抑郁症治疗目标临床治愈

关于抑郁症治疗目标临床治愈第1页，共55页，2023年，2月20日，星期四2提纲抑郁症及治疗目标概述临床治愈的临床意义获得长期、持续临床治愈的关键临床治愈的治疗策略第2页，共55页，2023年，2月20日，星期四抑郁症及治疗目标概述第3页，共55页，2023年，2月20日，星期四4抑郁症

MajorDepressiveDisorder发病率高国外：10.3%(KesslerRC,NCS1997)中国：2.06%(费立鹏，Lancet2009)致残率高、疾病负担重WHO预测到2020年，疾病负担中排第二位，仅次于心血管疾病复燃、复发率高复燃率：50%（发作后4-6月内）复发率：80%（终身）第4页，共55页，2023年，2月20日，星期四抑郁症治疗现状临床治疗模式慢速、渐进快速、有力（认同MDD是严重疾病）强调安全性副反应最小化愿意等待疗效症状痊愈预测/处理副反应规避风险权衡获益风险比美国NCS-R调研中发现：包括MDD在内的精神疾病患者仅32.7%得到了足够的治疗，即2/3患者的治疗是不足的1.KelseyJE.JAOASupplement3.2004;104:6-102.2.WangPS.ArchGenPsychiatry.2005;62:629-640.第5页，共55页，2023年，2月20日，星期四抑郁症疾病演变过程HanD.Pharmacoeconomics.2005;23:567-581.第6页，共55页，2023年，2月20日，星期四7抑郁症治疗目标演变有效

response患者从完全症状发作状态（fullysymptomatic）康复，但仍存有最低程度的症状HAMD减分≥50%临床治愈

remission患者已不符合症状标准且不具有最低程度的症状

HAMD17评分≤7分MADRS评分≤10分痊愈

recovery持续的临床治愈，恢复至首次出现症状前状态社会功能恢复HAMD17评分≤7分持续6个月以上抑郁症治疗的终极目标临床治愈是实现痊愈的第一步第7页，共55页，2023年，2月20日，星期四8小结抑郁症治疗的终极目标为痊愈长期持续临床治愈、无症状、社会功能恢复即为痊愈临床治愈是实现痊愈的第一步第8页，共55页，2023年，2月20日，星期四临床治愈的临床意义第9页，共55页，2023年，2月20日，星期四10有效只是基础，治愈才是目标有效症状改善，但仍有残留症状

疼痛、疲乏睡眠障碍缺乏工作能力动力缺乏、无兴趣HAMD17分值下降50%取决于治疗前状态临床治愈彻底消除残留症状

临床症状消失与正常人区别小准备返回工作岗位HAMD17分值7FerrierIN.JClinPsychiatry1999;Suppl6:10-14.第10页，共55页，2023年，2月20日，星期四11未达临床治愈/残留症状的危害抑郁症预后不良复燃率或复发率更高复燃或复发速度更快抑郁发作更严重、持续时间长转为慢性抑郁，症状难消除持续的社会功能损害持续的自杀风险治疗的依从性差增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率医疗资源占用更多TrivediMH.JournalofClinicalPsychiatry.OnlineCME.第11页，共55页，2023年，2月20日，星期四12序贯治疗获得临床治愈：STAR*D研究初始治疗：西酞普兰Level14种换药方法：文拉法辛舍曲林安菲他酮认知疗法或3种加药方法：西酞普兰+安菲他酮/丁螺环酮/认知疗法Level2

选择认知疗法的患者认知疗法或认知+药物治疗如疗效差，则随机分到文拉法辛或安菲他酮Level2a2个换药组：米氮平去甲替林

2个加药组：锂盐甲状腺激素Level3

换为单胺氧化酶抑制剂/米氮平+文拉法辛Level4RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-1917.第12页，共55页，2023年，2月20日，星期四13初始治疗后残留的大量症状RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-1917.初始治疗后仅33%患者获得临床治愈第13页，共55页，2023年，2月20日，星期四14PaykelES,etal.PsycholMed1995;25:1171-1180.100604530150123456789101112131415复燃/复发百分比(%)复燃/复发的时间(月数)有残留症状(n=17)无残留症状(n=40)残留症状复燃/复发风险高P<0.001，临床治愈（无残留症状）组vs.有效（有残留症状）组8076%25%第14页，共55页，2023年，2月20日，星期四15未达临床治愈

严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能MillerIW,etal.JClinPsychiatry1998;59:608-619.SAS评分SAS：社会适应量表无效组(n=299)有效组(n=122)临床治愈组(n=202)正常对照组(n=482)

