外科急腹症的诊疗和治疗原则

外科急腹症诊疗和治疗标准

外科急腹症的诊疗和治疗原则1/49外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理腹部疾病总称。特点：发病急，进展快，改变多，病情重，一旦延误诊疗，救治不及时，就可能带来生命危险。外科急腹症的诊疗和治疗原则2/49

急腹症诊疗学基础

病史：全方面而有针对性引导病人叙述发病经过，必要时参考家眷补充，做到主要病史不遗漏，搜集资料准确可靠。病史要以腹痛为根本，全方面了解腹痛一切情况以及和腹痛相关其它情况，主要阴性症状也要注意搜集，了解相关既往史，女性尤其要搜集月经史。外科急腹症的诊疗和治疗原则3/49

1．急性腹痛现病史

开始腹痛至就诊时准确时间应以小时计，如溃疡病急性穿孔可很快出现上腹广泛性疼痛，随之蔓及全腹，而急性阑尾炎穿孔普通在二十四小时以后发生。腹痛开始部位及以后部位改变：胃、十二指肠、胆道、胰腺病变多发生在上腹部正中疼痛、小肠、阑尾，右侧结肠引发多发生在脐周，左侧结肠、盆腔脏器引发多发生在下腹部。伴随病程进展，腹痛转移到病变部位为最显著。如阑尾炎在右下腹，胰腺炎在上腹部偏左，胆囊炎在右上腹。外科急腹症的诊疗和治疗原则4/49腹痛性质：腹痛性质常反应病变类型。阵发性绞痛为空腔脏器痉挛疼痛或梗阻性疼痛表现，如肠梗阻、胆囊结石等，因平滑肌间歇性强烈收缩而引发绞痛发作。连续性疼痛多为内脏炎症，急性充血、水肿所致。壁层腹膜受累时，连续性腹痛更为严重。内脏突然缺血时，连续性腹痛尤为严重。连续性腹痛伴阵发性加剧常表示上述两种情况同时存在。如绞窄性肠梗阻兼有肠袢缺血和近端肠管痉挛性蠕动。胆囊结石合并胆囊炎也可有这种表现。外科急腹症的诊疗和治疗原则5/49一些部位牵涉痛对诊疗有一定帮助，如胆囊炎牵涉到右肩背疼痛、输尿管结石牵涉到大腿内侧或阴部疼痛。腹痛性质改变可显示病变发展情况。如阵发性绞痛发展为连续性剧痛说明肠梗阻已由单纯性演变到绞窄性；右下腹钝痛变为绞痛，表示阑尾由单纯性至化脓性甚至穿孔演变。外科急腹症的诊疗和治疗原则6/49

影响腹痛原因

空腔脏器痉挛疼痛，病人常喜辗转翻身、按摩腹部甚至放热水袋以减轻疼痛，假如是脏器腹膜炎症，上述办法疼痛反而加重。急性阑尾炎常便意，但便后腹痛不减，而急性肠炎则便后轻松。外科急腹症的诊疗和治疗原则7/49

2．腹痛伴随消化道症状

腹腔急性病变多发生在消化道，而腹膜炎或腹腔内出血等也会影响消化道功效，所以常伴有消化道症状，如食欲不振、腹胀、腹泻、停顿排气排便等，尤以恶心呕吐常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生腹痛可能。外科急腹症的诊疗和治疗原则8/49

恶心呕吐

反射性呕吐：腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激如溃疡病穿孔或小肠扭转；空腔脏器腔内压力突然增加，如胆道被结石阻塞；肠梗阻诱发近端肠管强力收缩等，均可引发反射性呕吐，呕吐频繁，但呕吐物不多。梗阻性呕吐：肠梗阻可发生梗阻性呕吐，呕吐物较多，呕吐物性状有利于判断梗阻部位。外科急腹症的诊疗和治疗原则9/49

排便情况

肛门下坠和里急后重，能够是盆腔炎症或积血刺激直肠表现，粘液血便应考虑肠套叠，暗黑色便可能是肠系膜血管梗塞或缺血性肠炎，判别有没有肠炎。外科急腹症的诊疗和治疗原则10/49

发烧

先发烧后腹痛多为内科疾患。外科急腹痛普通先腹痛后发烧，体温逐步上升，但急性梗阻性化脓性胆管炎往往腹痛发作后很快高热、寒颤。外科急腹症的诊疗和治疗原则11/49

发病诱因

腹痛开始前有没有进油腻饮食、饮酒、猛烈活动等对诊疗亦可提供线索。暴饮暴食与急性胰腺炎、胃扩张、胃扭转相关、饱餐加弯腰可诱发小肠扭转。外科急腹症的诊疗和治疗原则12/49

