常见医院感染与抗生素的合理应用

关于常见医院感染与抗生素的合理应用第1页，共67页，2023年，2月20日，星期三抗生素耐药--全球性的问题MRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002所有-内酰胺类青霉素三代头孢菌素碳青霉烯类万古霉素

万古霉素和替考拉宁

万古霉素和替考拉宁出现→扩散第2页，共67页，2023年，2月20日，星期三WangH,ChenM,etal.IJAA,2010,35:227-2342003~2008中国大陆MDR的发生率第3页，共67页，2023年，2月20日，星期三

致病菌检出率%产ESBLs大肠埃希菌56.8产ESBLs肺炎克雷伯菌42.3多重耐药铜绿假单胞菌9.6多重耐药鲍曼不动杆菌48耐甲氧西林金葡菌63.9青霉素耐药肺炎链球菌22.3目前中国耐药菌株的现状第4页，共67页，2023年，2月20日，星期三2011年2005年珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用2006年

通力合作，增进健康2007年国际卫生安全应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战2008年2009年2010年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力WHO世界卫生日主题变迁2011年，WHO世界卫生日主题为“抗菌素耐药性”1、/world-health-day/previous/zh/第5页，共67页，2023年，2月20日，星期三抗生素的开发逐年减少（美国FDA）1983~19871988~19921993~19971983~19871998~200220052006~201216141073158第6页，共67页，2023年，2月20日，星期三我国抗生素在药物总用量中占30%~40%，远远大于其他各类药物；而欧美发达国家的比例仅在10%左右

“即使如此，世界卫生组织认为欧美国家10%的比例中，仍有一半是不必要的。”由此可见，我国抗生素和抗生素使用存在着严重不合理的状况。我国抗生素使用率超欧美3倍,文汇报:2011-04-08目前抗生素应用状况第7页，共67页，2023年，2月20日，星期三

应用范围应用类型有疑问的应用人类用（50%） 医院20%20%~50%不需要 社区80%农业用（50%） 治疗性20%40%~80%高度怀疑预防或促生长80%目前抗生素应用状况（BMJ1998;317:609）第8页，共67页，2023年，2月20日，星期三目前，我国抗生素使用量以及不良反应的发生率占所有药品的1/3以上，抗生素综合不良反应发生率为10%~20%。我国每年因抗生素不良反应需住院或延长住院时间的患者为55万~263.4万人次；门诊中重度抗生素不良反应发生率为473.8万人次；抗生素不良反应导致约15万人死亡。每年用于抗生素不良反应处理费用为29.1亿~139.3亿元，经济损失3.4亿~16.2亿元。我国抗生素使用率超欧美3倍,文汇报:2011-04-08目前抗生素应用状况第9页，共67页，2023年，2月20日，星期三据统计，我国每年有8万人直接、间接死于滥用抗生素。我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的30%~40%，而一些发达国家只有0.9%。在住院的感染患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，而普通感染的病死率只有5.4%。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。目前抗生素应用状况第10页，共67页，2023年，2月20日，星期三1、政府原因：政府监管不力，没有切实可行的政策和法规或执行不力。2、家属原因：抗生素知识贫乏，认为只要发热就是细菌感染，就应该用抗生素，尤其是对独生子女。3、医院原因：医生对抗生素了解不是非常清楚，造成用药混乱；医疗环境恶化，怕负责任，满足患者家属的不正当要求。………….抗生素滥用的原因第11页，共67页，2023年，2月20日，星期三抗生素滥用的后果1、耐药性：治疗困难及耐药基因的传播。2、实验失败：用市售鸡蛋不能获培养结果。3、经济损失：大量产品退回消毁。4、归罪于医师：因为耐药菌感染难以控制，病人花了高昂的医疗费用未能挽救生命。5、真菌感染迅速增加：临床诊治难度大。

6、影响机体免疫功能：血液病及免疫功能低下患者增多。7、进食含抗生素的肉及水果等，使机体产生耐药性，导致临床用药效果降低或无效。

第12页，共67页，2023年，2月20日，星期三抗生素与MRSA 滞后时间大环内酯类 1~3月第三代头孢菌素4~7月氟喹诺酮类 4~5月MRSA流行率大环内酯类、第三代头孢菌素和氟喹诺酮消耗量总和Aberdeen,UK1996-2000Monnetetal.EmergInfectDis2004;10:1432-41第13页，共67页，2023年，2月20日，星期三亚胺培南用量与耐药的关系第14页，共67页，2023年，2月20日，星期三46例耐药菌感染与113例非耐药菌感染病例对比：住院天数与病死率比较。Cosgroveetal.ArchInternMed2002;162:185–190耐药菌感染危险吗？

