壶腹部肿瘤1例诊治报告

壶腹部肿瘤1例诊治报告1【病例讨论】【一般资料】患者，男，62岁，体重56Kg，175cm，已婚，育3子。河南省登封市人。【主诉】

进行性黄疸2月余。两个月前出现皮肤粘膜黄染，伴上腹部胀痛不适，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容，无畏寒发热及其他不适。当地对症治疗后症状无明显缓解，黄疸进行性加重，食欲减退，皮肤瘙痒，尿色深黄，大便色浅，体重减轻约10Kg。腹部CT检查示“肝内外胆管明显扩张，考虑壶腹部占位”，为求诊治收住我院。【既往史】：平素体健，无“肝炎、结核”病史，无手术外伤史，无输血、献血史，预防接种随社会进行。【现病史】【家族史】：家族中无类似疾患者。皮肤粘膜黄染，无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未及肿大；腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹未触及明显包块，全腹叩诊鼓音，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性。肠鸣音3次/分，无气过水声。【体格检查】【实验室检查】血常规电解质、肾功肝功WBC：9.1K+：4.09ALT：214RBC：3.33Na+：136AST：174HGB：82.2CL-：99.3ALB：27.5PLT：345Ca2+：2.13Pre-ALB：159LY：1.5BUN：3.77TB：495.1NEUT%：66.4Cr：47DB：379.3腹部CT：肝脏体积稍增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管最大径约28.59mm，至壶腹部稍变细。胆囊体积增大，胰腺未见异常密度影。【辅助检查】PTCD造影：肝内外胆管重度扩张，胆总管下段闭塞【PTCD+活检术】活检病理：纤维组织内不规则腺管，上皮细胞为杆状，异性不明显。不能除外“高分化腺癌”。【活检病理】壶腹部肿瘤【诊断】患者入院后，于介入科先期行经皮肝穿胆道造影并内外引流管置入术，于一个月前转入我科。转入后复查肝功提示胆红素、转氨酶均明显下降，但血红蛋白浓度、血清白蛋白仍低于正常，给予输血及静脉营养（乐凡命、力文等）支持治疗。经科室内讨论，拟行手术治疗。【治疗】术前准备完善相关术前检查营养状况评估（BMI=18.29，白蛋白、红细胞计数、血红蛋白轻度偏低，但较入院时已明显改善）插鼻肠营养管术前沟通（吻合口瘘、术后复发、远处转移等）术前半小时输注抗生素术前晚清洁灌肠【治疗】手术方式：保留幽门的胰十二指肠切除术。术中见胆总管明显扩张，直径约2cm，胃周无肿大淋巴结，壶腹部可扪及一约3cm大小的质硬肿块。

【治疗】术后病理壶腹部癌，结合形态及免疫组化，考虑神经内分泌癌。浸润肌层，胰腺未见癌侵及。慢性胆囊炎伴息肉。抗生素使用72小时营养支持【术后治疗】避免过度喂养，提倡低热卡营养支持及早开展肠内营养术后第一天至第五天静脉：力文250ml（对肝脏影响较小）8.5%乐凡命500ml力文1000ml精制结构甘油三酯(g)200精制卵磷脂(g)12甘油(g)22.2注射用水加至（ml）1000pH值约8能量(kcal)1960渗透压(mOsm/L)约350经鼻肠营养管

短肽型肠内营养剂经营养泵持续泵入

术后第五天肛门排气，并解黑色稀便1次静脉不变拔除胃管，肠内营养管增加百普力500ml第六天静脉停用卡文完全肠内营养。第七天拔除肠内营养管改用经口完全流食【讨论】一、术前减黄术前先期行经皮肝穿胆道引流术，对改善患者全身状况，恢复肝功能，提高患者对手术的耐受力有很大益处。【讨论】二、手术方式的设计十二指肠降部、水平部和升部癌，只要癌肿未浸润十二指肠上部及胃周淋巴结，尤其是No.5、6淋巴结无转移，保留幽门的胰十二指肠切除术，可以达到根治性切除的目的。

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