急性心肌梗死前沿知识

关于急性心肌梗死前沿知识第1页，共32页，2023年，2月20日，星期四概念冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死临床上表现为胸痛和对坏死心肌的全身性反应，以及反映心肌急性损伤和坏死的心电图进行性演变与血清酶水平升高常并发急性循环衰竭和严重心律失常第2页，共32页，2023年，2月20日，星期四发病机制

冠状动脉的侧枝循环来不及或尚未充分建立而冠脉管腔迅速闭塞在管腔狭窄基础上发生心排血量骤降左心室负荷剧增心肌急性严重持久缺血，引致心肌坏死

第3页，共32页，2023年，2月20日，星期四病理

急性期心肌因缺氧而坏死（6-12h）

6～8周后进入慢性期形成瘢痕而愈合梗死附近心肌的血供随侧枝循环的建立而逐渐恢复

第4页，共32页，2023年，2月20日，星期四正常左冠状动脉第5页，共32页，2023年，2月20日，星期四正常右冠状动脉第6页，共32页，2023年，2月20日，星期四冠脉与病变范围左冠脉主干：左心室广泛梗死左前降支：左心室前壁、心尖部、下侧壁、前室间隔和前内乳头肌左回旋支：左心室高侧壁、膈面及左心房，并可累及房室结右冠脉：左心室膈面、后室间隔和右心室，并可累及窦房结和房室结第7页，共32页，2023年，2月20日，星期四与AMI的大小、部位、侧支循环情况密相关先兆症状多有梗塞前症状，心绞痛发作等。主要症状疼痛持久的胸骨后剧烈疼痛心力衰竭和休克多出现于早期心律失常尤其24小时内最多见，以室性心律失常为最多、最危险。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见胃肠道症状恶心、呕吐和上腹胀痛其他症状体温升高、出汗、头晕、乏力等临床表现第8页，共32页，2023年，2月20日，星期四体征心脏体征多无特征性发生休克、心衰和心律失常者可出现有关的体征第9页，共32页，2023年，2月20日，星期四实验室和其他检查

实验室检查血象与红细胞沉降率血清酶测定心电图检查超声心动图检查放射性核素检查放射性核素心肌显象放射性核素心脏造影(血池扫描)第10页，共32页，2023年，2月20日，星期四酶开始升高时间高峰时间高峰时间敏感度天冬氨酸转氨酶AST

8—12小时18~36小时3～5日97％肌酸激酶CPK5—8小时24小时3～4日96％乳酸脱氢酶LDH24~48小时3～6日8～14日86％血清酶谱第11页，共32页，2023年，2月20日，星期四心电图检查特征性改变

宽而深的Q波(病理性Q波)或QS波

ST段抬高

T波倒置进行性演变起病数小时内，可尚无异常或出现高耸的T波。数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与T波融合成单向曲线，l~2日内出现病理性Q波

ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置数周至数月后，T波呈V形倒置，可永久存在，也可在数月或数年内恢复正常第12页，共32页，2023年，2月20日，星期四梗塞部位异常Q波、ST—T改变反映的导联前

壁广泛前壁Vl～V6、I、aVL前间壁V1、V2、V3前侧壁I、aVL、V5、V6心尖①V5、V6、I②I、Ⅱ、III均可出现q或Q波高侧壁I、aVL，V5～V6高一肋后侧壁(后壁)V5、V6、V7、V8、aVL下壁(膈面)II、III、aVF正后壁(局限性后壁)V7、V8、V9，(V1有明显的、高大的、粗钝的R波，ST段压低，T直立，高大等对应性改变)心肌梗死定位第13页，共32页，2023年，2月20日，星期四前壁第14页，共32页，2023年，2月20日，星期四演变第15页，共32页，2023年，2月20日，星期四诊断

胸痛病史

心电图

血清酶第16页，共32页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断

心绞痛

急性心包炎

肺动脉栓塞

急腹症

主动脉夹层第17页，共32页，2023年，2月20日，星期四并发症

最常见的并发症心律失常心力衰竭休克其他并发症心室壁瘤心脏破裂多数发生于发病头3日内栓塞见于发病后1～2周心肌梗死后综合征肩手综合征第18页，共32页，2023年，2月20日，星期四原则

保护护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持较好的心功能和生活质量。急救处理第19页，共32页，2023年，2月20日，星期四住院前的处理

镇痛剂止痛

心室率<50／min者，注射阿托品

有室性早搏或短阵室性心动过速者用利多卡因，出现心室颤动时立即电除颤

出现心搏骤停时应即行胸外心脏按压和人工呼吸等急救措施第20页，共32页，2023年，2月20日，星期四一般处理休息：早期绝对卧床，保持安静状态吸氧：间断或持续吸氧监测：心电、血压、呼吸等生命体征护理：第一周卧床，第二周离床，饮食，大便通畅。解除疼痛：度冷丁或吗啡。硝酸甘油片，苏合香丸保心丸、复方丹参等第21页，共32页，2023年，2月20日，星期四心肌再灌注

尽早、充分和持续开通血管静脉溶栓冠脉内溶栓经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）第22页，共32页，2023年，2月20日，星期四静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗：适应症和禁忌症尿激酶（UK）：静脉滴注150万U链激酶（SK）：静脉滴注150万U纤维蛋白溶解酶原激活剂（rt-PA）：50~100mg。

溶栓成功间接指标：2h内胸痛缓解；抬高的ST段回降>50%；再灌注心律失常；

CK-MB高峰前移<14h。第23页，共32页，2023年，2月20日，星期四冠脉造影左前降支左回旋支右冠脉第24页，共32页，2023年，2月20日，星期四冠脉内溶栓

溶栓疗效提高

副作用减少第25页，共32页，2023年，2月20日，星期四PTCA

直接PTCA：未溶栓而进行的PTCA

补救性PTCA：溶栓失败紧急行PTCA

即刻PTCA：溶栓成功后即刻的PTCA

延期PTCA：溶栓成功后2~7天的PTCA

冠脉内支架术：减少再闭塞和再狭窄第26页，共32页，2023年，2月20日，星期四其它治疗抗凝和抗血小板聚集：肝素阿斯匹林波立维β受体阻滞剂、ACEI、硝酸脂类极化液疗法：氯化钾1.5g胰岛素8u10%GS500ml中医中药治疗：活血化瘀，益气祛痰为主第27页，共32页，2023年，2月20日，星期四并发症治疗控制休克补充血容量在低血压或轻型休克患者，临床应估计有血容量不足，可用右旋糖酐40、706代血浆。血管活性药物的应用根据各个病例的不同时期、不同的临床表现适当选用。多巴胺或间羟胺静滴。去甲肾上腺素静滴，可与多巴胺合用。亦可选用多巴酚丁胺。有明显的灌注不足者，可用血管扩张剂。硝普钠与多巴胺或多巴酚丁胺合用。其他纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能。主动脉内气囊反搏治疗法。第28页，共32页，2023年，2月20日，星期四消除心律失常

室性早搏或室性心动过速，利多卡因静推后静滴维持，稳定后可改用美西律或普罗帕酮口服维持。心室颤动，尽快除颤缓慢心律失常，阿托品肌注或静注

1度和2度I型的房室传导阻滞，可选用阿托品、异丙肾上腺素。2度II型或第三度时，宜用临时性人工心脏起搏治疗室上性快速心律失常用洋地黄类、维拉帕米等。不能控制时，可电转复为窦性心律或超速抑制第29页，共32页，2023年，2月20日，星期四治疗心力衰竭

可用血管扩张剂和利尿剂治疗洋地黄类在梗死