老年髋部骨折术后谵妄的研究报告进展

-.z.第22卷第4期中国矫形外科杂志Vol.22，No.42014年2月OrthopedicJournalofChinaFeb.2014·综述·老年髋部骨折术后谵妄的研究进展张立智，张世民*(同济大学附属杨浦医院骨科，上海市杨浦区中心医院，上海市腾越路450号200090)关键词:老年人，髋部骨折，手术，谵妄中图:68342文献标志码:A文章编号:10058478(2013)04032404-.z.谵妄(delirium)是注意力和认知功能的急性可逆性障碍，常见于身体衰退的老年人Smith等［1］(2013)对1077例老年髋部骨折患者研究发现，谵妄是术后最常见的并发症，发生率达44%udolph等［2］(2011)对以往的研究文献进展综合分析后，发现老年髋部骨折术后谵妄的发生率在35%65%之间谵妄可由多种原因引起，常以意识状态的急性改变或反复波动注意力缺损思维紊乱和意识模糊为特征谵妄延长了髋部骨折老年人术后的住院时间，增加了经济负担，影响治疗效果，增加并发症的发生率，严重者甚至危及患者生命发病机理谵妄的发病机理目前有神经递质学说炎症学说和心理社会应激学说等谵妄患者常存在脑氧化代谢的降低，乙酰胆碱合成减少;同时谵妄患者血清中抗胆碱能物质活性增强，导致脑对炎性状态的调节能力下降感染创伤手术等所致的炎症反响能引起炎性因子释放，多巴胺增加，乙酰胆碱水平降低，可激活内皮组织，导致凝血系统活化，微血栓形成，破坏血流血脑屏障的破坏，可增强神经系统的炎症反响，导致缺血和神经元凋亡炎性反响中小胶质细胞的过度活化还可致神经毒性反响，引起神经元损［3］伤心理社会应激可激活交感神经系统和下丘脑垂体肾上腺皮质轴，导致炎性细胞因子水平升高和慢性皮质醇增多多巴胺失衡(过量)是谵妄发病的重要神经递质因素，其他神经递质如去甲肾上腺素过量，N乙酰5甲氧基色胺缺乏，5羟色胺失调，DOI:10.3977/j.issn.10058478.2013.04.08上海市卫生局局级课题工程资助(编号:20124303);上海市自然科学基金资助(13Z1439100)作者简介:张立智，医学博士，主治医师，研究方向:创伤骨科，(电子信箱)zhanglizhi001sohu*通讯作者:()02165690520678，(电子信箱)shimin-chang11aliyun.以及与乙酰胆碱相互作用的药物，均可参与谵妄的病理开展过程2诊断谵妄诊断的主要依据是临床病症，应从询问病史，分析疾病治疗史，进展体格和神经系统检查入手用于谵妄诊断的标准很多，如简易智能状态检查(MMSE)，美国精神病学会第4版精神病诊断与统计手册的标准(DSMIVT)，谵妄的意识状态评估法(confusionassessmentmethod，CAM)，谵妄评定量表(DS98)，谵妄观察量表(DOS)，老年住院患者行为观察量表(GIP)等目前最常用的是美国精神病学会DSM诊断标准，包括三方面:(1)注意力的集中持续和转移能力降低;(2)认知改变或知觉紊乱在短期内开展并且病程波动，且不能被先前的或进展的痴呆所解释;(3)能证实这种改变不是对一般医疗条件的生理反响目前广泛采用的诊断工具是CAM在CAM诊断法则中强调急性起病伴病程波动和注意力缺陷两者同时存在，同时强调合并有思维紊乱或者意识水平变化方面的特征根据精神运动的病症可将谵妄分为三种:活动亢进型，活动抑制型，混合型Slor等［4］认为，活动亢进型和活动抑制型谵妄在患者预后和病变特征等方面并没有明显差异危险因素谵妄发生的因素多种多样对于老年髋部骨折手术病人，谵妄的发生与术前术中及术后的易患因素和促发因素有关表1列出了与谵妄发生有关的各种危险因素3.1术前存在的因素LeeHB等［5］(2011)研究726例老年髋部骨折患者，发现如果术前存在痴呆，术后发生谵妄比率很-.z.324-.z.第22卷第4期中国矫形外科杂志Vol.22，No.42014年2月OrthopedicJournalofChinaFeb.2014-.z.