应激与应激相关的心理障碍

关于应激与应激相关的心理障碍第1页，共52页，2023年，2月20日，星期四应激（stress）物理学：应力（即反作用力）心理学：负荷、紧张、焦虑生理学：生理反应词义：逆境、困苦医学心理学应激是机体对各种刺激的反应应激是引起机体应激反应的刺激物应激是个体对刺激认知评价后的反应第2页，共52页，2023年，2月20日，星期四

应激刺激应激反应病理生理症状治疗（1）病理学与临床医学关注应激事件认知个性发展应激刺激应激反应（2）心理学关注应激压力社会制度社区行为流调统计健康干预（3）公共卫生与社会医学关注应激第3页，共52页，2023年，2月20日，星期四应激反应应激反应生活事件认知评价等应对生活事件认知评价应对方式社会支持个性等健康疾病（4）国内应激作用过程模型之一（李心天1991）（5）国内应激作用过程模型之二（姜乾金1993）第4页，共52页，2023年，2月20日，星期四应激是指当环境刺激威胁到一个人的重要需求和其应对能力时,个体所产生的一类特殊心理、生理反应(R.S.Lazarus,1983)应激包括二个部分━━应激源和应激反应，其基本过程为:

→情绪反应(挫折)

应激源刺激━→认知评估━━→生理反应(自主神经活动↑)→行为反应(借贷、酗酒、虐待儿童等)第5页，共52页，2023年，2月20日，星期四应激的成分S=Stressor：应激源，一种能够引发内心紧张的刺激性事件或对某一事件的主观认识T=Transaction：个体与环境之间相互影响的过程R=Resistance：个体在抵御应激源影响时所作的努力E=Energyspent：个体在应对时的生理和心理能量消耗S=Strain：在应对时所发生的心身损耗S=Solution：应对的结果是摆脱困境，或长期、持续的应激导致的能量与动机水平的降低第6页，共52页，2023年，2月20日，星期四应激源（stressor）外部物质环境

自然环境中的突发灾害其他理化、生物环境个体的内环境

机体内部平衡失调（疾病、营养缺乏、内分泌紊乱）心理社会环境

家庭环境与日常生活事件工作或学习环境社会、文化环境第7页，共52页，2023年，2月20日，星期四应激源的强度评估生活变化单位（lifechangeunit，LCU）来反映可能引起应激的强度生活事件LCU生活事件LCU丧偶100财政状况变化38离婚

73亲密朋友亡故37夫妻分居65改行36监禁63夫妻争吵次数变化35家庭近亲死亡63中量抵押或借贷31个人受伤/患病53丧失抵押品30结婚50工作职责变化29解雇47儿女离家29复婚45姻亲间纠纷29退休45显著的个人成就28第8页，共52页，2023年，2月20日，星期四应激反应应激反应是个体对应激所做出的反应生理全身适应综合征

心理第9页，共52页，2023年，2月20日，星期四GAS

图4-1全身适应综合征的三个阶段警觉阶段抵抗阶段衰竭阶段第10页，共52页，2023年，2月20日，星期四GAS警觉阶段主要表现肾上腺活动增强，心率和呼吸加快、血压增高、出汗、手足发凉等现象阻抗阶段生理和生化改变继续存在垂体促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素分泌增加，机体调动了全部资源，生物适应性也处于最高水平糖皮质激素的释放会影响机体的免疫功能，盐皮质激素则可导致体内钾钠等电解质平衡失调，抗利尿激素分泌增加而致水潴留，长期抵抗则会耗竭机体资源，导致衰竭和崩溃Seyle指出，在大多数情况下，应激只引起这两个阶段的变化，且绝大多数是可逆的，机体功能可实现顺应恢复正常衰竭阶段刺激源持续存在淋巴组织、脾脏、肌肉和其它器官发生变化，导致躯体的损伤而患病，甚至死亡第11页，共52页，2023年，2月20日，星期四生理反应的表现神经系统头晕、头昏、头痛、耳鸣、无力、失眠、惊跳、颤抖等循环系统心动过速、心律失常、血压不稳等呼吸系统胸闷、气急、胸部压迫感、呼吸困难等消化系统恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、食欲下降或上升等泌尿系统尿频、尿急等生殖系统月经紊乱、性欲下降、阳痿、早泄、阴冷等内分泌甲状腺素升高或降低、血糖升高或降低等皮肤脸红、出汗、瘙痒、忽冷忽热等第12页，共52页，2023年，2月20日，星期四心理应激反应情绪反应大多为负性情感反应焦虑恐惧抑郁愤怒激情行为反应主要包括：逃避与回避敌对与攻击退化与依赖固着与僵化精神活性物质滥用第13页，共52页，2023年，2月20日，星期四决定应激强度及后果的因素与应激相关的应激源强度、可预测性、可控制性、数量及累积作用、性质应激主体（个体）需要、认知评价、人格特点、经历与适应性、心理防御机制的运用和应对方式、机能状态、遗传环境自然环境社会环境社会支持及干预第14页，共52页，2023年，2月20日，星期四应激的应对应对（coping）是人们为应付心理压力或挫折，有意识地做出的认知性和行为性努力应对通过调整自身的价值系统、改变自己对挫折的认知和情绪反应，籍以减少精神痛苦，维护自尊心，求得内心之平衡它受个体的认知评价、生活经历、个性特征及社会支持等诸多因素的影响第15页，共52页，2023年，2月20日，星期四问题初评次评问题关注应对可改变适应有效情绪反应（不适应）有利害关系无效情绪关注应对无利害关系认知、应对与应激过程（Folkman等，1984）有效无效第16页，共52页，2023年，2月20日，星期四应对：日常（长期）努力积累应对经验，增强适应、应对能力建立和维持强有力的社会支持系统认知模式训练应对策略与防御方式训练培养健康的性格、信念、意志和世界观培养良好的体魄和爱好，增加自我支撑点第17页，共52页，2023年，2月20日，星期四应对：应激时的努力认知重建解决问题策略地混合、交替使用应对方式随机应变坚持因人、因事、因时、因地制宜，适度的原则知己知彼及时求助第18页，共52页，2023年，2月20日，星期四应对活动问题关注应对计划回避面对分散注意升华生活事件再评价否认祈祷自评幻想合理化认知评价社会支持情绪反应生理反应求助倾诉转移退化屈服情绪关注应对幽默淡化自控自责忍受发泄放松烟酒药物应对与应激过程的关系第19页，共52页，2023年，2月20日，星期四应激性障碍

