糖尿病慢病管理

糖尿病慢性并发症管理福建医科大学附属第二医院内分泌与代谢病科林夏鸿2016-12-02糖尿病各种并发症的危害糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病周围神经病变心血管疾病卒中糖尿病的慢性并发症糖尿病神经病变糖尿病大血管病变糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变下肢血管病变糖尿病足病糖尿病周围神经病变糖尿病神经病变分型糖尿病神经病变分型糖尿病周围神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)糖尿病周围神经病变(DPN)最常见类型近端运动神经病变肌肉最常受到累及的类型局灶性单神经病变可累及单颅神经或脊神经病变(DPN)最常见类型非对称性的多发局灶性神经病变

同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变自主神经病变糖尿病常见并发症，可累及心血管、消化、呼吸等系统糖尿病中枢神经病变大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损失《2013版中国2型糖尿病防治指南》远端对称性多发性神经病变(DSPN)

最常见卡压性多发局灶性神经病变神经根病变局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）糖尿病多发性神经病变DPN(由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起)单神经病变非典型性DPN自主神经病变糖尿病神经病变的分类（按发病机制）

SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962ADA:美国糖尿病学会糖尿病慢性并发症患病率高患病率（％）中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.简单化重复性好操作性强可靠度高DPN筛查的重要意义无症状潜伏期糖尿病足保护性感觉缺失截肢筛查工具中国城市医院糖尿病患者DPN筛查率仍低已诊断患者（N=1067）新诊断患者（N=126）LiuF,etal.DiabetesMetabResRev.2010Sep;26(6):481-9.

一项病例分析，纳入1193例门诊T2DM患者，旨在调查中国城市地区中，10g尼龙丝触觉检查合并128-Hz半定量音叉筛查的DPN患病率调查结果发现，超过2/3的患者未做过DPN筛查五项简单筛查方法踝反射振动觉压力觉针刺痛觉温度觉需要注意的共性问题：双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）；注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。各种类型的神经纤维结构与功能LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸、振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AαAα/βAδCC针对髓鞘，用神经传导速度检查针对轴突，用神经诱发电位波幅检查DiabetesMetabResRev2006;22：411-419AδDPN的诊断（2013年版）远端对称性多发性神经病变（1）诊断标准：明确DM史诊断DM时或之后出现神经病变临床症状和体征与DPN的表现相符有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）以下5项中1项异常；无临床症状者5项中2项异常，临床诊断为DPN踝反射；针刺痛觉；震动觉；压力觉；温度觉（2）排除诊断：需要排除其他病因引起的神经病变如果根据以上检查仍不能确诊，需要鉴别诊断时，可以做神经肌电图检查。“踝反射、振动觉、压力觉、针刺觉、温度觉这些筛查方法虽然简便、易于推广，但单独的敏感性、特异性均不高。临床上需要探索选择各种组合。”赵志刚,中华糖尿病杂志,2014,6(4):205诊断分层（2013年）确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上体征阳性疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常DPN的诊断—鉴别诊断中华医学会神经病分会肌电图与临床神经电生理学组.中华医学会神经病学会神经肌肉病学组.糖尿病周围神经病诊断和治疗共识.中华神经科杂志，2013,46:787-789.中华医师协会内分泌代谢科医师分会.糖尿病周围神经病变诊疗规范．中国糖尿病杂志，2009,17:638-640.鉴别诊断其他1,2肝肾功能不全1化疗所致神经毒性2严重动静脉血管病变2颈腰椎病变2脑梗塞2慢性炎性脱髓鞘性发多性神经根周围神经病1格林-巴利综合征2NC-statDPNCheck--腓肠神经传导检测腓肠神经感觉神经主要受全身性周围神经病变的影响不受腰骶神经根病的影响极少有局部神经病变潜伏期(latency)感觉神经动作电位(SNAP)Voltage波幅(amplitude)距离(distance)刺激潜伏期(毫秒,幅度(毫伏),距离(mm)传导速度(m/s)=距离/潜伏期DAN常见类型心血管自主神经病变（CAN）

猝死

静息性心肌缺血运动不耐受体位性低血压足部静脉扩张/A-V短路胃肠道自主神经病变胃轻瘫腹泻或便秘膀胱动力异常尿失禁/尿潴留味觉性出汗综合征勃起功能障碍（ED）体温调节异常瞳孔调解异常糖尿病神经病变的管理和治疗管理和治疗预防一般治疗（血糖、血脂、血压）定期进行筛查及病情评价加强足部护理治疗对因治疗对症治疗糖尿病周围神经病变的预防早期发现，早期干预，延缓进展代谢控制控制血糖纠正血脂异常控制高血压改善血凝控制体重加强足部护理选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物每日正确洗脚和护脚秋冬季用润肤霜涂擦足汗脚可撒些滑石粉定期筛查及病情评估确诊糖尿病后至少每年筛查一次长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12缺乏的早期筛查糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应每隔3-6个月检查2013年中国2型糖尿病防治指南预防糖尿病视网膜病变

糖尿病性视网膜病变

I期II期III期

IV期V期VI期2期轻度NPDR:仅有微血管瘤眼底：圆形界清、暗红中心反光，针尖大小微血管瘤分布在后极部、NPN和棉絮斑附近FFA:荧光亮点、部分渗漏、染色。病理改变：组织缺氧、周细胞消失，导致毛细血管壁膨出而形成微血管瘤高危险病变4期重度NPDR

(4：2：1法则)

:出现下列任一改变

4个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点

2个以上象限有明确的静脉串珠样改变

1个以上象限有明确的视网膜内微血管异常(IRMA)IRMA小出血点静脉串珠样新生血管视网膜前出血病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变

无异常非增殖期视网膜病变（NPDR）轻度仅有微动脉瘤中度微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常非增殖期视网膜病变（NPDR）出现以下一种或多种改变新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变，non-proliferativediabeticretinopathy；PDR：增殖期糖尿病视网膜病变，proliferativediabeticretinopathy糖尿病黄斑水肿分级（2002年）病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心筛查频率无糖尿病视网膜病变：1～2年一次轻度病变：每年1次重度病变：每3～6个月1次妊娠妇女需增加检查频率观察内容全身指标眼部指标：视力、眼压、房角、眼底糖尿病眼底病变的治疗突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，应转诊到眼科激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR患者失明的风险抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求糖尿病慢性肾脏疾病糖尿病肾病的筛查筛查项目尿常规尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值）血清肌酐浓度，估算eGFR肾脏损害分期Ⅰ期肾小球高滤过，肾脏体积增大Ⅱ期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常（男<2.5mg/mmol，女<3.5mg/mmol）Ⅲ期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，ACR为2.5-30mg/mmol（男），30-300mg/gcr3.5-30mg/mmol（女）Ⅳ期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿Ⅴ期肾衰竭期糖尿病肾病的诊断在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化