慢性肾脏疾病治疗思考

关于慢性肾脏疾病治疗思考第1页，共87页，2023年，2月20日，星期四遗传因素环境因素遗传性疾病传染性疾病环境因素与遗传因素的关系肾脏疾病治疗的哲学问题肾脏疾病第2页，共87页，2023年，2月20日，星期四ESRD缓解痊愈临床表现病理病因微生物肿瘤糖尿病高血压高血脂肾结石轻微病变系膜增生膜性肾病毛内膜增肾炎新月体硬化性肾炎浮肿蛋白尿血尿血压增高生化变化未病之病将病之病已病之病上医中医下医CKD干预思考肾脏疾病治疗的哲学问题发展认识第3页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第4页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第5页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第6页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第7页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第8页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第9页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第10页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第11页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第12页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第13页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏的解剖结构第14页，共87页，2023年，2月20日，星期四慢性肾脏疾病定义分期及发病率第15页，共87页，2023年，2月20日，星期四慢性肾脏疾病定义标准1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）>/=3个月,可以有或无GFR下降,可表现为下面任何一条:

肾脏病理学检查异常肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2、GFR<60ml/min/1.73m2>/=3个月,有或无肾脏损伤证据慢性肾脏疾病定义分期及发病率第16页，共87页，2023年，2月20日，星期四慢性肾脏疾病分期阶段描述GFRml/min/1.73m2

处理方案CKD危险增加>/=90，有危险因素筛查，减少危险因素1肾脏损伤GFR正常或增加>/=90诊断治疗，减少CVD危险，延缓进展2轻度下降60-89评估进展3中度30-59治疗并发症4重15-29替代治疗准备5肾衰竭<15（透析）替代治疗K/DOQI推荐计算GFR公式:Cockcroft-Gault公式:Ccr(ml/min)=[(140–年龄)х(0.85女性)]/(72хScr)慢性肾脏疾病定义分期及发病率第17页，共87页，2023年，2月20日，星期四CKDESRD1million20million慢性肾脏疾病定义分期及发病率慢性肾脏疾病发病率：城市10%；农村11%；欧美稍低第18页，共87页，2023年，2月20日，星期四2011年全国新导入患者的原发病情况54.219.49.92.72.810.9原发性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾损害肾结石多囊肾病其它原发疾病2010年新导入2011年新导入原发性肾小球疾病55.7%54.2%糖尿病肾病17.3%19.4%高血压肾损害9.6%9.9%肾结石3.0%2.8%多囊肾病2.7%2.7%其它11.7%10.9%第19页，共87页，2023年，2月20日，星期四2012年湖南省血透患者病因分析第20页，共87页，2023年，2月20日，星期四病因层面干预第21页，共87页，2023年，2月20日，星期四慢性肾脏疾病原发病因原发性肾脏疾病IgA肾病继发性肾脏疾病糖尿病肾病原发性高血压肾损害梗阻性肾病其他病因层面干预第22页，共87页，2023年，2月20日，星期四湖南地区IgA肾病所占ESRD病因中的比重IgA肾病其他慢性肾炎慢性肾炎

IgAN是我国最常见的原发性肾小球疾病，常以单纯血尿和/或蛋白尿为主要表现，肾活检是确诊IgA肾病的主要方法。IgAN是导致慢性肾衰竭的常见原因之一。IgAN是我国最常见的原发性肾小球疾病第23页，共87页，2023年，2月20日，星期四24概述IgA肾病的临床特点血尿/血尿+蛋白尿大于95%纯蛋白尿小于5%尿检异常起病隐匿（半数体检发现）相当部分或多或少存在上呼吸道感染尿检多为血尿/血尿+蛋白尿部分伴有高血压肾功能不全第24页，共87页，2023年，2月20日，星期四25概述IgA肾病病理表现特点病理表现多样化系膜增殖轻微病变新月体局灶节段硬化增生硬化第25页，共87页，2023年，2月20日，星期四病因层面干预

