医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程学习时间：-5-22学习地点：护士办公室医嘱执行制度及流程1/18医嘱执行制度及流程一、医嘱执行制度：1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为防止错误，护士不行代录医嘱。2.执行医嘱人员，必须是本院具备注册护士资格人员，其它人员不得执行医嘱。医嘱执行制度及流程2/183.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容正确性及开始执行时间，严格执行医嘱，不得私自更改。对暂时医嘱必须在要求时间15分钟内执行。如发觉医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长汇报,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应该及时汇报医师并处理。医嘱执行制度及流程3/184.病区护士站文员负责打印医嘱执行单，并交由管床责任护士查对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。5.在执行医嘱过程中，必须严格恪守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。医嘱执行制度及流程4/186.普通情况下，护士不行执行医师口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应该复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱后签上执行时间和执行人姓名。7.凡需下一班执行暂时医嘱，应向相关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检验要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班汇报中详细交班。医嘱执行制度及流程5/188.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停顿以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。9.护士每班应查对医嘱，接班后应检验上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有没有新开医嘱。护士长对全部医嘱每七天总查对一次。并在《医嘱查对登记本》上署名，发觉错误应马上更正。护理部应定时抽查各科室医嘱查对情况。

医嘱执行制度及流程6/1810.无医师医嘱时，护士普通不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者紧急情况下，医师不在现场，护士能够针对病情暂时给予必要处理，但应该做好统计并及时向经治医师汇报。11.依据医嘱和各项处置内容收费标准进行累计收费。随时查对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

医嘱执行制度及流程7/18二、执行医嘱流程：1.医嘱处理护士接医生下达医嘱后，认真阅读及查对。2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。3.医嘱处理护士按医嘱执行要求缓急分配给护士执行。4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱内容、时间等要求准确执行，不得私自更改。5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行统计并及时与医生反馈。医嘱执行制度及流程8/18口头医嘱制度与流程1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知医嘱。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次查对药品名称，剂量及给药路径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达口头医嘱，保留用过空安瓶，须经两人查对统计后方可弃去。5、在接获电话医嘱或主要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能统计和执行。医嘱执行制度及流程9/18口头医嘱制度与流程1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知医嘱。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次查对药品名称，剂量及给药路径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达口头医嘱，保留用过空安瓶，须经两人查对统计后方可弃去。5、在接获电话医嘱或主要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能统计和执行。医嘱执行制度及流程10/186、流程：患者发生急危重症需马上抢救医生下达口头医嘱护士复述医师确认无误执行医嘱、统计

抢救结束，补记书面医嘱医嘱执行制度及流程11/18处理医嘱流程新医嘱提醒

值班护士点击待处理医嘱，打开“校对医嘱”页面

确认医嘱无误，校对医嘱

选择医嘱单类型

暂时医嘱长久医嘱

打印执行卡，交与治疗或责任护士执行

执行者在暂时医嘱单上署名，注明执行时间

打印并查对次日长久医嘱执行卡医嘱执行制度及流程12/18每七天大对医嘱查对内容：电子医嘱打印医嘱单护士签字落实情况每班查对医嘱下一班查对上一班医嘱白班查对夜班医嘱查对医嘱是否打印、医嘱单上护士是否署名，医嘱是否规范等有疑问医嘱按有疑义医嘱处理流程执行查对者署名查对医嘱查对医嘱流程医嘱执行制度及流程13/18抢救危重患者或紧急情况下，医师下达口头医嘱护士复诵医嘱、与医师确认无误后执行，并及时统计保留空安瓿，抢救结束，医师须在6小时以内及时补开口头医嘱护士与医师查对空安瓿，无误后弃去护士查对医嘱，无误后署名口头医嘱执行流程医嘱执行制度及流程14/18护士发觉疑义医嘱马上向下达医嘱医师确认护士做好三查八对后再执行确认有疑义医师取消疑义医嘱，须重新下达规范医嘱确认无疑义有疑义医嘱处理流程医嘱执行制度及流程15/18医师下达药品医嘱值班护士复核医嘱，选择卡片类型值班护士打印暂时医嘱治疗护理项目执行单、输液贴或执行卡交与责任护士并查对值班护士打印次日输液贴、长久医嘱静滴卡、注射卡、口服卡，治疗护士摆药并查对，备次日用责任护士查对，经病人或家眷确认在治疗护理项目单上签字后给予执行，责任护士执行后在治疗护理项目单和暂时医嘱单上签字治疗护士摆暂时医嘱用药夜班护士24:00后打印治疗护理项目单，次日晨挂于病人床尾同时收回前一日治疗护理项目单；夜班护士负责查对次日全部用药（依据长久医嘱执行卡查对）执行前由病人或家眷确认，并在治疗护理项目单上签字后，责任护士执行并在治疗护理项目单上签字、注明执行时间药品医嘱执行流程