晕厥专题宣讲专家讲座

晕厥

1晕厥专题宣讲第1页资料起源欧洲晕厥诊治指南（EurHeartJ;22:1256-1306)AHA/ACCFScientificStatementontheEvaluationofSyncope(JACCVol.47,No.2,January17,:473-84)中国晕厥诊疗与治疗教授共识草案

(/tabloid//09/temp_14146.html)2晕厥专题宣讲第2页晕厥概念晕厥是一个症状

短暂、自限性意识丧失

发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复可有先兆症状通常伴随晕厥恢复，行为和定向力也马上恢复，有时可出现逆行性遗忘。

3晕厥专题宣讲第3页晕厥概念晕厥≠意识丧失晕厥≠惊厥≠抽搐先兆晕厥神经介导性晕厥＝神经反射性晕厥神经心脏性晕厥≈神经反射性晕厥血管减压性晕厥＝血管迷走性晕厥4晕厥专题宣讲第4页晕厥病理生理正常脑血流量50～60ml/min/100g脑组织脑血供占心输出量12～15％维持意识清醒最低需氧量为3～3.5ml/min/100g脑组织影响脑灌注原因：心输出量（心率、每搏输出量）周围血管阻力血容量

5晕厥专题宣讲第5页晕厥病理生理影响脑灌注自主调整原因：脑血管自主调整能力局部代谢和化学调整PO2降低或PCO2升高使脑血管扩张动脉压力感受器经过调整心率、心脏收缩力和周围血管阻力血容量调整经过肾脏和激素调整

6晕厥专题宣讲第6页短暂意识丧失分类

晕厥非晕厥神经反射性晕厥综合征类似晕厥意识障碍性疾病如引发抽搐疾病直立性低血压类似晕厥无意识障碍疾病如心理性晕厥心律失常性晕厥器质性心脏病或心肺疾患脑血管性晕厥短暂意识丧失分类7晕厥专题宣讲第7页晕厥分类1．神经反射性晕厥综合征当反射触发时产生血管扩张、心率减慢。包含：1）血管迷走神经性晕厥经典非经典

2）颈动脉窦性晕厥8晕厥专题宣讲第8页晕厥分类3）情境性晕厥急性出血咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）运动后餐后其它（如铜管乐器吹奏、举重）

4）舌咽神经痛9晕厥专题宣讲第9页晕厥分类2直立性低血压晕厥

1）自主神经调整失常原发性自主神经调整失常综合征（如单纯自主神经调整失常、多系统萎缩、伴有植物神经功效障碍Parkinson’s病）。继发性自主神经调整失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。