-IgA

肾病

第26页，共87页，2023年，2月20日，星期四位于呼吸道和消化道的入口处属于粘膜相关淋巴组织(MALT)在粘膜局部产生IgA发挥免疫效应扁桃体隐窝易为细菌病毒存留繁殖，形成病灶血液供应十分丰富静脉血汇入颈内静脉扁桃体结构与功能Waldeyer环病因层面干预

-IgA

肾病

第27页，共87页，2023年，2月20日，星期四腭扁桃体咽扁桃体腭扁桃体舌根扁桃体腭扁桃体咽扁桃体腭扁桃体舌根扁桃体未吞咽吞咽扁桃体环安检门扁桃体环是空气和食物进入人体的安检门第28页，共87页，2023年，2月20日，星期四IgAN组生发中心CD21反应强于非肾炎组在小结间区，IgAN组CD3反应强于非肾炎组IgAN组生发中心CD68反应强于非肾炎组非肾炎组IgAN组IgAN组IgA阳性细胞多IgAN扁桃体过度免疫应答证据扁桃体免疫病理形态学改变与非肾炎组不同刘莎，彭佑铭，刘虹,刘伏友IgA肾病与慢性扁桃体炎患者腭扁桃体病理形态学对比研究中华肾脏病杂志2007；23；11，非肾炎组IgAN组非肾炎组IgAN组非肾炎组IgAN组病因层面干预

-IgA

肾病

第29页，共87页，2023年，2月20日，星期四IgAN扁桃体过度免疫应答证据

CD5+CD19+

B

细胞在IgAN扁桃体表达增强

IgAN与no-IgAN扁桃体CD5+CD19+B细胞百分率的比较（P<0.01）中南大学湘雅二医院肾脏病研究所待发表资料2009组别nCD5+CD19+B细胞百分率中位数CD5+CD19+B细胞四分位间距IgAN100.11950.113-0.123no-IgAN100.0400.024-0.058CD19+CD5+B细胞IgANCD19CD5No-IgAN病因层面干预

-IgA

肾病

第30页，共87页，2023年，2月20日，星期四IgA1阳性细胞

在IgA肾病病人扁桃体中的表达IgA1表达在扁桃体中浆细胞的胞浆，其阳性细胞弥漫分布在上皮内、上皮下交界区、小结帽。生发中心、弥漫淋巴组织表达较少组别nIgA1阳性细胞百分率中位数IgA1阳性细胞四分位间距IgAN100.06550.0615-0.080no-IgAN100.03550.021-0.043IgAN组与非肾炎组扁桃体IgA1阳性细胞百分率的比较（P<0.01）中南大学湘雅二医院肾脏病研究所资料2009IgANNo-IgAN病因层面干预

-IgA

肾病

第31页，共87页，2023年，2月20日，星期四IgAN组术后第3天血清IgA、IgA1水平较术前增高（n=17）

血清指标术前术后0小时术后1天术后3天术后5天IgA（g/L）2.57±0.792.52±0.882.58±1.013.19±1.22*2.64±0.82IgA1（g/L）2.29±0.872.12±0.722.31±0.842.89±1.27*2.24±0.75非肾炎组手术前后血清IgA和IgA1水平无显著变化（n=17）

血清指标术前术后0小时术后1天术后3天术后5天IgA（g/L）2.03±0.541.90±0.471.96±0.661.96±0.561.84±0.52IgA1（g/L）1.68±0.471.55±0.431.69±0.651.62±0.521.59±0.45IgAN组发生尿检恶化率高与血清IgA1同步分组有尿检恶化无尿检恶化合计发生率(﹪)IgAN组15（血尿/蛋白尿增加）2（血尿/蛋白尿未增加）1788.20﹪**非肾炎组2（仅蛋白尿微量）15（尿检正常）1711.76﹪IgAN扁桃体过度免疫应答证据

