心包积液及心包填塞

关于心包积液及心包填塞第1页，共42页，2023年，2月20日，星期四心包解剖第2页，共42页，2023年，2月20日，星期四心包纤维心包（外）浆膜心包（内）壁层脏层心包腔（15-30ml）润滑作用心包疾病：

急性心包炎、心包积液、缩窄性心包炎和其他心包疾病等。病因和病理解剖比较复杂，临床表现比较隐匿。

超声心动图是十分重要的无创性诊断方法。第3页，共42页，2023年，2月20日，星期四心包积液的病因

原发性继发性全身系统疾病

急性亚急性或慢性过程

常见病因：感染、肿瘤、心肌梗死、外伤、心脏手术、结缔组织疾病、代谢性疾病、放射、药物以及原因不明的特发性的心包积液等。恶性心包积液多由心包转移癌所致。第4页，共42页，2023年，2月20日，星期四病理生理

正常心包腔（零或负压）液体量增多压力升高血流动力学改变一定程度时限制心脏的扩张降低心肌的顺应性显著妨碍心脏舒张期的血流充盈第5页，共42页，2023年，2月20日，星期四

代偿期:通过增加静脉压以增加心室的充盈；增强心肌收缩力以提高射血分数；加快心率使心排出量增加；升高周围小动脉阻力以维持动脉血压。失代偿期：升高的静脉压已不能增加心室的充盈；射血分数下降；过速心率使心室舒张期缩短和充盈减少；不再增加每分钟心排出量；小动脉收缩达到极限。发生心脏压塞：动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭而休克。第6页，共42页，2023年，2月20日，星期四心包积液是否发生心脏压塞主要取决于：心包腔内积液量及积聚速度

缓慢，可达1-2升，亚急性、慢性心脏压塞

快速，仅150-200ml，急性心脏压塞

心包顺应性或伸展性

心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬

小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞血容量

低血容量——心室充盈压下降，小量积液可减少心室充盈，引起心脏压塞。第7页，共42页，2023年，2月20日，星期四临床表现症状心前区疼痛或闷痛、呼吸困难等

体征早期可闻及心包摩擦音。渗液出现后，心包摩擦音消失。发生急性心脏压塞时：

静脉压不断上升，动脉压持续降低，有明显心动过速。如心排血量显著下降，血压降低，可发生休克。

如渗液积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，而有体循环淤血征象，包括颈静脉怒张、静脉压升高、肝大、肝-颈静脉回流征、腹水征、面颈和下肢水肿及吸气时颈静脉扩张等，约半数患者可有奇脉。(奇脉)触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。血压表现为吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。第8页，共42页，2023年，2月20日，星期四心脏压塞典型的征象为Beck三联征

静脉压升高颈静脉压升高颈静脉怒张

血压骤降收缩压下降脉压差变小休克、奇脉

心搏量下降心音低弱而遥远，心动过速代偿第9页，共42页，2023年，2月20日，星期四心脏压塞的临床特征

颈静脉压升高

动脉压下降

脉压差缩小

奇脉

轻度肺充血

胸前区搏动减弱

第10页，共42页，2023年，2月20日，星期四辅助检查

心电图、超声心电图，胸部X线、CT及MRI检查等

超声心动图检查敏感性和特异性高，迅速可靠、简单易行。第11页，共42页，2023年，2月20日，星期四心电图表现ECG约60-80%改变，心包积液压迫心外膜下心肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内出现下列变化：ST段偏移，T波改变，QRS低电压，交替电压，无病理性Q波。

ECG示P-QRS-T同步电交替

第12页，共42页，2023年，2月20日，星期四X线表现

第13页，共42页，2023年，2月20日，星期四CT表现

第14页，共42页，2023年，2月20日，星期四

MRI表现

第15页，共42页，2023年，2月20日，星期四超声心动图表现

第16页，共42页，2023年，2月20日，星期四超声心动图检查明确诊断心包积液确定心包积液的部位和积液量评价心包疾病的血流动力学状况诊断心包内占位性病变、伴发的心脏或心内病变等在监测、评估治疗过程，提高心包穿刺的准确与安全性

第17页，共42页，2023年，2月20日，星期四M型超声心动图有较好的轴线分解，对确定少量积液更为敏感。

第18页，共42页，2023年，2月20日，星期四二维超声心动图最佳方法左心长轴断面：左室下壁、右室前壁、心尖部周围左心室短轴断面：左心室不同水平及部位的心包积液，心室前壁、下壁及侧壁等部位。

第19页，共42页，2023年，2月20日，星期四尚无明确的标准M型超声的半定量方法，通常认为：最大舒张期暗区<10mm时，积液为少量；在10-19mm，则为中量；≥20mm,则为大量。

