血栓止血试验诊疗和抗凝治疗专家讲座

血栓止血试验

与抗凝治疗血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第1页凝血象适合用于⒈出血和血栓性疾病进行筛查手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。⒉对出血性疾病，可明确详细诊疗，如血友病、DIC、纤溶等。⒊若有异常可推出哪个止血步骤有异常，又能提供详细治疗办法临床临床临床血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第2页

*内皮细胞 激惹和损伤或被激活功效亢进

*血小板 （量降低、增高和质异常或被

活化）

*血凝系统（因子含量降低、增高、分子结构 异常）

*抗凝系统（抗凝物质增高或抗凝机理减弱）

*纤溶系统（纤溶因子含量降低或功效减弱）

*血液粘度增高（FIB）血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第3页凝血瀑布XIIXIIXVIII外源路径凝血（PT）ExtrinsicPathway内源路径凝血（APTT）IntrinsicPathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纤维蛋白原）FibrinnogenIa(纤维蛋白血凝块)Fibrin,ClotVTFPI（凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）Thrombin组织凝血激酶TissueThrombolastin

F1+2XIXIaIX1.筛选：PT、APTT-推荐替换凝血时间2.临床表现：VII、XII3.理论进展：①②③④VTF血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第4页惯用止凝血检测项目血小板计数、出血时间测定PT、APTT、Fbg、TTAT、PC、PS、APC-RDD、FDP、a2-AP、PAI、PLG、vWF凝血因子：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ肝素、低分子量肝素血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第5页PT外源性凝血筛查 监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药品国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ICTH）采取国际正常化比率（INR),作为口服抗凝剂可靠指标。同一标本在不一样试验室用不一样ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得结果含有可比性，给调整抗凝药品带来福音。优点：可比性

不足：1.2.3（VII、IX、X、II）凝血酶原肽段F1+2：是凝血酶原转变成凝血酶过程中水解出来2个肽段，它 增高是凝血活性亢进表现。在应用小剂量抗凝治疗中，

F1+2方法更能反应因子Xa水解凝血酶原活性。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第6页INR与华法林国内资料术前预防深静脉血栓1.5~2.5髋关节和股骨骨折术前预防2.0~2.5深静脉血栓或肺梗死治疗2.0~2.8短暂发作局部缺血2.0~2.8心肌梗死2.5~3.0动脉血栓2.5~3.0心瓣膜置换或修复2.5~3.0血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第7页PT结果临床应用肝疾患严重程度分类——延长秒数严重肝炎诊疗标准——活性

DIC诊疗标准——PT比口服抗凝剂监测——INR外因系出血筛选——PT比值和秒数手术前常规检验——PT比值和秒数血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第8页FIB功用：1.监察凝血功效是否失效，在手术前和血栓溶栓、抗凝治疗2.诊疗局部缺血心脏病危险性

FIB是动脉血栓形成危险原因，FIB增高促进血栓形成可能解释 1）增高血浆和全血粘度，参加动脉粥样硬化 2)改变血液内皮细胞切变应力 3）中和流离纤溶酶原 4）FIB直接参加凝血与血小板膜蛋白IIb/IIIa结合而介导血小板聚集3.预防血栓形成（独立原因）4.肿瘤病人化疗、转移5.DIC检测方法：PT衍算法

Clauss法降纤药监测血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第9页APTT临床意义

肝素治疗监测APTT比(1.5～2.5)内源性出血筛选手术前常规(代替凝血时间)血栓倾向诊疗抗凝物质检测DIC诊疗血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第10页HEP（肝素）肝素分为：1.生理性肝素2.外源肝素：肝素生物活性存在差异，因人因病及给药方式而定肝素有效性决定：1.肝素浓度 2.体内去除机制 3.AT-III浓度<70%效果减低 <50%显著减低 <30%肝素无效应用肝素最惯用检测指标：普通肝素-APTT

低分子肝素-抗X因子活性肝素治疗检测指标目标：1.预防出血 2.测定肝素治疗有效浓度3.肝素抵抗4低分子肝素监测血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第11页术前试验评定血栓前状态—术后血栓APTT正常延长PT延长正常TT正常血浆或血清纠正试验纠正不纠正狼疮试验凝血因子分析阴性阳性异常血友病、VK缺乏症、肝病、口服抗凝剂特异性因子抑制物抗磷脂抗体综合症异常是否应用肝素或溶栓剂存在不存在纤维蛋白原正常异常纤维蛋白降低产物异常纤维蛋白血症、无/低纤维蛋白血症、DIC血小板计数异常降低增加骨髓穿刺或活检肝脾肿大?存在滞留不存在其它疾病骨髓巨核细胞数降低血小板生成障碍正常或增加ITPITP、HVS、DIC感染显著增加骨髓增生性疾病正常血小板聚集（ADP、胶原、AA、瑞斯托雷素）聚集不良或无二相波对ADP.胶原.AA无反应对瑞斯托雷素无反应血小板颗粒及释放产物无纤维蛋白血症.血小板无力症颗粒异常释放异常阿司匹林样缺点储存池病VWF分析VIII:C活性分析异常正常血管性血友病巨大血小板综合征BBSFIB+GPIIb/IIIa+Ca++形态、大小聚集程度BSS或VWDGPIIb/IIIaVWDADPGPIb-IX-VAA或只一相聚集D-DimerF1+2TATAPTT＋PT＋TT血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第12页TT（凝血酶时间）检测临床意义肝素治疗监测纤溶治疗监测纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物检测纤维蛋白原血症诊疗血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第13页D-二聚体试验对临床应用价值