IgAN扁桃体摘除术前后血清IgA1及尿检变化中南大学湘雅二医院肾脏病研究所待发表资料2009病因层面干预

-IgA

肾病

第32页，共87页，2023年，2月20日，星期四过度免疫应答适度免疫应答适度免疫应答适度免疫应答腭扁桃体摘除并非只是清除病灶腭扁桃体摘除或非手术处理由过度免疫应答变为适度免疫应答IgAN扁桃体摘除降低过度的免疫应答??病因层面干预

-IgA

肾病

第33页，共87页，2023年，2月20日，星期四34菜花型萎缩粘连型充血肿胀型火山型黄色斑点型溃疡型粘液包裹型正常IgAN是否需要治疗干预的其他标记物

IgA肾病腭扁桃体表型第34页，共87页，2023年，2月20日，星期四35“扳机式”损伤粘膜免疫组织骨髓抗原IgA肾病治疗环节思考肾脏肾脏：损伤-修复，再损伤-再修复-------硬化肾脏病理改变的多样化抗原第35页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾活检明确为IgA肾病肾脏IgA免疫荧光及病理改变扁桃体表观尿液成分改变确定腭扁桃体处理指征血尿和/或蛋白尿未消失抗感染治疗1个月免疫抑制治疗3～6个月有蛋白尿或/和肾纤维化者合用ACEI＋ARBIgAN治疗的新思路???手术或非手术？？象汽车保养一样,对IgAN患者进行终身医学维护??病因层面干预

-IgA

肾病

第36页，共87页，2023年，2月20日，星期四37IgA肾病5年重复肾活检5年前：23个肾小球，8个肾小球球性硬化，3个肾小球节段性硬化，1个肾小球纤维性新月体形成(12/23=0.52)5年后：19个肾小球，5个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞、系膜基质节段性轻度增生（5/19=0.26），IgA(3+)5年后：7个肾小球，肾小球系膜细胞、系膜基质节段性轻度增生5年前：28个肾小球，6个肾小球球性硬化，2个肾小球节段性硬化（8/28=0.29）IgA(+)IgA(3+)IgA(-)男，45岁，第一次肾活检时，血尿蛋白尿，血肌酐156nml/l,轻度高血压，激素+免疫抑制，血尿蛋白尿消失，复发频率高，第二年摘除扁桃体，继续用药，血尿蛋白尿消失，血肌酐正常，停药八个月，接受第二次肾活检，随后骁悉1片维持3个月。女，26岁，第一次肾活检时，血尿蛋白尿，血肌酐正常，激素+免疫抑制，半年难恢复正常，摘除扁桃体，继续免疫抑制治疗，逐渐好转，已发，一年后，血尿蛋白尿消失，停药一年接受第二次肾活检第37页，共87页，2023年，2月20日，星期四肥胖糖尿病高血压高血脂病因层面干预–糖尿病，高血压

第38页，共87页，2023年，2月20日，星期四病因层面干预–糖尿病，高血压

第39页，共87页，2023年，2月20日，星期四糖尿病肾病发病概况全球两亿糖尿病病人其中30～40％患有糖尿病肾病病因层面干预–糖尿病，高血压

第40页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾结石多饮水病因层面干预–梗阻性肾病

第41页，共87页，2023年，2月20日，星期四病理层面干预第42页，共87页，2023年，2月20日，星期四病理层面干预第43页，共87页，2023年，2月20日，星期四免疫损伤局部血流动力学损伤网络信息处理中心

肾脏结构重朔RASMMP/TIMPPA/PAI病理层面干预第44页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾脏固有细胞肾小球系膜细胞，肾小球上皮细胞，肾小球内皮细胞，肾间质成纤维细胞，肾小管上皮细胞肾脏局部侵润细胞巨噬细胞，血小板，多形核白细胞和淋巴细胞等

