内科学第十六章 原发性肝癌

第十六章原发性肝癌HepatocellularCarcinomaorPrimaryCarcinomaoftheLiver

临床医学院内科学教研室

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概述

定义

肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤2

发病率14.58~46/10万。国内江苏启东和广西扶绥的发病率最高

发病年龄40~49岁为最多，男女之比为5:13

病因和发病机制

未完全明确。与下列因素有关

慢性肝脏疾病

黄曲霉毒素

食物及饮用水污染

毒物与寄生虫

遗传因素4

慢性肝脏疾病

病毒性肝炎肝癌患者约90%有HBV感染。HBV-DNA可整合到宿主肝细胞DNA中，改变肝细胞的基因表达。

5肝硬化肝癌并有肝硬化占50~90%以上

HBV感染→慢性乙型肝炎→肝硬化→肝CaHCV感染6

黄曲霉毒素B1

饮用水污染藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关

化学致癌物亚硝酸盐、偶氮芥类、有机氯农药等

7寄生虫肝吸虫病遗传因素8

病理

大体形态分型

块状型(>5cm)

结节型(＜5cm)

小肝癌(＜3cm)弥漫型

9细胞分型

肝细胞型 ：最常见，占90%

胆管细胞型

混合型

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转移途径1.肝内转移：侵犯门静脉及其分支形成癌栓2.肝外转移

（1）血行转移

（2）淋巴转移

（3）种植转移11

临床表现

亚临床型肝癌无任何症状和体征

AFP

12肝区疼痛

持续性胀痛或钝痛，多数患者有肝进行性肿大

质硬、表面不平、有大小不等结节或巨块、边不整、有压痛、可闻血管杂音。13

黄疸晚期出现

肝硬化征象肝功能减退及门脉高压的临床表现（如脾大、腹水、侧枝循环形成）14

恶性肿瘤的全身表现

乏力、消瘦、恶液质发热、纳差

转移灶表现肺、骨、胸腔

伴癌综合症如低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂及类癌综合征等。15SYMPTOMS

PREVALENCE(%)

PHYSICALSIGNS

PREVALENCE(%)

Abdominalpain59-95Hepatomegaly54-98Weightloss34-71Hepaticbruit6-25Weakness22-53Ascites35-61Abdominalswelling28-43Splenomegaly27-42NonspecificJaundice4-35Gastrointestinalsymptoms25-28Wasting25-41Jaundice5-26Fever11-54Table2.PrevalenceofClinicalFeaturesofHepatocellularCarcinoma16

并发症

肝性脑病

上消化道出血

肝癌结节破裂出血

继发感染17

实验室和器械检查（一）肝癌标记物检测

1.甲胎蛋白（AFP）

阳性率约为70%

临床意义肝癌的普查(高危人群)、诊断、判断治疗效果及复发

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AFP诊断肝癌的标准

AFP>400μg/L>4W

AFP由低到高

AFP>200μg/L>8W假阳性妊娠、慢肝、肝硬化、生殖腺胚胎瘤

假阴性

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2.其他肝癌标记物检测

r-谷氨酰转肽酶同工酶（r-GT）

异常凝血酶原（APT）

血清岩藻糖苷酶(AFU)

碱性磷酸酶同工酶（ALP-I）20

（二）影像学检查

超声显像实质性占位、1cm以上

电子计算机X线体层摄影（CT）

X线肝血管造影磁共振显像(MRI)（三）肝穿刺活体组织检查21

诊断肝区痛、肝大或肝硬化表现+AFP、B超、CT、MRI、X线肝血管造影22肝癌临床诊断标准

（一）非侵入性诊断标准

1.影像学两种影像学检查均显示有＞

2cm的肝癌特征性占位性病变

2.影像学结合AFP一种影像学检查显示有

＞2cm的肝癌特征性占位性病变，同时

伴有AFP≥400μg/L

23（二）组织学诊断标准

对影像学上不能确定诊断的≤2cm的

肝内结节应通过肝穿刺以证实原发性

肝癌的组织学特征。241.肝炎活动期及肝硬化可有AFP增高，但多数滴度较低，肝脏功能检查提示肝功能异常，影像学检查未发现肝内占位性病变。必要时应动态观察AFP变化。鉴别诊断（一） AFP阳性肝癌者的鉴别诊断

25活动性肝病

AFP和ALT平行，同步升高、同步下降，治疗后ALT↓，AFP↓

肝癌

二者呈分离现象，治疗后ALT↓

而AFP继续26活动性肝病ALT、AFP变化曲线时间浓度AFP变化ALT变化27浓度时间ALT变化AFP变化肝癌ALT、AFP变化曲线图282.妊娠3.生殖腺胚胎肿瘤4.其他消化道肿瘤如胃癌及胰腺等，有时恶性胰岛素瘤也可表达AFP。29鉴别诊断

（二）AFP阴性肝癌者的鉴别转移性肝癌（metastatichepaticcarcinoma)2.肝脏血管瘤（hepatichemangioma)3.肝内液性占位性病变主要有肝囊肿、肝脓疡、肝包虫等。4.其他良性占位性疾病炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部脂肪浸润、肝结核、肝肉瘤等。30

治疗

手术治疗局部治疗

1.肝动脉栓塞灌注化疗(TAE)

2.无水酒精注射(PEI)3.射频消融术（RF）

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肝移植药物治疗

患者教育

32Surgicalresection:Offersbestchanceforcure,butseldomispossiblewhendiseaseissymptomatic.Maybetechnicallydifficult.Highrecurrencerateafterresection.Livertransplantation:Maybesuccessfulinselectedpatients.Requirestransfertoatransplantcenterand,postoperatively,lifelongimmunosuppression.Highrecurrencerate.Expensive.Alcoholinjection:Palliativeforsmall(usuallymultiple)tumorsthatcannotberesected.Maybedifficulttodecideifallthemalignantcellshavebeendestroyed.Proceduremayfacilitatespreadofthetumor.Chemoembolization:Mayshrinkselectedlargetumorstothepointwheretheymaybecomeresectable.Effectispalliativeforlocalizedbutunresectabletumors.Chemothera