既往史

消化道急性穿孔多有溃疡病史，尤其是近期发作者。胆石症，常有既往类似发作史。腹部手术史者可能会出现粘连性肠梗阻。外科急腹症的诊疗和治疗原则13/49

月经史

宫外孕破裂有停经史，卵巢滤泡破裂多发生在下次月经前14天前后，急性盆腔炎多伴有经量增多，卵巢囊肿扭转、流产都有阴道不规则出血史。外科急腹症的诊疗和治疗原则14/49

二、体格检验

急腹症是一个紧急情况，检验病人首先应注意全身情况，包含T、P、R、BP面部表情、神志、有没有脱水、苍白、黄疸等。体位：腹膜炎时平卧而少动。频繁翻身，曲膝弓腰按摩腹部常为痉挛性疼痛表现。心肺检验有利于排除腹部以外病因，重点是腹部检验。外科急腹症的诊疗和治疗原则15/49

1．视诊

腹式呼吸消失或减弱表示有腹膜炎存在，全腹膨隆提醒低位肠梗阻，局部膨隆或双侧腹部不对称示肠扭转或闭袢性肠梗阻，胃型示急性胃扩张，肠型及蠕动波是肠梗阻表现，一定注意排除嵌顿疝可能。外科急腹症的诊疗和治疗原则16/49

2．触诊

检验时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检验病变部压痛、肌担心和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。值得注意是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，因为支配腹膜神经麻痹，反而使肌担心减弱或消失；用过镇痛药患者腹部体征也常被掩盖外科急腹症的诊疗和治疗原则17/49肌担心是因为腹膜受剌激引发反射性腹肌痉挛所致，是主要客观体征。轻度肌担心系早期炎症或腹腔内出血剌激所引发；显著肌担心在腹膜受较强剌激时出现，如较重感染（化脓性、坏疽性阑尾炎等）；高度肌担心时腹壁显“板状腹”，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁强烈剌激所致。外科急腹症的诊疗和治疗原则18/49

3．叩诊

叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为显著。急性胃扩张时胃泡区显著扩大。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引发气腹。外科急腹症的诊疗和治疗原则19/49

4．听诊

肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。外科急腹症的诊疗和治疗原则20/49

5．直肠指诊

应常规作直肠指诊指套发觉有血迹或粘液，可能是肠套叠、肠道肿瘤、肠炎盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。直肠癌引发肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕

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三、试验室检验和特殊检验：

伴随内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新诊疗和治疗方法出现，使急腹症诊治效果得到了显著改进和提升。对急腹症患者，为争取时间，能够经过病史、体格检验及简单易行辅助检验可确定诊疗者，就要防止无须要过多检验。外科急腹症的诊疗和治疗原则22/49试验室检验白细胞计数检验可提供有没有炎症疑有内出血时需连续观察红细胞及血红蛋白。尿中红、白细胞增多常提醒有泌尿系统疾病。尿、血淀粉酶增高有利于胰腺炎诊疗尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。外科急腹症的诊疗和治疗原则23/49

3．影像学检验

（1）腹部立卧位平片：膈下游离气体，提醒消化道穿孔，梯状液平提醒肠梗阻。（2）B超胆道疾患、肝脓肿、阑尾炎、阑尾脓肿、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、卵巢囊肿扭转、宫外孕。（3）CT肝脓肿、肝癌破裂、急性胰腺炎、膈下脓肿、盆腔脓肿。外科急腹症的诊疗和治疗原则24/49正常腹部平片腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比外科急腹症的诊疗和治疗原则25/49X线诊疗：膈下游离气体（新月状）----气腹征注：50ml以上气体X线才能发觉胃肠道穿孔外科急腹症的诊疗和治疗原则26/49外科急腹症的诊疗和治疗原则27/49外科急腹症的诊疗和治疗原则28/49外科急腹症的诊疗和治疗原则29/49单纯性小肠梗阻外科急腹症的诊疗和治疗原则30/49肠扭转外科急腹症的诊疗和治疗原则31/493．影像学检验（4）DSA：诊疗肠系膜血管栓塞、缺血性小肠炎、结节性主动脉病、脾动脉瘤破裂、胆道出血。（5）内镜检验：伴有上消化道出血急腹症可行胃镜检验，可疑结肠梗阻或伴下消化道出血急腹症可作结肠镜，ERCP在解除胆道梗阻方面作用。（6）腹腔镜检验：疑难急腹症、可疑妇科疾患，可行腹腔镜确诊。对急性胆囊炎、宫外孕可同时手术。外科急腹症的诊疗和治疗原则32/49