（stressor-relateddisorder）是一组在发生的时序、症状、病程与预后等均与应激密切相关，主要由应激性因素引起的精神障碍是应激性因素作用于个体，并与个体相互作用的结果，严重的可达精神病性障碍常见有急性应激障碍创伤后应激障碍适应性障碍第20页，共52页，2023年，2月20日，星期四急性应激障碍急性应激障碍（acutestressdisorder）为一种在强烈的应激源作用下而发生的一过性精神障碍应激源常为突如其来，且个体难以承受的创伤性体验或对生命具有严重威胁的事件和灾难严重的交通事故、配偶或子女突然亡故、突发的自然灾害、战争等可在数小时或数天内缓解第21页，共52页，2023年，2月20日，星期四临床特征以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。症状内容与应激源密切相关，较易被人理解急性或亚急性起病，社会功能和自知力严重受损经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解第22页，共52页，2023年，2月20日，星期四治疗治疗原则以保护个体，尽快摆脱急性应激状态，恢复心理和生理健康，避免更大的损害为主治疗方法以心理治疗-环境为主，必要时辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗心理治疗药物治疗仅为对症治疗，可短期、小剂量给予抗焦虑和抗抑郁剂治疗环境治疗离开和调整环境对于消除创伤性体验有积极意义，同时应加强社会支持，重新调整和建立更有效的社会支持系统等其他：对有严重自杀企图或兴奋躁动的患者可予以短期电休克治疗第23页，共52页，2023年，2月20日，星期四适应障碍适应障碍（adjustmentdisorder）是一种出现于明显的生活改变或应激性事件（包括患有或可能患严重躯体疾病）之后，产生以烦恼、抑郁等为主的情绪障碍，适应不良的行为障碍或生理功能障碍，同时伴社会功能受损的异常状态第24页，共52页，2023年，2月20日，星期四临床特征有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍，或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准社会功能受损精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月第25页，共52页，2023年，2月20日，星期四临床类型、分期

短期抑郁反应中期抑郁反应长期抑郁反应混合性焦虑抑郁反应品行障碍为主的适应障碍心境和品行混合性障碍为主的适应障碍等第26页，共52页，2023年，2月20日，星期四治疗治疗原则减少或消除应激源解除症状提供支持重建适应方式治疗方法以心理治疗-环境改变为主辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗第27页，共52页，2023年，2月20日，星期四PTSD概念创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为PTSD是一种创伤后心理失平衡状态第28页，共52页，2023年，2月20日，星期四临床特征由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致长期持续的精神障碍

如“美国9-11恐怖事件”、大连“5-7空难”