高;在没有痴呆的患者中，高龄男性肥胖更多的合并疾病手术时间超过2h等是独立危险因素;而在痴呆的患者中，从急诊到手术室时间延长是谵妄的独立危险因素;痴呆是谵妄病程延长(≥4周)的主要危险因素［6］Lee等［7］(2011)研究发现，高龄急诊入院手术APACHE(急性生理与慢性安康评分表)评分高或MMSE评分低，是发生谵妄的高危因素;关节置换术相对于内固定术的患者更易发声谵妄;患者躯体疾病的严重程度，认知或感觉障碍的发生程度，前驱期行为和精神改变，都与谵妄严密相关;结合临床观察，C反响蛋白可能对预测谵妄有一定价值Brown等［8］研究389例老年髋部骨折患者，发现术前活动能力，ASA评分与术后谵妄的发生严密相关Vochteloo等报道了一种预测谵妄风险的评分方法—D评分(详见表2)，Moerman等［9］将其应用于378例老年髋部骨折患者，发现高D评分男性［10］转子间骨折是发生谵妄的独立危险因素Nie等对123例中国老年髋部骨折患者进展研究，发现疼痛术前认知障碍是主要危险因素，而谵妄与患者受教育的程度，手术类型无明显的统计学相关性-.z.表1老年髋部骨折术后谵妄的易患因素和促发因素项目易患因素和促发因素一般易患因素高龄，男性，骨折前的活动状态差，生活不能自理等生活因素吸烟，酗酒，睡眠失调等水电解质代谢紊乱脱水，Na+K+等电解质或葡萄糖代谢紊乱等低氧血症贫血，血氧饱和度低，术中失血等营养状态营养不良，低蛋白血症和体重指数异常等疼痛不予止痛，镇痛不全精神疾病心理障碍认知障碍或感觉障碍，存在其他精神病理病症，如谵妄痴呆和痴呆的程度，焦虑，抑郁，急性中风等使用精神药物苯二氮卓类药物，麻醉性镇痛药，抗胆碱能作用的药物躯体疾病患者术前触觉减退听力障碍，感染，糖尿病，动脉粥样硬化，颅内血管病变，充血性心力衰竭，肝功能衰竭，肾功能衰竭，外周血管病变，心房纤颤等环境因素进入ICU，生理限制，使用导尿管等医源性因素输液量过多，医源性并发症等评分系统APACHE评分高，MMSE评分低，ASA≥2，D评分≥5，NEECHAM(意识障碍表)评分25等手术过程急诊入院手术，术前等待时间长，手术时间长，失血，低血压，休克等麻醉过程麻醉深度，周围神经阻滞方式，镇静方式等表2老年髋部骨折术后谵妄的风险评估谵妄的易患因素计分1以前住院时发生过谵妄52患有老年痴呆53画钟实验(在钟面上画出12点)存在小错误1错误很多，难以识别;或不能完成24年龄7085岁185岁25听力损害(不能听到讲话)16视力损害(视野40%)17日常活动困难室内活动需要帮助，或需要帮助准备饮食05需要进展个人护理058使用海洛因美沙酮或吗啡29每日饮用含酒精饮料4瓶及以上2总分:≥5分为高风险-.z.325-.z.第22卷第4期中国矫形外科杂志Vol.22，No.42014年2月OrthopedicJournalofChinaFeb.2014-.z.3.2术中的危险因素术前贫血术中失血量过多与谵妄发生密切相［11］研究1262例老年髋部骨折患者，关Vochteloo等发现贫血是术后预后不良的独立危险因素，而输血与术后3个月内患者的死亡率呈负相关骨科医生往往认为全麻更易导致老年髋部骨折患者术后发生谵妄，也有研究显示全麻术后谵妄发生的趋势可能增高，然而在系统性回忆的Meta分析中，谵妄的发生在全身和局部麻醉2种方式中并没有明显的统计学差异全麻可能提高了术后发生认知功能障碍风险，但并没有增加谵妄的发生率控制麻醉深度和应用髂筋膜腔阻滞有利于预防谵妄无论是在全麻，还是在脊髓麻醉过程中，将麻醉的深度控制在较浅的水平，能降低术后谵妄的发生［12］Sieber等对114例老年髋部骨折患者，进展双率盲随机对照试验，发现相对于深麻醉，术中浅麻醉能减少50%［13］对21项随机对的谵妄发生率ashiq等照试验研究(共1422例患者)进展系统回忆，发现在辅助应用的多种外周神经阻滞方法中，髂筋膜阻滞是一种很有潜力的预防方法对高风险患者髂筋膜阻滞可能并不能降低术后谵妄发生，但对中度风险患者可以降低谵妄发生率3.3术后因素多重用药是发生术后谵妄的一个重要危险因素，特定种类的镇静镇痛药物能增加该病的发生风险如苯海拉明，是一种抗胆碱能抗组胺的镇静药，可增加术后谵妄发生的风险;同样鸦片类镇痛药也可促进谵妄发生老年髋部骨折术后疼痛和低氧都是谵妄发生的主要危险因素，术后不予镇痛或镇痛不全均能诱发谵妄的发生系统回忆研究显示，常用镇痛药哌替啶(度冷丁)相对于其他鸦片制剂有更强的抗胆碱作用，更易引起谵妄的发生谵妄常发生于术后25d，术后镇痛方式(如静脉或硬膜外镇痛)与谵妄的发生没有明显的关系如术后镇痛过度，离床活动延迟术后尿潴留排尿障碍及其引起的进