慢性荨麻疹临床诊治的规范化问题

关于慢性荨麻疹临床诊治的规范化问题第1页，共54页，2023年，2月20日，星期四荨麻疹的表现形式

第2页，共54页，2023年，2月20日，星期四荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节病因学研究和治疗肥大细胞被活化肥大细胞活化后事件荨麻疹发生、发展、治疗反应和转归（钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9）第3页，共54页，2023年，2月20日，星期四临床关注的规范化问题病因的寻找与临床检查的合理性；临床诊断的简单化与标准化；荨麻疹治疗中的某些“现象”;-合并用药的选择

-维持治疗的必要性与价值

-难治性荨麻疹的分析与处理

-免疫调节剂的使用

-……第4页，共54页，2023年，2月20日，星期四寻找病因（诱因）主要依靠病史采集

Obtainathoroughhistory病程（timeofonsetofdisease）;风团频率和持续时间（frequencyanddurationofwheals）;昼夜变化（diurnalvariation）;风团形状、大小和分布（shape,sizeanddistributionofwheals）;相关性血管性水肿（associatedangioedema）;自觉症状（associatedsubjectivesymptomsoflesion,e.g.itch,pain）;遗传过敏史（familyhistoryregardingurticaria,atopy）;

既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因（previousorcurrentallergies,infections,internaldiseases,orotherpossiblecauses）;物理和锻炼诱发（inductionbyphysicalagentsorexercise;）药物（useofdrugs[nonsteroidalanti-inflammatorydrugs)食物（food）;吸烟（smokinghabits）;工种（typeofwork）;

嗜好（hobbies）;与周末、休假、旅游关系（occurrenceinrelationtoweekends,holidaysandforeigntravel）;

外科植入物（surgicalimplantations;）昆虫叮咬反应（reactionstoinsectstings）;与月经周期关系（relationshiptothemenstrualcycle）;应急（stress）;治疗反应（responsetotherapy）;生活质量评估（qualityofliferelatedtourticaria）；；第5页，共54页，2023年，2月20日，星期四病因学（etiology）

AllergyAsthmaProc29:439–446,2008;第6页，共54页，2023年，2月20日，星期四Mastcelldegranulation慢性荨麻疹阈值发病学说VasculardilatationandplasmaextravasationAntigens,anti-IgE,anti-FceRI,neuropeptides,Complements(C5a,C1-INH,kinins),etcarachidonoids,excercise,acetylcholin(?),cytokines,etcAutonomicnervoussystem,hormone,fatigue,stress,inflammation,etc相关辅助因素间接刺激肥大细胞因素直接刺激并活化肥大细胞因素(physicalstimuli)Threshold肥大细胞的释放的条件第7页，共54页，2023年，2月20日，星期四肥大细胞释放的条件慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（fragileandmoresensitive)；慢性荨麻疹的患者阈值（threshold）是降低；外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患者不能耐受；这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱发的荨麻疹的发生Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10第8页，共54页，2023年，2月20日，星期四关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值符合过敏原引发荨麻疹的特征：多可以找到明确的病因（药物、食物等）通常有系统表现速发性表现形式多呈急性经过钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10第9页，共54页，2023年，2月20日，星期四辅助检查慢性荨麻疹

1.结合病史可以做相应的冷热等物理试验；

2.对抗组胺药不敏感患者：

WBC、ESR、甲状腺抗体、甲功

C4测定（血管性水肿、荨麻疹性血管炎）有条件开展ASST、嗜碱性粒细胞释放试验有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌

Rook‘stextbookofdermatology8thedition，p974第10页，共54页，2023年，2月20日，星期四小结一病史采集是寻找慢性荨麻疹病因或诱因的重要基础；开展各种检查的价值是有限的；用经典的I型变态反应解释慢性荨麻疹发病机制是很困难的，无明确的变应原引起的荨麻疹更符合慢性荨麻疹；对变应原结果的解释需规范，盲目开展脱敏治疗更是不合理的；发作性荨麻疹可能与药物或食品添加剂有关，非经典I型变态反应介导第11页，共54页，2023年，2月20日，星期四病因学处理的价值

