2022年医学专题-盐酸吗啡片-杭州药学会

癌痛的药物(yàowù)治疗杭州市红十字会(hóngshízìhuì)医院药剂科王怀冲第一页，共四十三页。麻醉药品管理(guǎnlǐ)部分第二页，共四十三页。麻醉药品和精神药品相关(xiāngguān)法规行政规章《医疗机构药事管理暂行规定》卫生部、国家中医药管理局卫医发【2002】24号2002年1月21日《麻醉药品、精神药品处方管理规定》卫生部卫医发【2005】436号2005-11-15现已废止《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》

卫生部卫医发【2005】438号2005年11月15日《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定》卫生部卫医发【2005】421号2005年11月2日《关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品有关问题的通知》卫生部、SFDA卫医发【2005】430号2005年11月15日《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知》卫生部卫办医发【2005】237号2005年11月3日《麻醉药品临床应用指导原则》卫生部卫医发【2007】38号2007年1月25日《精神药品临床应用指导原则》卫生部卫医发【2007】39号2007年1月25日《处方管理办法》卫生部53号令2007年5月1日第三页，共四十三页。我院麻醉药品一览表芬太尼注射液0.1mg支舒芬太尼注射液50μg支芬太尼透皮骨架型贴剂4.2mg贴羟考酮缓释片10mg10片/盒（大）氢考酮缓释片40mg10片/盒吗啡注射液10mg支盐酸吗啡片5mg片（小）硫酸吗啡缓释片10mg10片/盒硫酸吗啡缓释片30mg10片/盒可待因片30mg片阿桔片30mg片哌替啶针0.1g支布桂嗪针0.1g支第四页，共四十三页。普通(pǔtōng)门诊患者处方量麻醉药品、第一类精神药品注射剂每张处方为一次用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量；哌醋甲酯用于治疗儿童(értóng)多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。－《处方管理办法》第23条第五页，共四十三页。癌痛和中、重度慢性疼痛(téngtòng)患者

门诊处方量麻醉药品、第一类精神药品注射剂每张处方不得(bude)超过3日常用量（指导原则：仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用）控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。－《处方管理办法》第24条第六页，共四十三页。住院患者(huànzhě)处方量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日(zhúrì)开具，每张处方为1日常用量。

－《处方管理办法》第25条电子医嘱与手写处方必须一致，同时保存。处方中医师签名与签字留样一致第七页，共四十三页。三阶梯镇痛方案非阿片类药物阿片类药物辅助药物第八页，共四十三页。三阶梯(jiētī)镇痛方案 非阿片类药物(yàowù)±辅助药物弱阿片类药物(yàowù)±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度中度重度第九页，共四十三页。三阶梯镇痛方案非阿片类药物阿片类药物辅助药物第十页，共四十三页。第十一页，共四十三页。NSAIDs药物(yàowù)分类常用有效剂量（mg/4－12h）日极量mg/d给药途径主要副作用阿司匹林250－1000口服过敏、胃肠刺激对乙酰氨基酚500－10004000口服过敏、肝肾功能布洛芬300－6003600口服胃肠刺激、血液功能吲哚美辛25－50200口服、纳肛胃肠刺激、神经系统双氯芬酸25－75200口服胃肠刺激、神经系统美洛昔康

7.5－15/d15口服胃肠刺激、血液功能塞来昔布200－400/d400口服心血管系统、胃肠道第十二页，共四十三页。NSAIDs的不良反应-1非选择性COX抑制剂

抑制血栓素A2的生成，减低血小板解聚作用，可致出血(chūxiě)，如阿司匹林不可逆影响血小板功能。前列环素受抑制，胃酸增高致溃疡、胃出血，最严重的如阿司匹林。第十三页，共四十三页。NSAIDs的不良反应-2COX-2抑制剂