腹腔穿刺

穿刺液血性提醒腹腔内出血；淡血性提醒绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞；伴淀粉酶升高提醒急性胰腺炎；混浊液体提醒化脓性腹膜炎；胆汁样液体提醒十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔。穿刺液送镜检必要时细菌培养。

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急腹症判别诊疗程序

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一、是否是腹腔以外疾患引发腹痛

1．大叶性肺炎或胸膜炎2．急性心肌梗死或急性心包炎3．铅中毒外科急腹症的诊疗和治疗原则35/49

二、是否是胸腹壁疾患引发腹痛

1．肋间神经痛不发烧，无消化道症状，上腹部压痛广泛可有带状疱疹，WBC正常2．自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂过分用力猛烈咳嗽、打喷嚏为诱因，突发剧痛，连续性，腹式呼吸消失，腹部压痛表浅，局限腹肌僵直甚至包块，肠鸣正常，无消化道症状。外科急腹症的诊疗和治疗原则36/49

三、是否是内科急腹症

1．急性胃肠炎2．急性肠系膜淋巴结炎3．腹型紫癜4．急性非特异性盲肠炎5．肠蛔虫症6．原发性腹膜炎外科急腹症的诊疗和治疗原则37/49

四、是否是妇科急腹症

1．卵巢滤泡破裂或黄体破裂2．宫外孕破裂3．急性盆腔炎4．卵巢囊肿扭转外科急腹症的诊疗和治疗原则38/49

外科急腹症判别诊疗：

外科急腹症最常见依次为急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎。约占外科急腹症80%以上。分为4类感染和炎症腹腔内出血空腔脏器梗阻脏器缺血

外科急腹症的诊疗和治疗原则39/491．感染和炎症

急性阑尾炎最常见，占普通综合医院外科急腹症40%以上，除胆道急性感染、急性胰腺炎外，还有肝脓肿破裂、急性坏死性小肠炎、crohn病、结肠肠脂垂炎、美克尔憩室炎等。外科急腹症的诊疗和治疗原则40/492．腹腔内出血

大量积血刺激致急性腹膜炎，但表现较轻，无感染症状，而有急性失血症状。肝癌破裂较常见，其它如肝血管瘤破裂，脾破裂，脾动脉瘤破裂，转移癌破裂极少见。外科急腹症的诊疗和治疗原则41/493．空腔脏器梗阻

常见急性肠梗阻，仅次于阑尾炎和胆道感染，需要判别是单纯性或绞窄性、外科急腹症的诊疗和治疗原则42/494．脏器缺血

肠系膜动脉急性栓塞，肠系膜静脉血栓形成引发急性缺血性肠炎急性扭转造成缺血，小肠、乙状结肠扭转外科急腹症的诊疗和治疗原则43/49

急腹症处理标准

有没有手术指征，不手术怎样观察，何时中转手术，危急程度，怎样开腹，术中发觉与术前诊疗不符怎样处理，切口选择、术后处理，都是对外科医生一个考评。外科急腹症的诊疗和治疗原则44/49

诊疗明确急腹症需依据详细情况，采取不一样治疗方针

1．需急诊手术者急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆管炎、化脓坏疽性胆囊炎，溃疡病穿孔伴弥漫性腹膜炎，急性绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血，诊疗明确后预计非手术不能控制病情发展均急诊手术。2．暂非手术治疗，亲密观察病情发展或中转手术或以后择期手术或无需手术。单纯性急性胆囊炎，空腹溃疡穿孔腹膜炎局限，单纯性肠梗阻，急性水肿性胰腺炎保守治疗者需亲密观察病人，注意全身及腹部情况。外科急腹症的诊疗和治疗原则45/49

诊疗不明确急腹症，采取手术或非手术治疗

1．病人情况很好，腹膜炎较轻，非手术治疗，防止用镇痛剂，泻剂，灌肠，观察24h，病情不好转或恶化要开腹探查。2．感染中毒表现严重，伴弥漫性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，血压不稳，或有活动性内