APTT＋PT＋D-Dimer静脉血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC早期诊疗和治疗、预后评定各种术后DVT（腹部、髋和膝部手术，高发病率、高死亡率）动脉血栓栓塞（区分高危人群，加强监管）产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护）肿瘤：高凝、转移血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第14页静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞有两种：深静脉血栓症，以及它并发症-肺栓塞(PE)诱因制动外科手术后（整形外科手术后+++）癌症.炎症.静脉功效不全肥胖.血管曲张祖辈患有血栓症血栓前状态血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第15页D-二聚体测定D-二聚体阴性预测值95%以上，可排除静脉血栓假如D-二聚体结果为阳性，其中50%病例为血栓症另外50%病例为其它临床症状炎症癌症血肿术后出血怀孕老年人任何D-二聚体结果阳性病例必须做深入检验（血管造影，超声波检验）血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第16页怎样诊疗DICPLT:常减低（发生率90-95%）PT：延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT：自然延长或缩短10s以上，延长占70-90%FIB:含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈进行性下降，DIC高凝期可增高，低凝期和纤溶亢进期常减低，特异性22%，灵敏度87%。FDP:超出20mg/L，灵敏度85-100%，准确性75%,血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第17页DIC确诊试验D-二聚体是确诊DIC特异指标，准确率达93%。DIC时，患者血浆D-D含量显著增高，D-D是区分DIC和原发性纤溶症主要试验。DIC试验诊疗中，当PLT.FIB进行性减低，而FDP.DD进行性增高更有诊疗意义血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第18页图10D-二聚体结合静脉加压超声和同期灌注扫描诊疗PE，D-二聚体能够筛出30%病人。29%病人需要肺血管造影。本法起源于Bounameaux等人。

可疑PE诊疗步骤

临床怀疑PE（100）

评定主要临床可能性(PCP)（低，中，高）

测D-二聚体 低于临界（30）高于临界（70）

无PE静脉加压超声

阴性（55）阳性（15）

PE

通气灌注扫描概率正常/近正常（13）低/中（35）高（7）

PCP

低（6）中/高（29）

肺血管造影无PE阴性（22）阳性（7）

PE

血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第19页图10D-二聚体测定结合静脉加压超声，能够筛出30%病人，且只有2%病人需要静脉造影。本法源于Bounameaux等人。

怀疑DVT诊疗步骤

临床怀疑DVT（100）

评定主要临床可能性(PCP)（低，中，高）

测D-二聚体 低于临界（30）高于临界（70）

无DVT静脉加压超声

阴性（46）阳性（24）

PCPDVT

低/中（44）高（2）

静脉造影 阴性（1）阳性（1）

无DVTDVT

血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第20页ACCP外科围手术期危险分层低危：<40岁，无额外危险原因小手术。中危：有额外危险原因小手术40～60岁无额外危险原因手术高危：>60岁外科手术40～60岁有额外危险原因（先前VTE、恶性肿瘤或分子高凝状态）手术，极高危：含有各种危险原因外科手术(年纪>40恶性肿瘤、先前VTE),人工膝或髋关节置换术,髋部骨折手术/大创伤/脊髓损伤等血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第21页全方面质量管理体系

结合临床建立质量管理体系分析前、中、后质量控制临床医生开化验单临床与检验交流符合病人病情病人准备医护人员培训，注意事项采集后送试验室检验标本是否符合要求合理、有效、经济选择项目、提出提议检验人员专业培训参加临床诊疗、查房、医疗活动血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第22页三、怎样依据凝血象分析出血性疾患？血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第23页例1：PLT<20×109/L、PT14s/12s、APTT40s/38s、TT14s/13s、Fg2.5g/L分析：主要为血小板降低，如考虑ITP深入查1.骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗体。4.血小板寿命。治则：1.人血免疫球蛋白200~400mg/Kg.d。2.浓缩血小板一个治疗单位，2.6×1011

T1/23~5天。3.免疫抑制剂。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第