（立足于提升肥大细胞阈值，减少刺激）避免可诱导的因素如物理因素很重要；减少一些不良刺激如感染、药物、食品添加剂等可能有益；治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要的；盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值第12页，共54页，2023年，2月20日，星期四

慢性荨麻疹患者DLQI得分与其他因素相关性注：表中数值为Spearman等级相关系数。r≦0.3弱相关，0.3～0.7中度相关，≧0.7强相关。*<0.05,**<0.01。疾病程度1:医生对患者疾病活动程度评价。疾病程度2：患者对疾病活动程度评价。罗婕，等。西南医院资料第13页，共54页，2023年，2月20日，星期四临床关注的规范化问题病因的寻找与临床检查的合理性；临床诊断的简单化与标准化；荨麻疹治疗中的某些“现象”;-合并用药的选择

-维持治疗的必要性与价值

-难治性荨麻疹的分析与处理

-免疫调节剂的使用

-……第14页，共54页，2023年，2月20日，星期四重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型正确的分型也是病因与诱因的分析过程；不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；有些临床类型可能混淆或忽视：

急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段急性荨麻疹与发作性荨麻疹人工荨麻疹与压力性荨麻疹胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹第15页，共54页，2023年，2月20日，星期四全国多中心荨麻疹流行病学调查ChinaAllerg，2013，tobepublished第16页，共54页，2023年，2月20日，星期四我国慢性荨麻疹临床类型组成

(n=2710)

DetaileddistributionofsbutypesofchronicurtucariaAllerg，2013，tobepublished第17页，共54页，2023年，2月20日，星期四我国慢性荨麻疹临床类型组成

(n=2710)Allerg，2013，tobepublished第18页，共54页，2023年，2月20日，星期四分型中的几个问题是否病程只有超过6周才可以诊断慢性？物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、温度等规范）？一些类型荨麻疹合并存在？发作性荨麻疹是否独立分型？自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？第19页，共54页，2023年，2月20日，星期四急性和慢性荨麻疹的早期区别第20页，共54页，2023年，2月20日，星期四自身免疫性荨麻疹临床诊断？自体血清皮肤试验（ASST）自身反应嗜碱粒细胞释放试验功能试验免疫印迹免疫分子目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类第21页，共54页，2023年，2月20日，星期四不同临床类型中ASST阳性率(n=590)n=390n=178n=22Allerg，2013，tobepublished第22页，共54页，2023年，2月20日，星期四第23页，共54页，2023年，2月20日，星期四临床关注的规范化问题病因的寻找与临床检查的合理性；临床诊断的简单化与标准化；荨麻疹治疗中的某些“现象”;-合并用药的选择

-维持治疗的必要性与价值

-难治性荨麻疹的分析与处理

-免疫调节剂的使用

-……第24页，共54页，2023年，2月20日，星期四

抗组胺药作用机制与用药策略受体选择第二代优先抗炎作用用药加量反激动剂维持治疗第25页，共54页，2023年，2月20日，星期四用一种抗组胺药物治疗无效的基础是：不同的抗组胺药疗效差别？不同的抗组胺药物个体代谢差别？不同类型的荨麻疹发病机制差别？抗组胺药不能充分阻断H1受体？抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理过程？第26页，共54页，2023年，2月20日，星期四常规剂量抗组胺药治疗无反应？常见少见罕见普通荨麻疹（CIU）特殊类型荨麻疹荨麻疹综合征第27页，共54页，2023年，2月20日，星期四预测慢性荨麻疹的难治性