一步疼痛，使谵妄的发生风险提高另外，疼痛影响术后患者的睡眠，致使患者睡眠周期紊乱，也能促使谵妄发生术后患者疼痛不敢用力呼吸，常发生低氧血症;术后贫血或输液过量也可进一步加重低氧，低血氧可降低乙酰胆碱的水平，也能促进老年人谵妄的发生4预防谵妄是一种多因素的异质性疾病，应从多方面着手预防，积极纠正谵妄发生的危险因素(1)应特别注意高危人群(如高龄，存在认知缺陷/痴呆，或其他严重内科合并症)，进展风险评估;(2)手术前应最大程度改善病人的全身情况，包括治疗贫血低蛋白血症代谢异常低氧脱水电解质紊乱心力衰竭和感染等，加强营养及个体化护理;(3)手术中应维持充足的氧供，减少出血，及时补充血容量，维持正常血压和水电解质平衡，注意控制麻醉的深度，可联合髂筋膜阻滞，尽量少用或不用中枢性抗胆碱能药物;(4)手术后应积极有效的给予镇痛，防止应用杜冷丁，保证患者有充足的睡眠，早期活动，及早处理各种外科并发症多学科合作及联合多种措施在谵妄预防中已取得［14］，初步成功有望降低谵妄总体发生率近年国外研究报道，骨科和老年科联合治疗老年髋部骨折能有效地降低谵妄的发病率及其引起的并发症这些老年科专家经过严格的内科学老年病学和精神卫生/老年［15］Folbert等研究显示，麻醉精神病学等专业训练科创伤骨科与老年病科合作，在关注骨折手术的同时，同样关注老年疾病的特点，能有效改善患者的短期预后可见，老年髋部骨折的治疗不单纯是骨折的治疗，了解老年疾病的特征，具有多学科疾病的临床知识和经历，在老年髋部骨折术后谵妄的预防和治疗［16］中将发挥重要作用目前并无有效的药物可以预防谵妄氟哌啶醇可降低谵妄发生的严重程度并缩短病程，但Vochteloo［17］在378例患者中进展的一项对照研究显示，对等173例有高度风险的患者(D评分高于5分)，预防性应用氟哌啶醇，并不能减少谵妄的发生率5治疗一旦确诊谵妄的发生，治疗上除了前面讨论的支持性和预防性措施外，首先要尽可能找到原发病因，去除病因多数谵妄患者存在联合病因，医生应关注最可能的和根本的病因，及时对症处理非药物方法是谵妄治疗的一线措施包括密切观察病情变化，注意呼吸道通畅，足够的营养，纠正水电解质紊乱，纠正贫血和低白蛋白血症，防止误吸，鼓励早期活动，保证充足睡眠和精神支持等环境管理在谵妄治疗中也起着重要作用，包括提供安静舒适的环境，家人的参与和支持，使用家里熟悉的物品，限制人员和房间变化，使用日历和时钟，鼓励正常的睡眠觉醒周期，以及保持日常便利的活动使用束带约束肢体活动可防止患者自伤或伤及他人，预防拔出重要的导管等装置，但应用不当也可成为不利的刺激或损伤当非药物疗法效果不佳，谵妄危及患者生命，或者由谵妄引起的无意识活动干扰了重要治疗措施如机-.z.326-.z.第22卷第4期中国矫形外科杂志Vol.22，No.42014年2月OrthopedicJournalofChinaFeb.2014-.z.械通气等，或可能出现其他一些危及生命的情况时，应当考虑加用药物治疗措施对谵妄进展药物治疗的目的是镇静方便护理，控制精神病症改善睡眠使用抗精神病药物应慎重，它可增高心源性猝死的概率，还可引起心脏QT间期延长，锥体外系等疾病病症如精神病症严重必须采用药物治疗，所用药物剂量应低于功能性精神障碍患者所用剂量，防止使用长效镇静剂和可能导致谵妄加重的药物首选短期应用氟哌啶醇或奥氮平，氟哌啶醇小剂量起始0.252mg，根据病症严重程度逐渐加量，必要时每24h1次巴比妥可能会加重患者的意识障碍，应慎重使用尽管有报道应用胆碱酯酶抑制剂治疗谵妄，但效果仍有待进一步观察6小结谵妄是老年髋部骨折患者术后常见的并发症，是一种注意和认知功能的急性障碍一旦确诊，首选非药物治疗，尽可能寻找并去除可能的原发病因，如贫血低蛋白血症电解质紊乱等;如必须应用药物治疗，首选短期小剂量的氟哌啶醇创伤骨科与老年科麻醉科的多学科合作，在老年髋部骨折术后谵妄［6］的预防及治疗中，发挥着积极的作用参考文献:［1］SmithT，HameedY，CrossJ，etalAssessmentofpeoplewithcogni-tiveimpairmentandhipfracture:asystematicreviewandmetaa-nalysis［J］ArchGerontolGeriatr，2013，57:117126［2］udolphJL，MarcantonioEeviewarticles:postoperativedeliri-um:acutechangewithlongtermimplications［J］AnesthAnalg，2011，112:12021211［3］vanGoolWA，vandeBeekD，EikelenboomPSystemicinfectionanddelirium:whencytokinesandacetylcholinecollide［J］Lancet，2010，375:773775［4］SlorCJ，AdamisD，JansenW，etalDeliriummotorsubtypesineld-erlyhipfracturepatients:riskfactors，outcomesandlongitudinalsta-bility［J］JPsychosomes，2013，74:444449［5］LeeHB，MearsSC，osenbergPB，etalPredisposingfactorsforpost-operativedeliriumafterhipfracturerepairinindividualswithandwithoutdementia［J］JAmGeriatrSoc，2011，59:23062313［6］LeeKH，HaYC，LeeYK，etalFrequency，riskfactors，andprognosisofprolongeddeliriuminelderlypatientsafterhipfracturesurgery［J］ClinOrthop，2011，469:26122620［7］LeeHJ，HwangDS，WangSK，etalEarlyassessmentofdeliriuminelderlypatientsafterhipsurgery［J］PsychiatryInvestig，2011，8:340347［8］BrownCA，BolingJ，MansonM，etalelationbetweenprefracturecharacteristicsandperioperativecomplicationsintheelderlyadultpatientwithhipfracture［J］SouthMedJ，2012，105:306310［9］MoermanS，TuinebreijerWE，deBooM，etalValidationoftheriskmodelfordeliriuminhipfracturepatients［J］GenHospPsychiatry，2012，34:153159［10］NieH，ZhaoB，ZhangYQ，etalPainandcognitivedysfunctionaretheriskfactorsofdeliriuminelderlyhipfractureChinesepatients［J］ArchGerontolGeriatr，2012，54:172174［11］VochtelooAJ，BorgervanderBurgBL，MertensB，etalOutcomeinhipfracturepatientsrelatedtoanemiaatadmissionandallogeneicbloodtransfusion:ananalysisof1262surgicallytreatedpatients［J］BMCMusculoskeletDisord，2011，12:262［12］adtkeFM，FranckM，LendnerJ，etalMonitoringdepthofanaes-thesiainarandomizedtrialdecreasestherateofpostoperativedeliri-umbutnotpostoperativecognitivedysfunction［J］BrJAnaesth，2013，110:98105［13］ashiqS，VandermeerB，AbouSettaAM，etalEfficacyofsupple-mentalperipheralnerveblockadeforhipfracturesurgery:multipletreatmentcomparison［J］CanJAnaesth，