分论坛五 6 纪京平 北京新农合与DRG支付

北京新农合与DRGs支付•北京市新型农村合作医疗服务管理中心•纪京平

北京新农合基本情况 北京新农合支付方式的选择北京新农合DRGs支付实证数据

DRGs综合应用示例01020304

内容大纲TableofContents北京新农合的基本情况第1部分237.5250.4261.0268.5272.5275.0278.5276.8267.4254.4242.6223.9211.5200.0150.0100.0 50.0 0.0300.0250.02004200520062007200820092010201120122013201420152016北京新农合参合情况

参合人口（万人）6772841000000 0200420052006200720082009201020112012201320142015

北京新农合门诊补偿人次情况

门诊补偿人次8000000

7008933700000060000005000000400000030000002000000增长10倍；年均增长率：23.7%16294.64198538.68200000150000100000 50000 0200420052006200720082009201020112012201320142015

北京新农合门诊费用情况

门诊总费用情况（万元）250000增长12倍；年均增长率：25.5%67887239066250000200000150000100000 50000 0200420052006200720082009201020112012201320142015

北京新农合住院补偿人次情况

住院补偿人次300000增长3.5倍；年均增长率：12.1%42989.54334411.46350000300000250000200000150000100000 50000 0200420052006200720082009201020112012201320142015

北京新农合住院费用情况

住院总费用（万元）400000增长7.8倍；年均增长率：20.5%59284.18532950.14600000500000400000300000200000100000 0200420052006200720082009201020112012201320142015北京新农合总费用情况

总费用（万元）增长9倍；年均增长率：22.1%北京新农合支付方式改革模式的选择第2部分医保支付方式分类

后付制按项目付费

按服务 单元付费

预付制总额预付制、按人头付费、按病种支付费（DRGs-PPS）

其他衍生方式按项目付费的优劣势优医疗服务供给者可以获得势全额补偿；更多满足患者 需求；利于医学科技成果 的及时应用和服务项目的 不断更新；直观、管理成 本较低。劣医疗收入与服务费用支出直接挂势钩，没有提高效率和降低支出的激 励机制；容易倾向于发展高精尖医 学技术，而忽视常见病、多发病的 防治；对医疗保险机构来说，医保 基金支出不可预计，医疗服务项目 繁多，审核管理成本巨大。

优势利于医院抑制不必要的服务和用药，降低医疗成本并增加收入；费用 结算程序简便。

劣势容易刺激医院出现人为分解门诊处方或住院次数，增加就诊者门诊次数，延长患者住院日数；支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构减少提供必要的医疗服务，尽量多地 收治轻病例，推诿重症患者。按服务单元付费的优劣势

总额预付费的优劣势是会促使医院和医务人员主动采取措施来控制过度用药和过度检查等服务成本、管理成本和运营成本；费用控 制效果明显，管理成本较低， 可预测支出，保证医疗保险费收支平衡。

没有直接的服务效率激励机制，医院可能削减某些必要的医疗服务；预算额度的合理确定有一定难度，尤其是在病人可以在定点医院间自由就诊的情况下； 减少服务，间接损害参保人群利益。优势

劣势

优势是较强的定额约束使医院主动控费意识增强，把工作重点引导到预防保健上来，实现“预防为主”的目标；可准确地预测费用支出，控制医疗费用 上涨；一定程度上可降低发病率。

劣势如果不根据个人风险进行调整，医院会降低服务成本，限制可提供服务的数量和质量；低风险人群容易被医疗机构选择入保，疑难重症患者医疗费用无法控 制而被推诿。按人头付费的优劣势

促进建立健全成本核算体系，降低经营成本；有助于提高病案管理质量，促进信息系统建设和标准化管理；有效控制医疗费用的不合理上涨，遏制乱收费；医院能够因为提高服务效率和质量，加强内部管理，自觉控制费用，降低成本而得到较合理的医疗资源消耗补偿；可使复杂的医疗支付标准化；改 变了医疗保险作为第三方的被动局面。

优势能通过减少必要的服务和诱导不必要的诊次及住院而获得经济利益；对超过定额费用标准的危重急症患者，诊治过程可能会出现“偷工减料”或推诿现象；疾病分类中低费用的患者可能会被医疗机构选择诊断为高费用病例种类，以增加补偿；信息量大，基础工作投入大，医保经办机构的 管理难度及管理成本较高。

劣势

按病种/DRGs-PPS的优劣势利于医院提高医疗质量管理以及诊疗水平，支付方式支付者承担的风险提供者承担的风险按项目付费所有经济风险无按病种付费病例数及分类构成重病人治疗成本按人头付费封顶线以上部分封顶线以下部分按床日付费增长的住院日数每床日服务成本总额预付无所有经济风险不同的风险分担模式制度的力量犯人船的启示服务特点量、效率费用支付方式的选择原则