心肌梗死的发病(fābìng)危险提高，如塞来昔布

机理：抑制COX-2，前列环素产生受阻，不影响TXA2，增强血小板聚集和血管收缩，加速动脉硬化

第十四页，共四十三页。阿斯匹林乙酰水杨酸用量：0.3～0.6g/次，TID协同作用：减少阿片用量，如联合(liánhé)可待因作用时间：3～6小时禁用：活动性溃疡/出血，肝、肾、心功能衰竭代表(dàibiǎo)药物第十五页，共四十三页。对乙酰氨基酚扑热息痛用量：0.3～0.6g/次，TID/QID，极量4g禁忌：严重肝肾功能不全散利痛成分：对乙酰氨基酚250mg、异丙安替比林(āntìbǐlín)150mg、咖啡因50mg用量：1～2片/次，1～3次/日，1日不超过6片代表(dàibiǎo)药物第十六页，共四十三页。吲哚(yǐnduǒ)美辛消炎痛用法用量：口服：首剂25～50mg，25mg/次，TID，1日不超过200mg。直肠给药：50～100mg/次，QD，1日不超过200mg禁忌：冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)搭桥手术围手术期、胃肠出血或穿孔病史、重度心衰代表(dàibiǎo)药物第十七页，共四十三页。三阶梯镇痛方案非阿片类药物阿片类药物辅助药物第十八页，共四十三页。第十九页，共四十三页。作用(zuòyòng)受体药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--纳洛酮AntAntAnt第二十页，共四十三页。剂量(jìliàng)换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡10mg30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因15mg30mg吗啡：可待因＝1:6.5～1:10羟考酮10mg吗啡：羟考酮＝1:0.5～2:1.5芬太尼透皮贴剂25g/h50ug/h吗啡：芬太尼＝75:1～125:1第二十一页，共四十三页。阿片类不良反应-1便秘：吗啡发生率80%～100%，芬太尼为吗啡1/3～1/2机制：胃肠道平滑肌阿片类受体结合，消化能力降低预防：饮水，含纤维食物，活动，缓泻剂治疗：聚乙二醇4000、乳果糖、灌肠(guàn〃cháng)、减少剂量第二十二页，共四十三页。阿片类不良反应-2恶心：发生率40%；呕吐：发生率15%机制:初期兴奋呕吐中枢，胃排空延迟，前庭敏感性增加预防：3～7天减轻(jiǎnqīng)和耐受，胃复安口服3～5天治疗：轻度时胃复安、氯丙嗪，重度时恩丹西酮、格拉司琼第二十三页，共四十三页。阿片类不良反应-３过度镇静：思睡、嗜睡机制：失眠与疼痛控制综合原因预防：滴定，规范调整治疗(zhìliáo)：减少剂量，增加给药次数，必要时咖啡因100～200mg，QID第二十四页，共四十三页。阿片类不良反应-4尿潴留：发生率<5%；同时三环类镇静剂或过腰椎麻醉病人发生率20%～30%机制：膀胱括约肌痉挛，抗利尿激素释放预防：避免同时使用三环类镇静剂治疗：诱导自行排尿(páiniào)、前列腺药物、酚妥拉明第二十五页，共四十三页。阿片类不良反应-5呼吸抑制、中毒临床表现：呼吸深度抑制（＜8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力机制：大剂量或合用辅助用药预防：慎用于哮喘、气道阻塞(zǔsè)者治疗：纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢，呼吸复苏，支持治疗第二十六页，共四十三页。弱阿片类药物(yàowù)分类有效剂量mg/6-8h给药途径副作用可待因30口服便秘，呕吐双氢可待因1-2片口服便秘/恶心/呕吐/头晕/尿潴留曲马多50-100口服皮下头晕/恶心/呕吐/多汗/疲劳第二十七页，共四十三页。可待因甲基吗啡换算：镇痛(zhèntònɡ)作用为吗啡的1/6.5～1/10用法：1次15～30mg，1日30～90mg；极量：1日360mg单药或与对乙酰氨基酚联合使用代表(dàibiǎo)药物第二十八页，共四十三页。曲马多奇曼丁

用法(yònɡfǎ)：1次50～100mg，BID/TID

极量：1日400mg单药或与对乙酰氨基酚联合使用代表(dàibiǎo)药物第二十九页，共四十三页。氨酚双氢可待因路盖克成分：双氢可待因酒石酸盐10mg、

对乙酰氨基酚500mg用量：

每4～6小时(xiǎoshí)服1～2片，１次不得超过2片，１日最大剂量为8片代表(dàibiǎo)药物第三十页，共四十三页。吗啡(mafēi)

吗啡片、盐酸吗啡缓释片禁忌：呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用(jìnyònɡ)。停药：最初1天减量30%，继后减量25%，减至30～60mg停药代表(dàibiǎo)药物第三十一页，共四十三页。芬太尼多瑞吉透皮贴剂、芬太尼针剂用法：肌注或静注：0.05～0.1mg/次贴片：1贴/3日，躯干或上臂特点：起效时间(shíjiān)为6～12h，一般24h达到稳态；代谢物去甲基芬太尼无活性、无蓄积禁忌：不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗

代表(dàibiǎo)药物第三十二页，共四十三页。奥施康定缓释片生物利用度高：60%～87%（吗啡22-33%）镇痛强度：吗啡的2倍用量：初始剂量5mg/12h，可用至200mg/12小时禁忌：缺氧性呼吸抑制(yìzhì)、颅脑损伤、麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高碳酸血症、中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍、慢性便秘、同时服用单胺氧化酶抑制(yìzhì)剂。

羟考酮代表(dàibiǎo)药物第三十三页，共四十三页。三阶梯镇痛方案非阿片类药物阿片类药物辅助药物第三十四页，共四十三页。第三十五页，共四十三页。皮质类固醇：抗炎镇痛(zhèntònɡ)、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂：使脊髓中的NMDA受体被激活抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效

辅助药物(yàowù)作用第三十六页，共四十三页。辅助(fǔzhù)药物表1药物常用剂量途径适应症主要副作用皮质醇类地塞米松10～30mg/天2～4/天静脉冲击口服脑转移、脊髓压痛、丛性疼痛、内脏牵扯痛、脉管阻塞胀痛改善食欲和心情体重增加，胃溃疡，高血压水肿，高血压，易感染，兴奋，情绪不稳定抗惊厥药卡马西平300~600mg/天口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗外溢致疼痛、N丛性疼痛头昏、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、脊髓抑制、肝损害、皮疹抗抑郁药阿米替林25mgBid~Qid；可增至150~250/天口服增强阿片类药效，止痛，改善心情口干，便秘，视物不清、排尿困难，心动过速第三十七页，共四十三页。辅助(fǔzhù)药物表2药物常用剂量途径适应症主要副作用多虑平25mg/次，3次/日；150～300/天口服增强阿片类药效，止痛，改善心情少见百优解20mg/日极量80mg/日口服增强阿片类药效，止痛，改善心情偶见纳差，不安或睡眠障碍NMDA受体拮抗剂右美沙芬10～20mgtid～qid口服止咳，止神经痛，增强吗啡药效偶有头晕，头痛，疲倦，纳差，便秘第三十八页，共四十三页。抗痉厥药

常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠,

加巴喷丁用量：首剂量0.1g，BID；第2日后每隔1日增加0.1～0.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.4～0.8g，分次服用(fúyònɡ)；每日不超过1.2g。不良反应：视力模糊或复视禁忌：房室传导