乳酸概念及生成代谢机制、高乳酸血症类型、人体危害和乳酸升高处理方案

乳酸概念及生成代谢机制、高乳酸血症类型、人体危害和乳酸升高处理方案乳酸概念及生成代谢机制乳酸(lactate)是糖无氧酵解的代谢产物，糖酵解是细胞广泛存在的代谢途径，机体所有组织均能糖酵解产生乳酸，特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、脑、骨骼肌细胞和血红细胞内更加活跃。其能反映机体组织氧供及代谢状态。人体正常情况下每天只大约产生15-20mmol/Kg乳酸，能被肝脏，肾脏清除。肝脏通过合成糖原和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能，在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大，占50%-70%，且速度快。肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加，其机制是既通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能，及进行糖异生，又通过肾小管分泌随尿液排出。机体正常进行有氧代谢，葡萄糖会转化为丙酮酸，丙酮酸进入三羧酸循环，产生ATP供能。一旦组织血流灌注不足、乏氧等导致供氧不足，则糖发生无氧酵解增加，丙酮酸大量转化为乳酸，导致乳酸异常升高。高乳酸血症类型根据乳酸的光学同分异构体类型，高乳酸血症可分为L-乳酸和D-乳酸高乳酸血症，临床绝大多数为L-乳酸增高。若非特别指明，高乳酸血症均指L-乳酸增高。根据是否由组织缺氧引起，将L-乳酸高乳酸血症分为两类——A型和B型。A型指由组织缺氧引起的高乳酸血症，B型指无组织缺氧的高乳酸血症。临床以A型最常见，B型相对较少。A型高乳酸血症的常见病因包括：1.各种原因导致的休克，如脓毒性休克、心源性休克等；2.局部灌注不足：如胃坏死和其他原因的内脏缺血、大动脉血栓栓塞等。3.其他原因导致的组织缺氧：如严重低氧血症、严重贫血、一氧化碳中毒、糖酵解增加（剧烈运动、颤抖）、癫痫发作等。B型高乳酸血症的常见病因包括：1.某些后天获得性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、肿瘤（白血病、淋巴瘤、嗜铬细胞瘤等）、获得性免疫缺陷病（艾滋病）、严重肝病、肾衰、脓毒症、硫胺素缺乏等；2.药物和中毒，如对乙酰氨基酚、β-受体激动剂、氰化物、胰岛素、硝普钠、核苷酸逆转录酶抑制剂（如齐多夫定、恩替卡韦）、双胍类药物（如苯乙双胍、二甲双胍）、异丙酚、水杨酸盐、有毒醇类（如甲醇、乙醇、乙二醇、丙二醇）等；3.遗传性代谢疾病，如丙酮酸氧化障碍、氧化磷酸化障碍、糖原代谢及糖异生障碍等。D-乳酸高乳酸血症更少见，主要原因是消化道内大量碳水化合物类食物积聚、细菌过度繁殖，D-乳酸生成增多并经肠道吸收入血，而人体缺乏D-乳酸代谢所必需的D-LDH，使其在体内堆积导致高乳酸血症，多见于短肠综合征。糖尿病酮症酸中毒由于血糖严重升高导致细胞过量摄取葡萄糖，激活糖代谢的甲基乙二醛途径，使D-乳酸生成增多。摄入过多的丙二醇也是D-乳酸增高的原因之一。高乳酸血症对人体危害正常情况下，乳酸生成的速率大约为0.8mmol/kg/h。动脉血乳酸水平约为0.620mmol/L，静脉血乳酸水平约为0.997mmol/L，二者呈正相关。乳酸的正常水平

<2mmol/L，乳酸水平2-4mmol/L为临界状态，>4mmol/L可以定义为乳酸水平升高。当乳酸>4mmol/L时，通常伴有PH值＜7.3，则可诊断为乳酸酸中毒。脓毒症休克标准：在充分液体复苏下，需要血管升压药维持平均动脉压大于等于65mmHg，血清乳酸大于2mmol/L

