有血块.第40页/共86页出血量是多少？诊断思路三第41页/共86页>5-10ml粪便愈创木试验(+)(大便隐血)>60-100ml黑粪>250-300ml呕血<400ml/次可代偿无症状700-800ml全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降。>1000ml出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa,80mmHg)，脉压差<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)。

第42页/共86页失血量的评估

失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指数＜400ml无自觉症状＜100/min正常＜0.56≥400ml头晕、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脉压差＜30mmHg≥1200ml晕厥、尿少、烦躁＞1HGB≤70g/L肠源性氮质血症≥1600ml≥120体位低血压SBP≤50～70mmHg≥2000ml气促、无尿、昏迷第43页/共86页

休克指数=脉搏÷收缩压，正常值0.56

休克指数=1，提示有效血循环量丢失20%-30%，失血量800-1200ml.

休克指数=1.5，提示有效血循环量丢失30%-50%，失血量1200-1800ml.

休克指数=2，提示有效血循环量丢失

50%，失血量2000ml.出血程度的判断第44页/共86页出血是否停止？诊断思路四第45页/共86页出血是否停止的判断

经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏、血压平稳或只呕血一次，在48小时再无继续呕血时，出血可能停止。黑粪不能作为继续出血的指标。

继续出血或再出血，应及时通知大夫给予处理：①反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。③红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。第46页/共86页出血原因是什么？诊断思路五第47页/共86页病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械第48页/共86页

常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌常规实验室检查(血、尿、大便、肝功能）胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查——出血后24-48小时内进行先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验第49页/共86页上消化道出血的急救措施第50页/共86页2005年中国急性上消化道出血诊治指南中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76口服PPIs静脉大剂量PPIs内镜检查与治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗监护病房中高危(Rockall评分≥3分)上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗原发病治疗及随访成功成功失败失败第51页/共86页急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危险性评估系统变量评分0123年龄(岁)＜6060－79≥80休克无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分）心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg）低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2第52页/共86页一、一般紧急措施二、积极补充血容量三、止血措施抗休克、迅速补充血容量放在首位第53页/共86页1.保持呼吸道通畅、建立静脉通路、抽血型血交叉备血。2.严密监测生命体征，必要时测定中心静脉压测定。3.定期监测Hb、RBC、比容、尿素氮、肝功能、凝血功能、血气分析。4.活动性出血期间禁食。一般紧急措施第54页/共86页改善失血性周围循环衰竭的关键是补足容量。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。补充血容量。血浆、全血或其他血浆代用品成分输血。输血指征为：（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg.（2）血红蛋白<50～70g/L，Hct<25%.（3）心率增快（>120次/分）液体的种类和输液量：首选人工胶体（羟已基淀粉、明胶等）、平衡液、生理盐水、等渗葡萄糖液。4.输液输血注意要点。（高龄、心肺肾疾病、食管胃底静脉曲张者）。二、积极补充血容量第55页/共86页

意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温减小（1℃）；脉搏由快弱转。非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压恢复正常。

下述征象提示血容量已补足二、积极补充血容量第56页/共86页1.食道胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施药物：

血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。心脏病、孕妇禁用或慎用。滴注垂体后叶素后可出现肠绞痛，大便次数增多。

生长抑素（somatostatin）,14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。三、止血措施第57页/共86页气囊压迫：压迫时间最长不应超过24h。第58页/共86页内镜直视下止血（电灼、喷洒药物、注射硬化剂、粘合剂、套扎器套扎）。

三、止血措施第59页/共86页第60页/共86页出血已经停止的胃底静脉瘤在胃腔压力增大后再次出血，经过瘤内注射组织粘合剂后出血停止。局部可见外溢的碘油和组织粘合胶混合物。第61页/共86页外科和介入选择性血管造影及栓塞治疗三、止血措施第62页/共86页2.非食管胃底静脉曲张破裂出血

的止血措施冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml

含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。l0～140C

水反复灌洗胃腔。三、止血措施第63页/共86页局部用药

1、凝血酶：1-2万u，一日3-4次，口服。

2、去甲肾上腺素，安络血：口服或胃内灌注，4-8mg去甲肾上腺素+安络血40-100mg+冰盐水100-200ml，一次灌注，可1-2小时重复1-2次，亦可反复冲洗。

3、孟氏液：又叫碱氏硫酸亚铁溶液，有强烈收敛作用，可使血液凝固，一般从胃灌注入或经胃镜喷洒30-40ml，紧急情况下也可口服，服后需要用小苏打漱口。

三、止血措施第64页/共86页全身用药止血药：

1、止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；

2、止血芳酸抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；

3、维生素K1

为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。三、止血措施第65页/共86页胃酸抑制剂：H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）：包括奥美拉唑、甲氰咪胍、法莫替丁等。使胃内pH>6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）第66页/共86页内镜

激光、热探头、高频电灼、钛夹、微波和药物手术介入栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗（胃冠状静脉栓塞）。

第67页/共86页第68页/共86页上消化道出血的护理第69页/共86页急性出血期护理体位、卧床、休息、避免患者耗氧及激动维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息快速建立静脉通路并保持通畅，确保输液及输血的安全、及时。严密监测生命体征与意识变化。密切观察出血量及性质。观察周围循环及循环量的变化，密切观察有无再在出血征象。严密监测实验室检查变化。并发症的观察（失血性休克、窒息、吸入性肺炎、肝性脑病、急性肾衰、继发性腹膜炎、心脑血管病)第70页/共86页

患者必须遵守以下原则：（1）急性出血期禁食，出血停止后1～2天采用无渣饮食；（2）禁止饮用酒类及产氨、产气过多的粗糙食物；（3）规律饮食，采用少食多餐，避免饮食过量；（4）保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素且适合肝病的食物，并积极宣传，严格执行。饮食护理第71页/共86页

要注意了解患者的心理状况和性格特点，及时发现患者的心理变化并寻找原因，随时疏解及纠正患者的不良情绪，让患者情绪稳定，以积极健康的心理状态。心理护理第72页/共86页安全护理做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全第73页/共86页心理社会支持良好卫生饮食习惯出院后定期检查，不随便停药食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。避免损伤胃粘膜药物识别出血象征及应急措施健康教育第74页/共86页病案分析第75页/共86页

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。79年发现HbsAg(+),有