闯入性的创伤体验反复重现、恶梦持续警觉性增高持续回避对未来失去信心需要重视交通事故的幸存者第29页，共52页，2023年，2月20日，星期四患病率美国：人群总体患病率为1～14％，平均为8％；终生患病危险性达3～58％,女性是男性的2倍德国：人群总体患病危险性仅为1.3%阿尔及利亚：患病危险性37.4%PTSD患者的自杀危险性高于普通人群（19%）第30页，共52页，2023年，2月20日，星期四PTSD不同年龄终生患病危险性终生患病率(%)15–2425–3435–4445–54平均年龄第31页，共52页，2023年，2月20日，星期四研究发现不同的人群或个体，不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同交通事故后，无论受伤与否，约25％的儿童会患PTSD海湾战争中约有13％的士兵患有PTSD1988年美国斯巴达克地区地震受灾者中，74％患PTSD，22％患抑郁障碍Conlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者，1周后约75％患者主诉有强烈的精神痛苦，3个月后19％诊断为PTSD，时点患病率为9％事故后早期精神痛苦的严重程度、老龄、外伤的严重程度等是患PTSD的主要影响因素

第32页，共52页，2023年，2月20日，星期四临床表现核心症状与PTSD有关的问题躯体症状第33页，共52页，2023年，2月20日，星期四PTSD核心症状

反复出现创伤经历:回闪（flashbacks）噩梦（nightmares）触景生情、反应过度回避和情绪木纳:兴趣丧失对外界漠然处之情绪压抑警觉性增高:很难入睡和注意力集中困难烦躁不安或暴怒提心吊胆第34页，共52页，2023年，2月20日，星期四与PTSD有关的问题惊恐发作或惊恐障碍回避行为抑郁和消极观念精神活性物质滥用怀疑或不信任感愤怒或烦躁不安日常功能受损陌生的想法或感知第35页，共52页，2023年，2月20日，星期四PTSD的躯体症状PTSD患者常表现有多种躯体症状:头痛慢性疼痛肠易激症状疲乏第36页，共52页，2023年，2月20日，星期四PTSD与其他疾病的共病病人(%)第37页，共52页，2023年，2月20日，星期四诊断诊断标准医生诊断PTSD量表（HAM-A，Davidson创伤量表，PTSD治疗后果量表-TOP-8)鉴别诊断第38页，共52页，2023年，2月20日，星期四诊断标准（CCMD-3）症状学标准-11）异乎寻常的创伤事件或处境2）反复重现创伤体验，至少有下述1项：

不由自主回想创伤经历经常恶梦创伤内容并惊醒反复发生错觉、幻觉反复发生触景生情的精神痛苦第39页，共52页，2023年，2月20日，星期四诊断-2（CCMD-3）症状学标准-23）持续警觉性增高，至少有下述1项：

入睡困难或睡眠不深易激惹集中注意困难过分担惊受怕4）情境的回避，至少有下述2项：极力不想有关创伤的人与事避免参加能引起痛苦回忆的活动或“故地重游”不愿与人交往，对亲人冷淡兴趣爱好范围变窄选择性遗忘对未来失去希望和信心第40页，共52页，2023年，2月20日，星期四诊断-3（CCMD-3）严重程度标准：社会功能受损病程标准精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上），符合症状标准至少3个月排除标准排除情感障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍第41页，共52页，2023年，2月20日，星期四医生诊断PTSD医生对PTSD的认识和识别能力仍较低由于否认或犹豫不决,病人往往不会主动叙述症状医生没有充裕的时间详细询问有关创伤的病史常合并其他疾患，可能掩盖了症状“你有过给你身心造成非常痛苦的事件吗？”第42页，共52页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断反复出现的创伤经历事件强迫症境遇的恐惧性回避社交焦虑症广场恐惧症警觉性增高、提心吊胆和不能集中注意力广泛性焦虑症惊恐障碍第43页，共52页，2023年，2月20日，星期四治疗的目标心理社会药物减少残疾降低共病危险性缓解核心症状减轻应激反应提高生活质量第44页，共52页，2023年，2月20日，星期四治疗-精神药物镇静、改善睡眠

BZDs（如阿普唑仑、米达唑仑、氯硝西泮等）稳定情绪（抗抑郁、抗焦虑）

SSRIs（如帕罗西汀、舍曲林等）

NaSSA（米氮平）

TCAs（如阿米替林、丙米嗪等）其他对症处理小剂量抗精神病药（如奥氮平、利培酮等）第45页，共52页，2023年，2月20日，星期四系统文献综述提示目前认为药物治疗可有效治疗（PTSD）Stein等通过Meta-分析检索了1996-2005年间的相关随机对照研究35篇，发现药物（主要为SSRIs）不仅可缓解相关抑郁和残疾，还可减轻其核心症状药物有效率为59.1%，而安慰剂仅为38.5%结论支持SSRI作为PTSD一线药物治疗的地位，以及其长期治疗的疗效第46页，共52页，2023年，2月20日，星期四治疗-心理支持恢复心理平衡=期望/应对能力

稳定情绪解决问题认知-行为治疗专业心理帮助心理疏泄和严重应激诱因疏泄治疗想象回忆治疗危机干预第47页，共52页，2023年，2月20日，星期四患者处于否认、麻木阶段治疗策略：鼓励复述创伤性经历、帮助改变防御方式以减少压抑和自控鼓励用言语描述、联想、回忆