05101520253035Mortality(%)LOS(days)p=0.06p<0.001耐药a以前对三代头孢菌素敏感非耐药第15页，共67页，2023年，2月20日，星期三1、坚持原则、合理应用所有的抗生素。2、依据本地细菌流行病学资料和权威指南提示选择抗生素。3、警惕药物的附加损害和毒副作用，谨慎的应用喹诺酮、三代头孢和碳青霉烯类等抗生素。4、注意药物的药代动力学特点、正确掌握药物的剂量和疗程。如何合理应用抗生素？

第16页，共67页，2023年，2月20日，星期三1、严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应，体内代谢过程与疗效的关系等。2、发热原因不明者不宜采用抗生素。3、病毒性感染疾病不用抗生素。4、尽量避免抗生素的局部应用。坚持原则、合理应用所有的抗生素第17页，共67页，2023年，2月20日，星期三②确定需要禁用、控制或限制使用的抗生素种类及品种；③抗生素轮换使用（策略性换药或抗生素干预策略）；④联合用药；①合理使用所有抗生素；GoldHS.MonlleringRC.NEJM1996ClinInfectDis1997;25:584⑤改变抗生素治疗策略—谨慎的应用三代头孢。应用-内酰胺酶抑制剂复合制剂或其他类抗生素替换三代头孢可减少ESBL的流行。5、了解抗生素应用策略坚持原则、合理应用所有的抗生素第18页，共67页，2023年，2月20日，星期三6、抗生素处方多样化Antibioticheterogeneity7、降阶梯De－escalation8、短抗生素疗程Shortantibioticcourses9、PK/PD导向的剂量方案优化PK/PDoptimizeddosing坚持原则、合理应用所有的抗生素第19页，共67页，2023年，2月20日，星期三

第十九条

医疗机构应当实施抗生素分级管理制度。抗生素分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

1、非限制使用级抗生素：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗生素。

2、限制使用级抗生素：与非限制使用级抗生素相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第20页，共67页，2023年，2月20日，星期三

3、特殊使用级抗生素：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗生素；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗生素；新上市不足五年的抗生素，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗生素。抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第21页，共67页，2023年，2月20日，星期三山东省千佛山医院抗生素分级管理目录一、非限制级：1、青霉素类：青霉素G、阿莫西林钠。2、酶抑制剂复合制剂：阿莫西林钠\克拉维酸钾、阿莫西林\克拉维酸（口服剂）。3、头孢菌素类：一代头孢：头孢唑林钠、头孢拉定、头孢氨苄缓释片、头孢拉定（口服剂）；二代头孢：头孢克洛（干混悬剂）、头孢克洛（胶囊）。三代头孢：头孢曲松钠。第22页，共67页，2023年，2月20日，星期三山东省千佛山医院抗生素分级管理目录一、非限制级：4、磺胺类：复方磺胺甲恶唑（片剂）。5、大环内脂类：罗红霉素（胶囊）、罗红霉素（混悬剂）、阿奇霉素（胶囊）、阿奇霉素（颗粒剂）、阿奇霉素（薄膜衣）、克拉霉素（缓释片）。6、林可胺类：克林霉素、克林霉素（胶囊）。7、氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星。第23页，共67页，2023年，2月20日，星期三山东省千佛山医院抗生素分级管理目录一、非限制级：8、喹诺酮类：左氧氟沙星（来立信、可乐必妥）、环丙杀星、吡哌酸（片剂）、可乐必妥（片剂）、莫西沙星（片剂）。9、硝咪唑类：甲硝唑、替硝唑、甲硝唑（片剂）、替硝唑（片剂）。10、抗真菌药：氟康唑（片剂）、伊曲康唑（胶囊）。第24页，共67页，2023年，2月20日，星期三山东省千佛山医院抗生素分级管理目录二、限制级：1、四环素类：米诺环素。2、酶抑制剂复合制剂：派拉西林\他唑巴坦钠（特治星、康得利）、派拉西林\舒巴坦钠、美洛西林/舒巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦钠（舒普森、海舒必）。3、头孢菌素类：一代头孢：头孢硫唑。二代头孢：头孢替安。三代头孢：头孢他定、头孢唑肟钠、头孢克肟（片剂）、头孢地尼（胶囊）。第25页，共67页，2023年，2月20日，星期三山东省千佛山医院抗生素分级管理目录二、限制级：4、磺胺类：复方磺胺甲恶唑（片剂）。5、大环内脂类：阿奇霉素。6、林可胺类：克林霉素、克林霉素（胶囊）。7、氨基糖苷类：依替米星（悉能、爱大）。8、喹诺酮类：莫西沙星、莫西沙星（片剂）。9、抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑（口服液）、伏立康唑（片剂）。第26页，共67页，2023年，2月20日，星期三山东省千佛山医院抗生素分级管理目录三、特殊级：1、四环素类：替甲环素。2、β内酰胺类：氨曲南。3、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、比阿培南。4、糖肽类：万古霉素（稳可信、来可信）、替考拉宁（他格适、加立信）。5、恶唑烷酮类：利奈唑胺。6、其他：夫西地酸。7、抗真菌药：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净。第27页，共67页，2023年，2月20日，星期三