[2]。严重的高乳酸血症可降低心肌收缩力、心输出量、血压及组织灌注，还会降低心血管对儿茶酚胺的反应。血乳酸水平与危重症的病死率相关。Lac升高是脓毒症相关性急性肾损伤发生及死亡的独立危险因素，当Lac≥2.75mmol/L时，脓毒症患者发生AKI风险增加2.772倍；当

Lac≥5.95mmol/L

时，脓毒症相关性AKI患者院内死亡风险增加2.511倍

[4]。早期乳酸清除率可反映乳酸的动态变化，是评价脓毒症患者病情的严重程度、组织氧合及预后的重要指标。乳酸升高处理方案高乳酸血症应先分析原因，需要考虑以下四个方面：组织低灌注或者乏氧引起了糖酵解；应激状态引起了儿茶酚胺诱导的糖酵解；肝功能异常导致乳酸清除障碍；4.线粒体异常导致丙酮酸代谢障碍。

组织低灌注是引起的高乳酸血症的最常见原因，可通过改善循环来纠正。本例患者考虑为脓毒性休克及重度乏氧导致的严重高乳酸血症，需立即抢救：一、针对脓毒性休克

1.初始液体复苏：初始

3h

内给予

30mL/kg

晶体液，然后评估下一步液体量，初始目标为平均动脉压（MAP）达

65

mmHg。液体选择建议使用平衡盐溶液，而非生理盐水，同时建议接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白。目前不建议使用人工胶体进行复苏。2.血管活性药物：对成人脓毒症休克患者，建议首选去甲肾上腺素作为升压药物，在无法获得去甲肾上腺素的情况下，可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代品。对应用去甲肾上腺素（去甲肾上腺素剂量在0.25-0.5μg/kg/min范围内）后MAP水平仍不达标的成人脓毒症休克患者，联合使用血管加压素。3.正性肌力药：对成人脓毒症休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压足够的情况下，灌注仍持续不足，建议在去甲肾上腺素的基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。4.抗感染：立即抗感染治疗，尽量在识别后1小时内应用。完善血细菌培养、痰细菌培养以获得病原学依据。二、针对呼吸衰竭严重乏氧，应立即气管插管行机械通气：1.氧合目标：尽量保证氧合，无需采取保守的氧合策略。2.对于脓毒症所致ARDS的成人患者：建议采取小潮气量通气策略（6mL/kg），建议使用

30cmH₂O

的平台压上限目标，建议使用较高的PEEP。建议使用传统的肺复张策略，而非PEEP递增滴定策略。对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，每天俯卧位通气超过

12h。3.对脓毒症所致呼吸衰竭（无ARDS）的成人患者：同样建议使用小潮气量通气。4.体外膜氧合建议：对脓毒症所致严重ARDS成人患者，常规机械通气失败时，建议在有条件且经验丰富的医学中心进行VV-ECMO治疗。三、辅助治疗：1.

对成人脓毒症休克且需要持续使用升压药的患者，建议静脉应用糖皮质激素。成人脓毒症休克患者常规使用的激素是静脉注射氢化可的松，剂量为200mg/d，每6小时静脉注射50mg或连续输注。建议在去甲肾上腺素或肾上腺素剂量≥0.25mg/kg/min至少4小时之后应用。2.

对成人脓毒症休克低灌注引起的乳酸酸中毒，不建议常规使用碳酸氢钠，但如果出现严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）以及急性肾功能不全，建议静点碳酸氢钠，剂量150mL左右，如果

pH≤7.1，剂量250mL左右。3.

肾脏替代治疗:建议对成人脓毒症/脓毒症休克发生急性肾损伤（AKI），需要进行肾脏替代治疗的患者，使用连续性或者间歇性肾脏替代治疗。血乳酸的变化是由其产生与代谢平衡决定的，并非出现