肝癌的外科治疗专家讲座

肝癌外科治疗SurgicalTreatmentofPrimaryLiverCancer肝癌的外科治疗第1页一、肝脏外科解剖(一)肝脏位置和毗邻关系1.位置2.毗邻关系肝癌的外科治疗第2页肝癌的外科治疗第3页膈面观脏面观（二）肝脏韧带1．与膈肌、腹壁连接韧带2．与腹腔脏器连接韧带

肝癌的外科治疗第4页（三）肝脏分叶1.肝裂：三主二段一背裂2.肝脏分叶分段五叶六段

肝癌的外科治疗第5页Couinaud8段法肝癌的外科治疗第6页（四）肝脏管道系统1.Glisson系统2.肝静脉系统肝癌的外科治疗第7页（五）肝门1．第一肝门2．第二肝门3．第三肝门肝癌的外科治疗第8页二、肝癌发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况全球每年肝癌26万例

中国 42.5%东南亚11.9%俄罗斯2.9%日本 4.4%东非 6.2%中南亚 4.1%南欧 4.1%西非 2.8%其它 11.1%

肝癌的外科治疗第9页肝癌的外科治疗第10页

（二）死亡率大陆部分城市19.98/10万第二位部分农村23.59/10万第一位台湾31.68/10万（男性）第一位肝癌的外科治疗第11页（三）流行病学地域分布：沿海>内地，东部>西部沿海岛屿、江河海口尤其高发启东、海门、崇明、扶绥时间分布：1973―1975年12.63/10万1990―1992年17.83/10万肝癌的外科治疗第12页人群分布：发病率越高，年纪越轻

莫桑比克20岁

广西扶绥42.5岁

江苏启东48.5岁

甘肃55.0岁发病率越高，男女性别差越大

广西扶绥5.46:1

江苏启东3.46:1

甘肃1.6:1肝癌的外科治疗第13页三．肝癌病因

多原因→多步骤→多基因→多突变肝癌的外科治疗第14页（一）HBV感染与肝癌关系

1.流行病学资料（1）.肝癌病人血清HBV阳性率高

大陆 69.0-84.7%

台湾 80.0%

香港 80.4%

日本 37.7%

意大利 17.0%

非洲 14.0-47.1%肝癌的外科治疗第15页（2）.HBV携带者肝癌发病率高

大陆：HBV（+）2560人→→247.62/10万HBV（-）12314人21.01/10万

台湾：HBV（+）3454人→8.9年→495/10万HBV（-）19253人5.0/10万

日本：HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）HBV（-）85人6例（7%）肝癌的外科治疗第16页2.试验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不经典增生相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBVDNA整合动物模型证实HBV感染造成肝癌生长肝癌的外科治疗第17页（二）HCV感染与肝癌关系

肝癌病人血清HCV阳性率发达国家50%

日本、西班牙、意大利 >70%发展中国家 13.3–38.5%我国 7.5–12.9%

上海11.1–28.6%

台湾12.6–37.2%

香港 9.2%肝癌的外科治疗第18页（三）HBV、HCV协同感染与肝癌关系

肝癌发生相对危险性台湾 大陆HBsAg+ 13．96 43．79抗-HCV+ 27．12 46．61双阳性 40．05 70．07 肝癌的外科治疗第19页（四）黄曲霉毒素（AFT）与肝癌关系AFT污染与肝癌发生地理分布相一致

湿热地域→AFT污染↑(玉米、花生霉变)→肝癌发病率↑AFT摄入量与肝癌发生正相关AFT代谢产物AFM，尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L改粮后肝癌发病率显著下降肝癌的外科治疗第20页（五）饮水污染与肝癌关系启东、海门、崇明、南汇、南宁肝癌死亡率：宅沟水（塘水）>田间水（浇灌沟）>河水>浅井水>深井水>自来水启东和海门比较：启东→改水→发病率↓海门→不改水→发病率↑（×3倍）上海市饮不一样起源水肝癌发病率（5万人调查）杨浦>南市>长桥>闵行肝癌的外科治疗第21页四、肝癌预防一级预防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫预防：乙肝疫苗食物和药品预防：抗氧化剂、维生素A类、中药、茶叶肝癌的外科治疗第22页五、肝癌病理大致分型巨块型、结节型、弥漫型小癌型组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型病理分级（Edmondson1956）:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级肝癌的外科治疗第23页巨块型肝癌的外科治疗第24页结节型肝癌的外科治疗第25页弥漫型肝癌的外科治疗第26页小癌型肝癌的外科治疗第27页六、临床表现（一）症状亚临床期（早期）：无症状，或症状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.消化道症状3.乏力、消瘦4.发烧5.出血倾向肝癌的外科治疗第28页（二）体征