第二十条

预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗生素；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗生素敏感时，可选用限制使用抗生素；特殊使用类抗生素的选用应从严控制。

第二十三条

中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗生素处方权。抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第28页，共67页，2023年，2月20日，星期三

第二十四条

临床使用特殊使用级抗生素，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗生素应当经抗生素管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗生素。抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第29页，共67页，2023年，2月20日，星期三

第二十五条

紧急情况下，医师可以越级使用抗生素，但仅限于1d用量。第二十六条

医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗生素比例。抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第30页，共67页，2023年，2月20日，星期三

医疗机构住院患者抗生素使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗生素百分率不超过30%，外科手术预防使用抗生素应在术前30min至2h内给药，清洁手术用药时间不应超过24h。门诊抗生素处方比例不得超过15%。

抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第31页，共67页，2023年，2月20日，星期三加大了手术科室抗生素使用的控制力度住院患者手术预防使用抗生素时间控制在术前30~120min（剖宫产术除外），抗生素品种选择和使用疗程合理。1、一类切口手术患者预防使用抗生素时间不超过24h。2、一类切口手术患者预防使用抗生素比列不超过30%。抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第32页，共67页，2023年，2月20日，星期三3、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物摘除术、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗生素。抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第33页，共67页，2023年，2月20日，星期三1、坚持原则、合理应用所有的抗生素。2、依据本地细菌流行病学资料和权威指南提示选择抗生素。3、警惕药物的附加损害和毒副作用，谨慎的应用喹诺酮、三代头孢和碳青霉烯类等抗生素。4、注意药物的药代动力学特点、药物的剂量和疗程。如何合理应用抗生素？

第34页，共67页，2023年，2月20日，星期三第二十九条

二级以上医院应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。

1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗生素，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗生素，应慎重经验用药。

抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第35页，共67页，2023年，2月20日，星期三

3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗生素，参照药敏试验结果选用。

4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗生素，应暂停该类抗生素的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第36页，共67页，2023年，2月20日，星期三加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；限制级抗生素使用前送检率≥50%；特殊级≥80%；定期发布细菌耐药监测信息，建立预警机制；向全国细菌耐药监测网报送数据；建立省级细菌耐药监测网。

抗生素分级管理规定中国卫生部，2012年第37页，共67页，2023年，2月20日，星期三山东省ICU细菌耐药监测网成员单位（34家医院）

滨州市人民医院滨州医学院附属医院德州市人民医院东营胜利油田总医院东营市人民医院菏泽市立医院济南军区总医院济南市立四院

济南中心医院青岛海军401医院济宁市第一人民医院

济宁医学院附属医院聊城市人民医院青医附院东院青医附院西院青岛市立医院东院青岛海慈医院日照人民医院山东大学第二医院山东大学齐鲁医院山东省千佛山医院山东省胸科医院山东省中医院东院山东省中医院西院泰安市中心医院泰山医学院附院滕州市人民医院威海市立医院潍坊市人民医院

文登中心医院烟台市毓璜顶医院淄博市中心医院

潍坊医学院附属医院烟台市烟台山医院

第38页，共67页，2023年，2月20日，星期三2012年铜绿假单胞菌耐药率%山东省ICU细菌耐药监测第39页，共67页，2023年，2月20日，星期三2010～2012铜绿假单胞菌耐药率比较山东省ICU细菌耐药监测第40页，共67页，2023年，2月20日，星期三2012年鲍曼不动杆菌耐药率%山东省ICU细菌耐药监测第41页，共67页，2023年，2月20日，星期三2010～2012鲍曼不动杆菌耐药率比较山东省ICU细菌耐药监测第42页，共67页，2023年，2月20日，星期三

可能的病原菌

抗生素联合治疗MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)铜绿假单胞菌或抗假单胞菌碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不动杆菌属或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦）加上抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)MRS嗜肺军团菌加上利奈唑胺或万古霉素大环内酯类或喹诺酮类ATS/IDSA指南推荐用药HAP、VAP以及HCAP或有MDR危险的和所有重症感染的起始经验治疗第43页，共67页，2023年，2月20日，星期三可能的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌

MSSA

抗生素敏感的肠道G-杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌推荐抗生素*：第三代头孢菌素或氟喹诺酮或β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯类抗生素或第三代头孢菌素+大环内酯类或单胺菌素+克林霉素*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。亚洲国家HAP治疗共识(2008)