质医疗服务的分类及相应的支付方式DRGs-PPS

急症、短期住院

慢病、康复住院按床日门诊按人头

选择

DRGs的原因北京DRGs课题组

研究成果学术界一致认同试点区具备实施基本条件有控费需求北京新农合支付改革的选择国际广泛应用实证 可实现多方面应用 对比、评估、支付、绩效等北京新农合DRGs支付实证数据第3部分•试点医院年均例均费用变化增长7.6%•对照医院年均增长4.4%2011-2015年试点医院比对照医院住院平均费用增长率低。对照试点药占比变化•试点医院年均降低5.3%•对照医院年均降低4.7%2011-2015年试点医院比对照医院药占比降低比率低。患者自费占比变化•试点医院年均增长5.4%•对照医院年均增长7.5%2011-2015年试点医院比对照医院患者自费增长率低。费用消耗指数•试点医院逐年降低，年均降低3.9%•对照医院逐年递增，年均增长1.3%费用消耗指数是指某医疗机构各DRG组的例均费用与全市同级别医院各DRG组的例均费用的比值和的均值：该指数小于1说明医疗机构诊治疾病的费用消耗低于平均水平。时间消耗指数•试点医院逐年降低，年均降低2.8%•对照医院逐年递增，年均增长1.3%时间消耗指数是指某医疗机构各DRG组的平均住院天数与全市同级别医院各DRG组的平均住院天数的比值和的均值：该指数小于1说明医疗机构诊治疾病的时间消耗低于平均水平。例均病例组合指数•试点医院近年来基本持平•对照医院逐年递增：年均增长为1.36%病例组合指数（CaseMixIndex，简称CMI）是指某医疗机构的例均DRG权重值。住院人次人头比•试点医院年均增长2.17%•对照医院年均增长0.79%2011-2015年试点医院和对照医院住院人次人头比有所增长。试点医院的结余情况•2013年8-12月出院新农合患者5432例，按DRG结算4413例，结算率81.2%；DRG支付与实际费用差额123万，结余率10.48%。•2014年出院新农合患者13575例，按DRG结算13362例，结算率98.4%；DRG支付与实际费用差额644万，结余率8.5%。•2015年出院新农合患者13194例，按DRG结算12350例，结算率93.6%；DRG支付与实际费用差额123万，结余率1.9%。•意义：医院在不靠政府调整价格、不增加财政投入、不提高医保基金和患者自费负担的前提下，依靠成本控制提高医务人员的劳务收入。1722215254157431922715537155411663718946182511500010000 5000 020000

平谷区新农合基金筹资 与支出总额（万元）25000 2161820112012201320142015当年收入（万元）当年支出（万元）DRGs综合应用示例第4部分区县医院2015病例数例均费用基础费率CMIDRG组数

A区医院

A区医院2 A区医院3 B区医院

C区医院

D区医院

E区医院全部远郊区县（13）

3456 47 463 604013191 6175 4053683431373911681 930512144 99301500615388119121337410111 966511867105781561915989121481.031.160.961.020.940.960.960.98310 38 64445562476452719DRGs测算示例

DRGs新农合费率测算3596544407负差0正差DRGs测算示例8031例；最大负差病例：脑出血（神经系其他手术伴重要合并症与伴随病）发生额：23.9万住院日：48天DRGs支付标准：2.3万元住院日：13.8天差：21.6万元最大正差病例：肋骨骨折（多发创伤，伴呼吸机支持）发生额：0.4万元住院日：2天DRGs支付标准：7.1万元住院日：16.4天差：6.7万元DRGs特异指标

DRGs综合监管DRGs组数、CMI值、费用消耗、时间消耗指数、低风险死亡率 等。各种占比、例均费用、自费项目等。DRGs病组发病率、构成比变化。

超过2个标准差病例、低于2个标准差 病例。项目合理性异常费用病例DRGs病组结构DRGs监管信息系统—中心端病案首页录入、经分组器提供分组结果。基础数据报表 分析资金安全及效率分析费用总额测算异常病例分析DRGs组结构、各种基础根据分组信息、历史数 指标等。据，测算可用费用额度。根据分组信息、历史数 据，测算、调整费率支付进度、结余、补 偿比例变化等。明显异常病例提示、数量汇总、问题分析及定 性、处置情况分组结DRG支付

Lorem

果反馈基础费DRG支付

Lorem

率测算各区域、机构 相关数据比 较。区域、机构对 比综合指标各种指标综合横向、纵向分析利 用。51234新农合资金安全及效率分析综合查询异常病例分析

DRGs监管信息系统—医院端新农合资金监管基础数据报表分析医院及科室医保总额测算

基于DRGs的管理医院端基于DRGs的管理扩展

与绩效评价系统

的整合管理目标经DRGs调整更合理。

与单病种质量控制系统的 整合

通过病组信息，更好分 析病种信息。

与医院感染管理系统整合病组信息比较，发现感染因素，改善管理

与供应链系统的整合按照DRGs调整绩效配合机 构供应链服务

临床路径系统的整合与 功能提升

DRGs管理后才能够形成 不虚高的临床路径与成本控制的结合

使成