亚临床期（早期）：多无阳性体征

临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块2.黄疸3.腹水4.其它：脾肿大、双下肢水肿等肝癌的外科治疗第29页（三）旁癌综合征癌→异位激素、活性物质→内分泌、免疫和代谢等紊乱常见：低血糖、红、白细胞增多症、男性乳房发育等肝癌的外科治疗第30页（四）肝癌转移肝内转移：门静脉→肝内播散、门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊肝癌的外科治疗第31页门静脉癌栓肝癌的外科治疗第32页肝癌肝内转移肝癌的外科治疗第33页肝癌骨转移肝癌的外科治疗第34页肝癌肺转移肝癌的外科治疗第35页（五）并发症1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功效衰竭4.肝肾综合征5.胸水6.肺梗死肝癌的外科治疗第36页肝癌破裂肝癌的外科治疗第37页七、肝癌诊疗1个关键：早期2个要求：定性诊疗，定位诊疗3个要素：有临床表现者或高危人群+血清学依据+影像学依据肝癌的外科治疗第38页（一）肝癌诊疗基本方法1.临床表现：症状+体征(中晚期）

高危人群（早期）2.血清学检验(定性诊疗)

肝癌标志物：AFP，AFP异质体，异常凝血酶原20余种

肝功效、HBV、HCV感染指标3.影像学检验(定位+定性诊疗)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等肝癌的外科治疗第39页甲胎蛋白（AFP）检验方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌阳性率：60-70%诊疗标准：《常见恶性肿瘤诊疗规范，1999》AFP≥400μg/L，>1个月，AFP≥200μg/L，>2个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊疗成立。AFP20-200μg/L，亲密随访可发觉早期肝癌。肝癌的外科治疗第40页甲胎蛋白异质体甲胎蛋白LCA结合型----肝癌LCA非结合型----肝病，胚胎源性，转移性。

LCA：小扁豆凝集素肝癌的外科治疗第41页肝癌的外科治疗第42页肝癌的外科治疗第43页肝癌的外科治疗第44页肝癌的外科治疗第45页肝癌的外科治疗第46页(二）肝癌早期诊疗和小肝癌

早期诊疗方法

对象：高危人群——男性，年纪＞40岁，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化筛选：高危人群普查定时体检、专科门诊方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌

概念：直径≤5cm→≤3cm→≤2cm

高危人群+AFP+B超(CT或MRI)→诊疗成立

肝癌的外科治疗第47页（三）AFP阴性肝癌诊疗

AFP阳性率：60～70%

其它肿瘤标志物：异常凝血酶原、α1-岩藻糖甙酶

诊疗方法临床表现、高危人群其它肿瘤标志物肝功效，HBV、HCV感染指标B超、CT、MRI必要时肝穿刺活检（四）判别诊疗1、AFP阳性对象判别诊疗妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤转移性肝癌慢性肝炎良性家族性AFP升高2、AFP阴性对象判别诊疗肝海绵状血管瘤转移性肝癌肝囊肿肝脓肿肝脏其它肿瘤肝癌的外科治疗第48页(四）、判别诊疗一、AFP（+）病例判别诊疗

活动性肝炎妊娠生殖腺、胚胎源性肿瘤二、AFP（—）病例判别诊疗转移性肝癌肝海绵状血管瘤肝囊肿肝脓肿肝包虫病

肝癌的外科治疗第49页肝癌的外科治疗第50页肝癌的外科治疗第51页肝癌的外科治疗第52页（五）肝癌临床分期一、我国1977年分期标准Ⅰ期（早期）：无显著肝癌症状和体征Ⅱ期（中期）：超出Ⅰ期标准而无Ⅲ期依据Ⅲ期（晚期）：有恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者二、国际抗癌联盟（UICC）:TNM分期T：肿瘤体积、数量、血管侵犯N：淋巴结转移M：远处转移肝癌的外科治疗第53页八、肝癌治疗各种方法：外科和非外科3种惯用：切除、TACE、PEI

3个标准：早期、综合、主动肝癌的外科治疗第54页（一）肝癌治疗方法及其选择

方法

外科：手术切除(肝切除术)肝动脉结扎(HAL)肝动脉化疗栓塞(HAE)肝动脉化疗泵置入(DDS)微波、激光、射频、冷冻(冷和热)肝移植

非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、TACE)经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药肝癌的外科治疗第55页选择判断可切除或不可切除依据三个要素：全身情况、肝功效、肿瘤定位