这是一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚姻功能则接近于无效组患者第15页，共55页，2023年，2月20日，星期四16达到临床治愈可显著改善生活质量SimonGE,etal.BullWorldHealthOrgan.2000;78:439-445第16页，共55页，2023年，2月20日，星期四17*p<0.004,临床治愈组vs.有效组年龄=70.2岁DoraiswamyPM,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2001;9(4):423-42879.964666870727476788082躯体功能社会功能69.979.079.964666870727476788082*健康调查简表均值有效

临床治愈70.670.6达到临床治愈可显著改善躯体和社会功能第17页，共55页，2023年，2月20日，星期四临床治愈的患者就业率高SimonGE,Generalhospitalpsychiatry,2000;22:153-162.第18页，共55页，2023年，2月20日，星期四临床治愈的患者工作时间长SimonGE,Generalhospitalpsychiatry,2000;22:153-162.第19页，共55页，2023年，2月20日，星期四临床治愈患者的医疗成本底SimonGE,Generalhospitalpsychiatry,2000;22:153-162.第20页，共55页，2023年，2月20日，星期四21多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标1.AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(Suppl4):1-45.2.AndersonIM,FerrierIN,BaldwinRC,etal.JPsychopharmacol.2008,22(4):343-396.3.ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001,46(suppl1):21S-28S.4.中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:34.抑郁症急性期治疗要达到临床治愈强调临床治愈作为抑郁症治疗目标急性期治疗目标应包括症状完全治愈和社会功能全面恢复抑郁障碍治疗目标是提高抑郁障碍临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率第21页，共55页，2023年，2月20日，星期四长期、持续临床治愈的关键第22页，共55页，2023年，2月20日，星期四23长期、持续临床治愈的关键早期/急性期即获得临床治愈消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等）持续的长程管理第23页，共55页，2023年，2月20日，星期四24早期临床治愈的意义：抑郁症的结局SimonGE,BullWorldHealthOrgan.2000;78:439-445.第24页，共55页，2023年，2月20日，星期四3个月时获得临床治愈是MDD长期预后的最强预测因子SimonGE,Generalhospitalpsychiatry,2000;22:153-162.第25页，共55页，2023年，2月20日，星期四26临床治愈率随换药次数增加而降低Stahl.SM.Depressionandbipolardisorder—Stahl’sessentialpsychopharmacology.2008Thirdedition.第26页，共55页，2023年，2月20日，星期四27不同治疗阶段的临床治愈率RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-1917.第27页，共55页，2023年，2月20日，星期四28越晚获得临床治愈，复燃风险越高RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-1917.第28页，共55页，2023年，2月20日，星期四多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高Stahl.SM.Depressionandbipolardisorder—Stahl’sessentialpsychopharmacology.2008Thirdedition.第29页，共55页，2023年，2月20日，星期四30长期、持续临床治愈的关键早期/急性期即获得临床治愈消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等）持续的长程管理第30页，共55页，2023年，2月20日，星期四31抑郁症残留症状发生率高残留症状发生率疼痛(躯体症状)焦虑失眠疲乏易激惹认知损害69%46%-60%44%38%34%-60%30%KurianBT,etal.ExpertRevNeurother.2009,9(7):975-984第31页，共55页，2023年，2月20日，星期四32最常见的残留症状：疼痛、疲乏/兴趣丧失、睡眠Stahl.SM.Depressionandbipolardisorder—Stahl’sessentialpsychopharmacology.2008Thirdedition.第32页，共55页，2023年，2月20日，星期四33抑郁症的长程管理急性期积极高效的治疗临床治愈、解除症状、减轻痛苦、增强信心持续的医疗支持、最小的副反应使患者坚持长期、持续的抗抑郁治疗，最终维持长期的临床治愈、到达痊愈第33页，共55页，2023年，2月20日，星期四34临床治愈重要性的生物学意义不断复发带来持续的神经生物学、神经化学损害如海马体积减小，抗抑郁治疗可逆转改变化神经元损伤，动物试验中，抗抑郁剂治疗促进神经元再生CharlesIetal.JClinPsychiatry.2004:suppl17:29-33.第34页，共55页，2023年，2月20日，星期四35临床治愈重要性的生物学意义长期有效的治疗可为患者的中枢神经系统提供一个健康的、非刺激的神经化学环境，利于MDD患者生物基础的恢复早期获得临床治愈，并长期维持非常重要CharlesIetal.JClinPsychiatry.2004:suppl17:29-33.第35页，共55页，2023年，2月20日，星期四36临床治愈的治疗策略第36页，共55页，2023年，2月20日，星期四37获得临床治愈的治疗策略患者情况：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病严重度、共患病抗抑郁药物选择：作用机制、安全性、耐受性、服用是否方便、直接或间接医疗费用扩大治疗、联合治疗、心理干预等第37页，共55页，2023年，2月20日，星期四抑郁症的单胺假说Stahl'sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition,2008第38页，共55页，2023年，2月20日，星期四残留症状的生物学基础与抗抑郁药选择StahlSM.Stahl’sillustratedantidepressants.2009第39页，共55页，2023年，2月20日，星期四改善情绪临床应用中临床评估中Millan,MJ.Neurotherapeutics,2009.6(1):53-77抑郁症治疗的新理念DA/D:多巴胺DAT：多巴胺转运体5-HT：5-羟色胺SERT：5-羟色胺转运体NA：去甲肾上腺素

