慢性咳嗽的诊断和处理

关于慢性咳嗽的诊断和处理第1页，共41页，2023年，2月20日，星期四2咳嗽的分类根据病程急性：<3周亚急性：3-8周慢性：>8周第2页，共41页，2023年，2月20日，星期四3急性咳嗽普通感冒急性气管支气管炎急性鼻炎/鼻窦炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重第3页，共41页，2023年，2月20日，星期四4亚急性咳嗽感染后咳嗽上呼吸道感染后出现的咳嗽抗菌药物治疗无效部分病人可伴有气道高反应性机制气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加鼻后滴流第4页，共41页，2023年，2月20日，星期四5定义咳嗽对机体的影响慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理慢性咳嗽的病因诊断程序慢性咳嗽第5页，共41页，2023年，2月20日，星期四慢性咳嗽定义通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2.胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：

以咳嗽为主要或惟一症状咳嗽时间≥8周胸部X线检查无明显异常第6页，共41页，2023年，2月20日，星期四7慢性咳嗽误诊误治严重！

通常诊断为“慢性支气管炎”，反复各种检查，大量抗菌药物使用第7页，共41页，2023年，2月20日，星期四8咳嗽对机体的影响影响机体生理功能

心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系统感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)影响工作、学习和生活心理障碍第8页，共41页，2023年，2月20日，星期四慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因包括：1.咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；2.上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），又称鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）；4.

嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;5.变异性咳嗽（atopticcough，AC）。

第9页，共41页，2023年，2月20日，星期四

其他病因：气管-支气管结核慢性支气管炎支气管扩张症ACEI诱发的咳嗽心因性咳嗽肺间质病变心源性咳嗽

……多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。第10页，共41页，2023年，2月20日，星期四11IrwinsRS,etal.AmRevRespirDis.1990;141(3):640-7.其他国家慢性咳嗽的主要病因％n=102美国第11页，共41页，2023年，2月20日，星期四12FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.其他国家慢性咳嗽的主要病因ACCVASBSBAGER01020304050患者数可能确定可能+确定双病因其它未知日本第12页，共41页，2023年，2月20日，星期四13我国慢性咳嗽的主要病因马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.％广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86第13页，共41页，2023年，2月20日，星期四1.CVA定义：CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。诊断标准:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。第14页，共41页，2023年，2月20日，星期四CVA的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率第15页，共41页，2023年，2月20日，星期四治疗原则:与哮喘治疗原则相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服激素；糖皮质激素治疗时间不少于8周；抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。预后：治疗效果显著；未经治疗者，约1/3～1/2患者进展为典型哮喘。第16页，共41页，2023年，2月20日，星期四2.UACS/PNDS定义:

鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。第17页，共41页，2023年，2月20日，星期四PNDs所致咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？50%第18页，共41页，2023年，2月20日，星期四临床表现：1.症状：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；变应性鼻炎表现;鼻—鼻窦炎表现;咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.体征：变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。第19页，共41页，2023年，2月20日，星期四鼻后滴流现象第20页，共41页，2023年，2月20日，星期四喉咽部呈鹅卵石样观第21页，共41页，2023年，2月20日，星期四诊断:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。第22页，共41页，2023年，2月20日，星期四治疗：原则：依据导致PNDs的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。第23页，共41页，2023年，2月20日，星期四3.EB定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；X线胸片正常；肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥3%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素治疗有效。第24页，共41页，2023年，2月20日，星期四治疗：对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10～20mg,持续3～7d。第25页，共41页，2023年，2月20日，星期四EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthma第26页，共41页，2023年，2月20日，星期四4.GERC定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。GERD：1.非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占50～80%；2.糜烂性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。第27页，共41页，2023年，2月20日，星期四胃食道反流性咳嗽的发生机制GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端反流远端反流气道粘膜损伤气道炎症分泌物

咳嗽？？神经性炎症第28页，共41页，2023年，2月20日，星期四诊断标准:

慢性咳嗽；24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾病；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。第29页，共41页，2023年，2月20日，星期四诊断性治疗：对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解----可以临床诊断GERC。第30页，共41页，2023年，2月20日，星期四治疗:

调整生活方式:

减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位,升高床头。制酸药:时间要求3个月以上,一般需2～4周方显疗效。质子泵抑制剂(PPI)首选；

H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。促胃动力药（有明显反酸症状建议早期连用）胃粘膜保护剂治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。第31页，共41页，2023年，2月20日，星期四5.AC诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3.具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。治疗：抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮质激素。第32页，共41页，2023年，2月20日，星期四其他病因：气管-支气管结核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X线胸片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。诊断方法：痰检；肺部高分辨率CT；支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。ACEI诱发的咳嗽：发生率约在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。第33页，共41页，2023年，2月20日，星期四重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；先常见病，后少见病；诊断和治疗应同步或顺序进行；条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽病因诊断程序第34页，共41页，2023年，2月20日，星期四1.询问病史：职业接触、吸烟、ACEI；2.X线胸片检查；3.肺功能检查；4.通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。5.存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS治疗；治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。6.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测;无条件者可进行经验性治疗。7.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。8.通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查；9.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；10.部分患者可同时存在多种病因。第35页，共41页，2023年，2月20日，星期四中华医学会推荐慢性咳嗽诊断程序第36页，共41页，2023年，2月20日，星期四病例分享患者，陈某，女性，42岁，主诉：反复咳嗽2年现病史：患者2年来反复咳嗽，多在冬春和秋冬季节交替时发生，干咳为主，偶有少许白痰，咽部痒感；有夜间咳嗽，严重时可因咳嗽致醒，伴气短，坐起后咳嗽症状逐渐缓解；晨起经常打喷嚏，流清水样鼻涕，有时有鼻后滴流感；香烟、油烟气味刺激可导致咳嗽加重。曾于多家医院就诊，查血常规、支原体、心电图、胸透等无明显异常，诊断过“支气管炎、咽炎、呼吸道感染、过敏性鼻炎”等，应用抗生素、止咳药、抗过敏药等无明显效果。既往史：18岁时曾患肺结核，正规服药治愈；余无异常。其它：3年前开始饲养一宠物狗至今。体检：一般情况良好，鼻黏膜苍白，咽部充血，余无明显异常。第37页，共41页，2023年，2月20日，星期四诊断思路：总结患者病史，患者干咳为主，有夜间咳嗽，抗炎止咳治疗无效，有过敏性鼻炎、鼻后滴流症状；气道呈高反应性状态，对刺激气味敏感；无高血压服用ACEI药物史；初步考虑过敏性鼻炎合并咳嗽变异性哮喘可能大。初步检查：胸片：右肺尖钙化灶，既往明确有TB病史，予以胸部CT、痰检抗酸杆菌、支气管镜（必要时）排除活动性病变及支气管内膜结核。结果均阴性。肺功能：通气功能正常，小气道功能轻度下降，支气管激发试验阳性。诱导痰细胞学检查：嗜酸细胞占18%。初步诊断：咳嗽变异性哮喘过敏性鼻炎进一步检查：过敏原筛查：猫狗皮毛++第38页，共41页，2023年