在慢性进展中这些细胞不仅可以直接合成细胞外基质，而且可以产生蛋白酶调节细胞外基质的代谢

肾脏固有细胞及肾脏局部侵润细胞的生物学行为变化病理层面干预第45页，共87页，2023年，2月20日，星期四

肾脏初始损伤（炎症免疫、高血压、高糖，等）炎症细胞肾脏固有细胞血液动力学改变炎症介质细胞因子生长因子RAS纤溶系统，AGEs

补体，MIFIL-1,IL-6,TGF-betaAngIIPAI-1

细胞张力改变ECM合成降解肾脏结构重塑肾小球血液动力学改变（三高）肾脏硬化慢性肾脏疾病的病理机制病理层面干预第46页，共87页，2023年，2月20日，星期四免疫因素和非免疫因素对肾小球的影响免疫因素非免疫因素时间推移病理层面干预第47页，共87页，2023年，2月20日，星期四局部RASPA/PAIMMPs/TIMPs肾小球血流动力学紊乱信号通路，细胞因子网络病理层面干预第48页，共87页，2023年，2月20日，星期四糖皮质激素免疫抑制剂ACEI&ARB肾炎治疗史上三个里程碑病理层面干预第49页，共87页，2023年，2月20日，星期四糖皮质激素基本构型曲安西龙强的松龙强的松OHO6119166位甲基化（受体结合）；11位羟基化（不经肝）；9位氟化（HPA轴抑制）；16位羟基化（盐皮质活性）怎样合理使用糖皮质激素？病理层面干预第50页，共87页，2023年，2月20日，星期四这能否认为是标准口服糖皮质激素疗程吗？612163060标准疗程要服多少强的松？病理层面干预第51页，共87页，2023年，2月20日，星期四ACEI和ARB在RAS系统与KKS的地位激肽原血管紧张素原（1～12）Ang

I（1～10）Ang

II（1～8）Ang1～7激肽释放酶肾素ACEACE缓激肽（BK）肽链内切酶无活性肽BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素AT1受体AT2受体AT3受体AT4受体AT1－7受体无活性肽血管收缩基质增生醛固酮分泌血管舒张抗增殖淍亡？血管完整性

PAI-1血管舒张抗增殖ACEIARB病理层面干预第52页，共87页，2023年，2月20日，星期四病理层面干预第53页，共87页，2023年，2月20日，星期四病理层面干预第54页，共87页，2023年，2月20日，星期四病理层面干预第55页，共87页，2023年，2月20日，星期四病理层面干预第56页，共87页，2023年，2月20日，星期四糖尿病肾病分期Mogensen(1984年)I期：肾小球高滤过和肾脏肥大期（部分缓解）II期：正常白蛋白尿期（运动后白蛋白尿）III期：早期糖尿病肾病（UAE20-200ug/min,30-300ug/24h,BP升高）IV期：临床糖尿病肾病（大量蛋白尿，GFR，

KW结节）V期：终末期肾衰竭（GFR1ml/month下降）病理层面干预第57页，共87页，2023年，2月20日，星期四希氏内科学（1997年，20版）早期糖尿病肾病（UAE20-200ug/min,30-300ug/24h,6个月内重复检查2次）临床期糖尿病肾病

UAE持续超过20-200ug/min或尿蛋白超过0.5g/24h，肾功能进行性下降，血压增高。除外其他肾病晚期糖尿病肾病

氮质血症水肿高血压加重合并其他微血管病变病理层面干预糖尿病肾病分期第58页，共87页，2023年，2月20日，星期四Brenner(Kidney2000年)正常白蛋白尿(Normoalbuminuria)微量白蛋白尿(Microalbuminuria)肾病（Nephropathy）病理层面干预糖尿病肾病分期第59页，共87页，2023年，2月20日，星期四希氏内科学（2007年，23版）病理层面干预糖尿病肾病分期第60页，共87页，2023年，2月20日，星期四希氏内科学（2007年，23版）病理层面干预第61页，共87页，2023年，2月20日，星期四分期