-症状学角度风团的分布：对称性＞不对称性风团的形状：环状＞不规则性风团持续的时间：大于4小时＞1小时以内风团合并血管性水肿：风团+血管性水肿＞风团风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛＞剧烈瘙痒第28页，共54页，2023年，2月20日，星期四荨麻疹正确的定义（definition）由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床表现大小不等的风团或伴血管性水肿；几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。风团（80-90%）风团+血管性水肿（10-20%）血管性水肿（1-2%）Allergy2009:64:1427–1443第29页，共54页，2023年，2月20日，星期四国外研究报道慢性自发性荨麻疹伴血管性水肿比例Allergy2011;66:317–330.第30页，共54页，2023年，2月20日，星期四慢性荨麻疹合并血管性水肿

（不同类型，n=535）来自西南医院数据，2012第31页，共54页，2023年，2月20日，星期四慢性荨麻疹合并血管性水肿

（不同性别，n=535）来自西南医院数据，2012P<0.01第32页，共54页，2023年，2月20日，星期四临床表现与病程的关系Rook‘stextbookofdermatology8thedition，p975第33页，共54页，2023年，2月20日，星期四预测慢性荨麻疹的难治性

-可诱导性可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹特殊类型荨麻疹治疗抵抗

1.延迟压力性荨麻疹

2.日光性荨麻疹

3.胆碱能性荨麻疹

4.寒冷性荨麻疹第34页，共54页，2023年，2月20日，星期四区别以风团表现的非荨麻疹类疾病皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病系统性疾病伴随的风团样皮损某些罕见的皮肤综合征第35页，共54页，2023年，2月20日，星期四荨麻疹或其他疾病引发的风团比较JAmAcadDermatol2010;62:541-55.第36页，共54页，2023年，2月20日，星期四一种抗组胺药治疗无效时？原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理策略：临床上常采用的＋第一代抗组胺药＋第二代抗组胺药＋抗炎症制剂（雷公藤、甘草酸苷）＋皮质激素能否从抗组胺药本身应用方式着手?第37页，共54页，2023年，2月20日，星期四治疗荨麻疹临床用药现象

第二代抗组胺药第一代抗组胺药+H2受体拮抗剂++

激素或免疫抑制剂+疗效不良反应雷公藤，甘草等抗炎第38页，共54页，2023年，2月20日，星期四REM

快速眼动睡眠昏昏欲睡REM快速眼动睡眠延迟并减少清醒一代抗组胺药夜晚白天夜晚白天清醒入睡Church,Maurer,...,Zuberbier.Allergy2010;65:459-66第一代抗组胺镇静作用的危害第39页，共54页，2023年，2月20日，星期四系统药物治疗控制症状策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Allergy2009:64:1427–1443第40页，共54页，2023年，2月20日，星期四为什么联合抗H2药物无效？第41页，共54页，2023年，2月20日，星期四“难治性”慢性荨麻疹定义？step1单一常规剂量抗组胺药治疗无效联合两种抗组胺药物治疗无效step2增加4倍剂量仍然无效step3各种疗法抗组胺药治疗无效step4合并非抗组胺药物治疗无效step5第42页，共54页，2023年，2月20日，星期四2013版中国荨麻疹指南（讨论稿）第43页，共54页，2023年，2月20日，星期四国外对难治性荨麻疹的处理明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）IVIG治疗自身免疫性荨麻疹自体血清注射治疗（？）生物制剂的使用（TNF单抗、奥马珠单抗等）免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）蛋白酶抑制剂（Nafamostatmesilate(NM)，甲磺酸卡萘司他，camostatmesilate(CM)卡莫司他）不主张长期系统应用糖皮质激素第44页，共54页，2023年，2月20日，星期四控制病情后能否不复发？停药后病情复发的基础是什么？抗组胺药物疗程是多少？延长抗组胺药物的疗程是否对复发产生影响？长期服用安全性考虑？慢性荨麻疹自然病程是多少？第45页，共54页，2023年，2月20日，星期四Allerg，2013，tobepublished第46页，共54页，2023年，2月20日，星期