2）药品（和酒精）诱发直立性晕厥

3）血容量不足出血、腹泻、Addison’s病10晕厥专题宣讲第10页晕厥分类3．心律失常性晕厥

1）窦房结功效障碍（包含慢快综合征）

2）房室传导系统疾患

3）阵发性室上性和室性心动过速

4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）

5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功效障碍

6）药品诱发心律失常11晕厥专题宣讲第11页晕厥分类4．器质性心脏病或心肺疾患所致晕厥

1）梗阻性心脏瓣膜病

2）急性心肌梗死/缺血

3）肥厚型梗阻性心肌病

4）心房粘液瘤

5）主动脉夹层

6）心包疾病/心脏压塞

7）肺栓塞/肺动脉高压

8）其它12晕厥专题宣讲第12页晕厥分类5．脑血管性晕厥血管窃血综合征13晕厥专题宣讲第13页晕厥预后及危险分层发生率人群发生率18岁以下14晕厥专题宣讲第14页晕厥预后及危险分层流行病学特点男：女＝3％：3.5％（5209例26年研究）发病率随年纪增加而增加15晕厥专题宣讲第15页晕厥预后及危险分层死亡率死亡率1年猝死率心源性晕厥18％～33％24％非心源性晕厥0％～12％3％～4％不明原因晕厥6％晕厥死亡率、猝死率EurHeartJ;22:1256-130616晕厥专题宣讲第16页晕厥预后及危险分层晕厥危险分层预后不佳：器质性心脏病所致晕厥预后很好：Young,healthy,normalECGNeurally－mediatedsyncopeOrthostatichypotensionUnexplainedsyncope17晕厥专题宣讲第17页晕厥诊疗－初步评定初步评定仔细问询病史体格检验（测直立位血压）12导联ECG18晕厥专题宣讲第18页晕厥诊疗－初步评定初步评定三关键点是否为晕厥造成意识丧失，是否存在心脏病，病史中有没有主要有利于诊疗临床特征。19晕厥专题宣讲第19页晕厥诊疗－初步评定主要病史特点晕厥发作前环境和状态体位、特殊动作、环境原因、突发事件发生时情况恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、肩颈疼痛、视物含糊等20晕厥专题宣讲第20页晕厥诊疗－初步评定发作目击情况倒下形式、皮肤颜色、意识丧失连续时间、呼吸形式、有没有抽搐及形式连续时间、倒下于抽搐关系、舌咬伤发作结束后情况恶心、呕吐、出汗、意识不清、肌痛、外伤、胸痛、心悸、大小便失禁21晕厥专题宣讲第21页晕厥诊疗－初步评定相关病史猝死、遗传性致心律失常性心脏病或晕厥家族史既往心脏病史神经系统疾病病史代谢性疾病病史用药史复发情况22晕厥专题宣讲第22页晕厥诊疗－初步评定晕厥病因临床特征直立性低血压所致晕厥：体位变换为直立时与有低血压作用药品使用和剂量改变有亲密关系长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）劳力后23晕厥专题宣讲第23页晕厥诊疗－初步评定神经介导性晕厥：无心脏疾病晕厥病史不愉快视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中伴有恶心，呕吐在进餐过程中或进餐后发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）劳力后24晕厥专题宣讲第24页晕厥诊疗－初步评定

心脏性晕厥：存在明确器质性心脏病劳力中或仰卧时之前有心悸或伴有胸痛心脏猝死家族史窃血综合征：在上肢锻炼时出现双上肢血压和脉搏不一样25晕厥专题宣讲第25页晕厥诊疗－初步评定提醒心律失常性晕厥ECG表现双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）其它室内传导异常（QRS时限≥0.12s）

II度I型房室阻滞未使用负性变时药品时无症状窦性心动过缓（﹤50次/分），≥3秒窦房阻滞或窦性停搏26晕厥专题宣讲第26页晕厥诊疗－初步评定预激波

QT间期延长伴V1~V3导联ST段抬高右束支阻滞（Brugada综合征）右胸导联T波倒置,心室晚电位提醒致心律失常性右室心肌病病理性Q波27晕厥专题宣讲第27页晕厥诊疗－初步评定长QT综合征心电图表现28晕厥专题宣讲第28页晕厥诊疗－初步评定brugada综合征ECG29晕厥专题宣讲第29页晕厥病史，体格检验，标准心电图明确诊疗为体位性或神经反射性晕厥晕厥诊疗30晕厥专题宣讲第30页晕厥诊疗－初步评定推荐意见基于初步评定诊疗：

1)经典血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、猛烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立造成经典前驱症状。

2)情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生晕厥。

3)直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥相关。

31晕厥专题宣讲第31页4)心肌缺血：不论发生机制怎样，晕厥伴有急性缺血ECG证据，则诊疗为心肌缺血相关性晕厥。

5)当存在以下情况时，依据ECG能够诊疗心律失常相关性晕厥：

·＜40次/分窦性心动过缓或重复出现窦房阻滞或＞3秒窦性停搏。

·II度II型或III度房室阻滞。

·交替性左右束支阻滞

·快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速

·起搏器出现故障时发生心脏停搏32晕厥专题宣讲第32页晕厥诊疗－再次评定重新评定经过晕厥诊疗流程不能明确诊疗病人需要重新评定。

33晕厥专题宣讲第33页晕厥诊疗－再次评定不考虑心脏病、神经系统疾病，重复晕厥年轻患者应首先作倾斜试验；年老患者应首先进行颈动脉窦按摩。（Ⅰ类）劳力中或劳力后发生晕厥患者应首先检验超声心动图和运动试验。（Ⅰ类）有自主神经功效障碍和神经系统表现患者做出对应诊疗。（Ⅰ类）34晕厥专题宣讲第34页晕厥诊疗－再次评定