肝切除术选择可切除者

HAL、HAE、DDS、微波、冷冻大、多发TACE不可切除者小、单发PEI、射频晚期

免疫、生物治疗、中医中药肝癌的外科治疗第56页1、肝切除术

适应症：a.全身情况b.肝功效c.肿瘤

术式：规则性切除根治性局部切除肝段切除

疗效：5年生存率16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)

肝癌的外科治疗第57页规则性肝切除

右后叶切除左三叶切除右三叶切除左外叶切除

右半肝切除左半肝切除肝癌的外科治疗第58页右半肝切除术肝癌的外科治疗第59页肝癌的外科治疗第60页肝癌的外科治疗第61页肝癌的外科治疗第62页局部根治性肝切除肝癌的外科治疗第63页2、TACE

适应征：手术不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功效不全b.骨髓造血功效抑制c.门静脉癌栓d.显著门静脉高压e.严重心、肺、肾功效不全

方法：化疗药品(5-Fu，表阿霉素、卡铂、丝裂霉素)+栓塞剂(碘油、明胶海绵）

疗效：总3年生存率5.8～48.0%肝癌的外科治疗第64页肝癌TACE治疗肝癌的外科治疗第65页3、PEI

适应征：肿瘤直径≤3cm和总数≤3个，因肝功效差或肿瘤部位不宜手术者

禁忌征：肝功效严重失代偿、出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌征，肝包膜下肿瘤为相对禁忌征

方法：B引导下细针穿刺，3～6ml/次，1～2次/周

疗效：5年生存率19%肝癌的外科治疗第66页肝癌的外科治疗第67页（二）肝癌治疗三个标准

早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%肝癌的外科治疗第68页综合

1+1＞1

复发率(%)3年生存率(%)

切除48.935.1

切除+TACE21.359.6

1+1≥2

综合治疗方案优化

对手术切除：复发率↓生存↑对非手术切除：二期切除↑带瘤生存时间↑肝癌的外科治疗第69页主动二个新治疗概念大、不能切→缩小→切除（二期切除）5年生存率：61.0～64.5%复发→再切除→再切除（复发再切除）5年生存率：35.4～43.6%肝癌的外科治疗第70页肝癌二期切除肝癌的外科治疗第71页存在问题

复发：5年复发率70-80%当前防治定时随访早诊早治再手术综合治疗

复发机制？

中晚期：当前方法：TACE、HAL、PEI

更有效方法？肝癌的外科治疗第72页小结肝癌发病我国高肝炎黄水是祸苗高危人群早期找定时甲胎加B超手术酒精和栓疗早期综合方见效肝癌的外科治疗第73页第三节、肝海绵状血管瘤肝脏最常见良性肿瘤一、病因：不明。二、临床表现：

隐匿型腹块型内出血型瘤蒂扭转型肝癌的外科治疗第74页三、诊疗

1、女性，30-50岁2、B超：强回声3、CT：充填良好4、MRI：T1低信号，T2为高信号四、治疗

1、观察随访（小）2、手术治疗：肝切除，捆扎3、放射介入：肝动脉栓塞4、放疗肝癌的外科治疗第75页肝癌的外科治疗第76页第四节、肝囊肿非寄生虫性囊肿一、病因二、病理三、临床表现

多数无症状压迫症状腹痛、腹块、黄疸肝癌的外科治疗第77页四、诊疗

B超其它（CT、MRI）五、治疗

观察、随访B超引导下穿刺抽液手术（囊肿开窗术等）肝癌的外科治疗第78页肝癌的外科治疗第79页

第五节肝棘球蚴病一、病因及病理

狗、狼

虫卵

人、羊、猪

肝脏发育

棘球蚴

(终宿主)(中间宿主)

外囊→纤维包膜包虫角质层—营养内囊生发层—本体肝癌的外科治疗第80页二、临床表现：1.早期无症状，发展慢2.肝区胀痛，上腹肿块3.压迫症状：胃肠：恶心、饱胀胆道：黄疸门静脉：腹水、门脉高压下腔静脉：下肢水肿4.破裂：胸腔、腹腔、胆道5.过敏性休克肝癌的外科治疗第81页三、诊疗及判别：(一)诊疗：1.牧区生活史；2.临床表现