NAT：去甲肾上腺素转运体

第40页，共55页，2023年，2月20日，星期四SNRIs（文拉法辛）的双通道作用StahlSM.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2000:245SNRI5-HT能神经系统NE能神经系统第41页，共55页，2023年，2月20日，星期四前额叶的DA神经元因为DA转运体较少或缺乏，因此DA递质常常弥散到附近的NE神经元，NE转运体可以再摄取DA。前额叶DA能神经元-文拉法辛作用的第3条通道NE神经元转运体较多，NE可以被再摄取回突触前膜。当服用SNRI时，NE再摄取受抑制，NE浓度升高弥散在NE神经元附近的DA可以被NE转运体再摄取，所以当服用SNRI时，DA再摄取也受抑制，间隙DA浓度升高DA:多巴胺NE：去甲肾上腺素

NET：去甲肾上腺素转运体

Stahl'sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition,2008:93第42页，共55页，2023年，2月20日，星期四Stahl‘sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition,2008:40-44抑郁情绪兴趣缺乏执行能力降低疲乏脑内单胺系统投射与抑郁症状第43页，共55页，2023年，2月20日，星期四APA治疗指南推荐：急性期抑郁症首次治疗失败考虑：换药联合心理干预

ECT临床治愈进入缓解/维持期选择足够有效的药物，治疗4-8w后评估是否足够有效/临床治愈部分治愈考虑：改变剂量扩大治疗：增效剂换药联合心理干预

ECT4-8w后，再次评估治疗是否达到临床治愈第44页，共55页，2023年，2月20日，星期四45获得临床治愈的治疗策略尽早获得临床治愈、解除残留症状，达到长期的持续的临床治愈预防复燃/复发，无症状：避免躯体功能和社会功能损害临床治愈、长期无复发、躯体/社会功能恢复，达到抑郁症治疗的最终目标：痊愈第45页，共55页，2023年，2月20日，星期四SSRIs治疗抑郁症临床治愈率低ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001Mar;178:234-241SSRIs治疗者2/3未达到临床治愈(ITT,LOCF)SSRIs(n=748):氟西汀(n=563)、帕罗西汀(n=160)、氟伏沙明(n=34)第46页，共55页，2023年，2月20日，星期四文拉法辛改善患者抑郁情绪疗效显著IntClinPsychopharmacol.2002;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)第47页，共55页，2023年，2月20日，星期四文拉法辛改善患者焦虑情绪疗效显著IntClinPsychopharmacol.2002;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)第48页，共55页，2023年，2月20日，星期四文拉法辛改善患者抑郁焦虑情绪疗效显著IntClinPsychopharmacol.2002;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)第49页，共55页，2023年，2月20日，星期四文拉法辛改善躯体症状疗效显著躯体症状包括头痛、背痛、肌肉痛、精力丧失、疲乏等4035302520151050123468SSRIs:氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明等*P≤0.001,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIsvs.安慰剂;†P<0.01,文拉法辛vs.SSRIs;‡P<0.05,文拉法辛vs.SSRIs;§P<0.001,文拉法辛vs.SSRIs安慰剂(n=930)SSRIs(n=3204)文拉法辛(n=3258)*†*‡*****†*§*§临床治愈(躯体症状)率（%）(躯体症状=0)治疗时间（周）EntsuahR,etal.Presentedat2003APAAnnualMeeting,SanFrancisco,USA第50页，共55页，2023年，2月20日，星期四临床治愈率(%)SSRIs:氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰等*其中一个研究因未使用HAM-D量表而未收入‡p0.05,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIsvs.安慰剂;§p0.05文拉法辛vs.SSRIs文拉法辛(n=3,300)SSRIs(n=3,236)安慰剂(n=927)32/33个研究的汇总分析数据*最严格的统计学方式：意向分析(ITT)及末次结转分析(LOCF)