超声心动图当怀疑晕厥由心脏病引发时应检验超声心动图。超声心动图结果有利于对心脏病进行危险分层。（Ⅰ类）超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引发晕厥作出明确诊疗。（Ⅰ类）35晕厥专题宣讲第35页晕厥诊疗－再次评定颈动脉窦按摩防止用于既往3个月内发生过脑卒中或颈动脉有杂音患者（Ⅰ类）按摩中必须有连续心电血压监测。（Ⅰ类）阳性标准：诱发除症状、室性停搏大于3秒、收缩压下降大于20mmHg。对于无其它原因解释晕厥可明确诊疗。（Ⅰ类）阳性率35％（235/663）36晕厥专题宣讲第36页晕厥诊疗－再次评定倾斜试验适应症从事高危作业不明原因单次晕厥患者、重复发作但无器质性心脏病患者、或有心脏病但已排除心源性晕厥；（Ⅰ类）临床上提醒可能为神经反射性晕厥患者。（Ⅰ类）37晕厥专题宣讲第37页晕厥诊疗－再次评定诊疗无器质性心脏病患者，倾斜试验能够作为诊疗方法，当诱发出自发性晕厥时无须深入检验。（Ⅰ类）有器质性心脏病患者，在倾斜试验阳性时需首先排除心律失常或其它心源性晕厥方可诊疗（Ⅰ类）38晕厥专题宣讲第38页晕厥诊疗－再次评定心电监测适应证假如患者有严重器质性心脏病而且含有高度威胁生命心律失常危险，应住院监测（床旁或遥测）以明确诊疗。假如ECG或临床表现提醒为心律失常性晕厥；或者频繁发作晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。当充分评定后晕厥原因仍不明确，假如ECG或临床表现提醒为心律失常性晕厥；或者重复晕厥发作引发摔伤，推荐埋藏植入式心电事件统计仪。39晕厥专题宣讲第39页晕厥诊疗－再次评定诊疗价值ECG监测发觉晕厥与心电异常（迟缓或快速心律失常）相关，即可做出诊疗。ECG监测发觉晕厥时为正常窦性心律能够排除心律失常性晕厥。晕厥发作时未发觉心电改变推荐进行其它检验，但已经有以下情况除外：

-清醒状态下心室停搏>3秒

-清醒状态下发觉莫氏II型或III度房室阻滞

-快速阵发性室性心动过速

40晕厥专题宣讲第40页晕厥诊疗－再次评定电生理检验适应证有创电生理检验适合用于初步评定考虑为心律失常性晕厥患者（ECG异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。（Ⅰ）为明确诊疗，冠心病伴晕厥患者，假如LVEF<0.35，应进行电生理检验。41晕厥专题宣讲第41页晕厥诊疗－再次评定ATP试验

静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因晕厥检验。对怀疑不明原因晕厥患者，经过强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引发房室阻滞造成心室停搏，这可能是自发性晕厥原因。因为ATP可能引发气管痉挛，哮喘患者禁用；可能引发冠状动脉窃血，严重冠心病患者亦禁用。42晕厥专题宣讲第42页晕厥诊疗－再次评定运动试验运动中或运动后即刻发生晕厥患者应进行运动试验。适应证劳力中或劳力后即刻发生晕厥患者。诊疗价值