GFR

UAE血压病理病程1高滤过高于正常小于30mg/d正常肥大02微量白蛋白尿高于正常－正常30-300开始增高肥大－基质增多5-153明显蛋白尿正常－下降300增高基质增多－K-W结节10-204进展性肾病下降增高增高K-W结节－硬化15-255ESRD小于15ml/min大量增高硬化25-30Thekidney–physiologyandpathophysiology2007（4th）病理层面干预糖尿病肾病分期第62页，共87页，2023年，2月20日，星期四糖代谢异常细胞内葡萄糖水平增高高糖细胞膜葡萄糖转运体功能失常多元醇代谢通路的激活NADPH+H+NADP-激活醛糖还原酶（AR）山梨醇脱氢酶（SDH）葡萄糖山梨醇果糖NAD-NADH+H-山梨醇细胞内聚集细胞内高渗细胞结构破坏NA-KATP活性降低竞争性结合肌醇载体耗竭肌醇池病理层面干预第63页，共87页，2023年，2月20日，星期四糖代谢异常蛋白激酶C（PKC）激活PKC血小板二酰甘油（DAG）合成血高葡萄糖影响和调节血管多种生理功能细胞合成ECM增多钾钠ATP酶抑制

启动增强ECM转录水平

PLA2活性增加NO生成降低增加PAI-1病理层面干预第64页，共87页，2023年，2月20日，星期四糖代谢异常糖基化终末产物（AGE）影响AGE生成的因素：高糖、时间、蛋白半衰期（胶原）葡萄糖+氨基酸R

amadri产物（糖-蛋白复合物）AGESchiff缄数天数周、数月胶原降解减慢基质堆积基膜增厚肾小球肥大硬化病理层面干预第65页，共87页，2023年，2月20日，星期四

（导致糖尿病肾病发生功能形态学改变的基础）肾小球高滤过肾小球毛细血管压增高（糖尿病肾损伤关键）入球和出球小动脉阻力下降入球小动脉阻力下降更明显细胞因子作用糖代谢异常病理层面干预第66页，共87页，2023年，2月20日，星期四肾小球毛细血管压增高肾小球高滤过肾功能恶化蛋白尿细胞增生ECM增多血浆中大分子物质滞留内皮细胞系膜细胞上皮细胞张力增高病理层面干预第67页，共87页，2023年，2月20日，星期四病理层面干预第68页，共87页，2023年，2月20日，星期四糖尿病肾病的诊断问题糖尿病＋蛋白尿＝糖尿病肾病？病理层面干预第69页，共87页，2023年，2月20日，星期四糖尿病肾病的诊断问题糖尿病肾病的诊断应该是：排除性诊断？病理层面干预第70页，共87页，2023年，2月20日，星期四临床层面干预第71页，共87页，2023年，2月20日，星期四高血压的严重程度慢性肾脏疾病（CKD）进展历程150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血压和蛋白尿是慢性肾脏病进展的重要危险因素第1阶段高灌注第2阶段肾功能轻度第5阶段ESRDESRD：终末期肾病，即需要血透或肾移植第3阶段肾功能中度第4阶段肾功能重度SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49心血管和肾脏危险临床层面干预第72页，共87页，2023年，2月20日，星期四控制蛋白尿控制血压<130/80mmHg<300mg/24hr临床层面干预第73页，共87页，2023年，2月20日，星期四

高血压的定义是年轻和老年成人中，连续测量血压值≥140/9018岁及以上成人的血压分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130-139或85-89高血压*1期140-159或90-992期160-179或100-1093期≥180或≥110*在初次筛选后两次或两次以上随访时测量的两次或两次以上血压值的均数。高血压慢性肾脏疾病的危险因素临床层面干预第74页，共87页，2023年，2月20日，星期四控制血压临床层面干预第75页，共87页，2023年，2月20日，星期四临床层面干预第76页，共87页，2023年，2月20日，星期四EffectofProteinuriaonLossofGFR24-HProteinuria

（g）GFRDecline

（mL/min/y）＜

1～

31-3～

63-7～

10＞7～

17Asthemagnitudeofproteinuriaincreases,GFRdeclinesatafasterrate.慢性肾脏疾病的危险因素蛋白尿临床层面干预第77页，共87页，2023年，2月20日，星期四血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系（MDRD研究）蛋白尿1～3g/dMAP98（135/80）mmH