早发性HAP抗生素推荐方案第44页，共67页，2023年，2月20日，星期三亚洲国家HAP治疗共识(2008)

迟发性HAP抗生素推荐方案可能的病原体：早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮或氟喹诺酮+氨基糖苷类+利奈唑胺或万古霉素+阿奇霉素+氟喹诺酮21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第45页，共67页，2023年，2月20日，星期三1、坚持原则、合理应用所有的抗生素。2、依据本地细菌流行病学资料和权威指南提示选择抗生素。3、警惕药物的附加损害和毒副作用，谨慎的应用喹诺酮、三代头孢和碳青霉烯类等抗生素。4、注意药物的药代动力学特点、正确掌握药物的剂量和疗程。如何合理应用抗生素？

第46页，共67页，2023年，2月20日，星期三1、氨基甙类--神经系统损害；大剂量青霉素G可致神经肌肉阻滞。2、氯霉素、利奈唑胺--造血系统毒性反应3、妥布霉素--肝、肾毒性反应；四环素类和抗肿瘤抗生素引起肝脏损害；糖肽类、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药引起肾小管损害。4、口服抗生素--胃肠道反应。5、抗生素--致菌群失调，林可霉素和氯林可霉素最多见，其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。抗生素的主要毒性反应第47页，共67页，2023年，2月20日，星期三抗生素与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮真菌的定植和感染第48页，共67页，2023年，2月20日，星期三三代头孢菌素与细菌耐药

过度使用后的诱导及选择作用产ESBL的大肠杆菌，肺炎克雷伯菌等产AmpC酶的阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷氏菌等MRSAMRCNSMRSE铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌等感染和耐药率谨慎的应用三代头孢菌素第49页，共67页，2023年，2月20日，星期三7.UrbánekK,KolárM,LoveckováY,etal.Influenceofthird-generationcephalosporinutilizationontheoccurrenceofESBL-positiveKlebsiellapneumoniaestrains.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005ESBLs肺克发生率与三代头孢菌素使用量相关DDD*/每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐药菌株百分率（%）三代头孢菌素使用率耐药的ESBLs肺克感染*DDD=限定日剂量1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果第50页，共67页，2023年，2月20日，星期三过度使用Bernsteinetal,Chest1995碳青霉烯类CNS副反应细菌产金属酶及天然耐药菌株增加菌群失调侵袭性真菌感染肠黏膜屏障削弱细菌、内毒素移位抗生素性腹泻谨慎的应用碳青酶烯类抗生素第51页，共67页，2023年，2月20日，星期三1、坚持原则、合理应用所有的抗生素。2、依据本地细菌流行病学资料和权威指南提示选择抗生素。3、警惕药物的附加损害和毒副作用，谨慎的应用喹诺酮、三代头孢和碳青霉烯类等抗生素。4、注意药物的药代动力学特点、正确掌握药物的剂量和疗程。如何合理应用抗生素？

第52页，共67页，2023年，2月20日，星期三注意抗生素的药代动力学特点浓度(mg/L)时间(h)0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICT>MIC%时间依赖型浓度依赖型AUC/MIC=AUIC第53页，共67页，2023年，2月20日，星期三1、口服吸收生物利用度：口服吸收生物利用度较高的抗生素有氯霉素、氯林可霉素、头孢唑啉、头孢立新、阿莫西林、利福平、伏立康唑、氟康唑等；青霉素类易被胃酸破坏；氨基甙类、头孢菌素类的大多数品种以及万古霉素口服吸收很少。注意抗生素的药代动力学特点第54页，共67页，2023年，2月20日，星期三2、体内分布：氯霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、喹诺酮类等在骨组织中可达较高浓度；氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、伏立康唑、氟康唑及甲硝唑等血脑屏障的穿透性好；氨苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类等透过胎盘的能力较强。注意抗生素的药代动力学特点第55页，共67页，2023年，2月20日，星期三3、排泄：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类及氟康唑等经尿路排泄，泌尿系感染时可以选择；红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪、广谱青霉素类以及氨基甙类等主要由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可用于胆系的感染。注意抗生素的药代动力学特点第56页，共67页，2023年，2月20日，星期三4、体内代谢：氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性。

注意抗生素的药代动力学特点第57页，共67页，2023年，2月20日，星期三正确掌握抗生素的疗程ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7d铜绿假单胞菌治疗时间为14~21d；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6d内会出现明显的临床效果。亚洲HAP共识初始经验治疗时间为7~14d；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14d；治疗期间，要经常评估患者的反应，根据情况酌情减量。第58页，共67页，2023年，2月20日，星期三

抗生素剂量（静脉）

头孢吡肟1-2g每8-12h

头孢他定2g每8h

亚胺培南500mg每6h或1g每8h

美罗培南1g每8h哌拉西林/他唑巴坦4.5g每6h

妥布素