1)运动中或运动后即刻诱发晕厥，ECG和血流动力学出现异常改变，含有诊疗意义。

2)运动中出现II度II型或III度AV阻滞，即使未发生晕厥也有诊疗意义。43晕厥专题宣讲第43页晕厥诊疗－再次评定心导管和心血管造影因为是有创检验，普通不作为筛查心源性晕厥检验。对怀疑冠状动脉狭窄引发直接或间接性心肌缺血造成晕厥，推荐做冠状动脉造影以明确诊疗及治疗方案。44晕厥专题宣讲第44页晕厥诊疗－再次评定神经系统及精神病学检验适应证

1)神经系统检验适于不能诊疗为晕厥意识丧失。

2)当怀疑短暂意识丧失为自主神经功效失调或脑血管窃血综合征引发晕厥时应做神经系统检验。

3)当症状提醒为心理性假性晕厥或治疗精神疾病药品引发晕厥应进行精神病学评定。45晕厥专题宣讲第45页晕厥诊疗－再次评定46晕厥专题宣讲第46页晕厥治疗普通标准晕厥患者治疗主要目标是预防晕厥复发和降低死亡危险性。治疗取决于以下临床情况：

1)晕厥病因。

2)晕厥复发可能性大小。

3)晕厥相关死亡危险性大小，主要决定于基础心脏病种类和严重程度。

4)复发次数或晕厥造成躯体或精神伤害危险性大小。

5)晕厥对职业或业余兴趣造成影响。

6)对公共健康危险性影响如患者为汽车司机、飞行员等。

7)对治疗有效性、安全性和不良反应评定。47晕厥专题宣讲第47页晕厥治疗神经介导性晕厥治疗目标：预防症状复发和相关损伤；改进生活质量。1)评价血管迷走神经性晕厥危险性和预后。（Ⅰ类）

2)尽可能防止诱发原因，降低潜在诱发原因（如情绪激动）以及防止引发情境晕厥诱因。（Ⅰ类）

3)调整或停用降压药。（Ⅰ类）

4)起搏治疗心脏抑制型和混合型颈动脉窦过敏综合征。（Ⅰ类）48晕厥专题宣讲第48页晕厥治疗

5)直立性晕厥能够经过补充盐增加血容量、运动训练或头部抬高倾斜睡眠（>100）改进症状。（Ⅱ类）

6)血管迷走神经性晕厥患者能够进行倾斜训练。（Ⅱ类）

7)血管迷走神经性晕厥患者应进行等长运动锻炼等物理疗法。（Ⅱ类）49晕厥专题宣讲第49页晕厥治疗直立性低血压引发直立性低血压最常见药品是利尿剂和血管扩张剂。酒精也是常见原因，主要治疗是戒酒。神经功效障碍引发晕厥通常表现为直立性低血压。体位性低血压患者均应治疗，许多患者经过调整药品能够控制发作。（Ⅰ类）50晕厥专题宣讲第50页晕厥治疗1)勉励患者长久多进食盐，并天天饮水2~2.5L扩充血管内容量。应用小剂量氟氢可松(0.1~0.2mg/d)，睡觉时高枕位。但应预防卧位/夜间高血压。

2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引发下肢和腹部血液蓄积。

3)应用便携式坐椅。

4)少许多餐，降低碳水化合物。

5)采取一些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。

6)进行腿部和腹部肌肉运动项目尤其是游泳。

7)米多君2.5-10mgtid，可能有效。51晕厥专题宣讲第51页晕厥治疗心律失常性晕厥治疗目标：预防症状复发，改进生活质量，降低死亡危险。1.窦房结功效异常（快－慢综合征）起搏治疗对于病窦综合征患者迟缓心律失常引发晕厥十分有效。（Ⅰ级levelB）生理性起搏能降低发生房颤和栓塞危险性。（Ⅰ级levelA）经过降低发生充血性心力衰竭、低心输出量和心绞痛，改进生活质量，改进生存率。（Ⅰ级level