心包积液的超声定量第20页，共42页，2023年，2月20日，星期四二维超声技术定量更为可靠。简单的定量方法是：

积液仅出现在房室沟之后或轻度向下延伸但未达到心尖，为少量积液（<100ml）；

左室后壁出现较宽液性暗区，并同时出现于左室侧壁、心尖部、右室前壁时，提示为中量心包积液（100-500ml）；

大量心包积液（>500ml）时，积液仍主要集中于上述部位，但液性暗区范围更宽，且整个心脏可在心包腔内明显摆动。

第21页，共42页，2023年，2月20日，星期四第22页，共42页，2023年，2月20日，星期四心脏压塞

心脏压塞（即心包填塞）是一种特有的严重的血流动力学紊乱，是由于心包内液体迅速积蓄而使压力增高所致。

它的发生与心包积液量不呈正相关，超声心动图能够非创伤性地确定和半定量心包积液，然而，仅知道积液多少并不能确定积液是否有重要血流动力学意义。

第23页，共42页，2023年，2月20日，星期四心脏压塞超声心动图表现心脏受压

心脏塌陷征

液体回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷。右室塌陷敏感性92%，右房100%，但特异性87%。

呼吸时相变化显著

呼气时胸内压升高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。

房室瓣异常二、三尖瓣随呼吸改变，吸气二尖瓣斜率降低。

低排状态左、右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降

心脏摆动和荡动征

下腔和肝静脉淤血扩张

第24页，共42页，2023年，2月20日，星期四心脏压塞病例第25页，共42页，2023年，2月20日，星期四心脏压塞病例第26页，共42页，2023年，2月20日，星期四恶性肿瘤导致的心脏压塞病例第27页，共42页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断

左侧胸腔积液、胸主动脉、冠状静脉窦、左心房瘤样扩张、心包肿瘤或囊肿、纤维化或钙化性心包炎、心外膜脂肪。

二维超声心动图比M型超声更为可信。

第28页，共42页，2023年，2月20日，星期四压塞或即将压塞治疗

药物：不用利尿剂，应用多巴酚丁胺或多巴胺但疗效差。

心包穿刺术：闭式与开放

指征：SBP下降>=30mmHg(4kpa)

呼吸窘迫

进行性低血压

其他循环障碍

注意：第一次<=100ml

第二次<=300-500ml

抽液要缓慢

第29页，共42页，2023年，2月20日，星期四穿刺点选择左锁骨中线第五肋间

超声显示积液区最宽及最近于胸壁的部位剑突下与左肋弓夹角部位避开左肝和肺，显示液体最宽，据探头

最近部位作为穿刺点，测量距体表深度心包穿刺第30页，共42页，2023年，2月20日，星期四步骤探头在胸骨两侧第二至第五肋间依次进行探查观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有无分隔、心包是否增厚等将探头置于穿刺点,选择心包积液较宽无回声区域,前方无肺遮挡的部位方向尽量与左室壁平行,进针路线避开胸膜腔第31页，共42页，2023年，2月20日，星期四注意事项宜左不宜右：在左侧心前区穿刺，因右侧常不能分清心房与积液的界限，而左侧心脏各结构与积液区易判断宜下不宜上：心底部为大动脉所在，一旦刺破不容易止血宜外不宜内：因积液在心外侧时前后经较内侧多深，进针不易触及心肌宜直不宜斜；进针方向应选择平行于矢状面的前后方向第32页，共42页，2023年，2月20日，星期四第33页，共42页，2023年，2月20日，星期四第34页，共42页，2023年，2月20日，星期四IVC的测量及临床意义第35页，共42页，2023年，2月20日，星期四第36页，共42页，2023年，2月20日，星期四心包填塞超声报告模板超声测值：LA:mmIVSd：mmLVEDd：mmLVEF:%RV:mmSV：mlAO：mmLVPW：mmLVEDs：mmLVFS:%PA:mmCO：L/min探测期间，心率约次/分。2D所见：左房、左室偏小，右房室腔内径正常。室间隔与左室壁未见增厚。各腔内未见明显异常光团。房、室间隔回声连续。二、三尖瓣回声、厚度及开闭未见异常。主动脉内径未见明显增宽；主动脉瓣未见增厚，回声尚可，开闭未见明显异常。肺动脉部分被肺气遮盖，显示处内径未见增宽；肺动脉瓣未见增厚，回声尚可，开闭未见明显异常。未探及明显心包积液。可探及少/中/大量心包积液，右室前壁探及液性暗区舒～缩期～mm，左室后壁后方探及液性暗区舒～缩期～mm，右室下壁探及液性暗区舒～缩期～mm。下腔静脉内径偏小，内径约m