肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗专家讲座

肝硬化腹水及自发性腹膜炎治疗AASAD临床指南()肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第1页背景1.肝硬化是美国全部疾病死亡原因第10位；2.腹水在肝硬化常见合并症中排第1位，其它两种分别是肝性脑病和消化道出血；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第2页3.50％“代偿性肝硬化”出现第一个合并症是腹水；4.腹水是肝硬化患者自然史上里程碑，50％患者在出现腹水2年后死亡。5.很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；背景肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第3页诊断腹水病因85％是肝硬化，其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。15％为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎等为常见非肝脏原因性腹水。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第4页诊断当发觉腹部膨隆时，应该叩诊两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁浊音，腹水应在1500ml以上；如两胁无移动性浊音，则腹水可能性<10%。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第5页诊断腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便诊疗方法。腹穿位置：最正确位置在左髂前上棘向上2指，向中线2指。此处腹壁最薄，腹水池较大。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第6页腹水检测项目1.细胞计数(PMN);6.ALP;2.总蛋白；7.CEA;3.白蛋白；8.葡萄糖；4.细菌培养；9.细胞学检验；5.LDH；10.分枝杆菌培养；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第7页血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)(Serum-AscitesAlbuminGradient)在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度假如：≥11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；＜11g/L，渗出液，为其它原因腹水；在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第8页细菌培养应将腹水标本马上装入血培养瓶中送检，能够提升培养阳性率。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第9页建议1.住院病人和新发生腹水门诊病人应该做腹腔穿刺以获取腹水标本送检；2.因为腹腔穿刺引发出血非常少见，所以没有必要在穿刺前预防性给予新鲜冻干血浆或血小板；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第10页建议recommendations3.基本腹水试验室检验应该包含腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白定量和SAAG：4.如疑有腹水感染，则应该用血培养瓶在床边做细菌培养；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第11页腹水治疗针对病因治疗：如SAAG较低，则无门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，抗结核，纠正肾病、心衰等；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第12页腹水治疗肝硬化腹水治疗：1.限盐：每日mg，或88mmol。不限水。2.利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在90％以上。起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第13页腹水治疗每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在78mmol以上。腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，可适当补钠。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第14页5.假如腹水患者肝脏损伤有酒精因素，则应该戒酒；6.肝硬化腹水一线治疗包含限盐(88mmol/天，或天天2g)和使用利尿剂(口服螺内酯和呋塞米)；7.除非血钠低于120－125mmol/L，一般没有必要限水；建议recommendations肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第15页张力性腹水治疗1.大量放腹水：单次放腹水<5L时是安全，可不补充白蛋白。如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可以放更多腹水。2.大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，常有好疗效。3.放腹水不作为一线治疗伎俩。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第16页建议8.张力性腹水患者治疗初始时应该作腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和利尿剂治疗；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第17页难治性腹水治疗难治性腹水定义是：(1)对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日400mg螺内酯，160mg呋塞米)无应答；(2)在治疗性腹腔放液后腹水快速增加；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第18页难治性腹水治疗(1)屡次治疗性放腹水；(2)肝移植；(3)TIPS术；(4)腹膜静脉分流术；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第19页难治性腹水治疗放腹水治疗：病人腹水钠浓度与血浆是一致，即130mmol/L。放6L腹水可去除780mmol钠，放10L腹水可去除1300mmol钠。病人天天摄入88mmol钠，天天经非尿路径排出10mmol钠，假如尿钠无分泌，则天天净滞留钠78mmol。所以，放6L腹水可去除10天滞留钠，放10L腹水可去除17天滞留钠。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第20页放腹水4L以下时，可只补充晶体液，如盐水、葡聚糖等。无须补充白蛋白。尽可能不用羟乙基淀粉。放腹水治疗：肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第21页TIPS效果还有争议，已经发表3个大规模随机对照临床试验证实TIPS能够良好地控制腹水。多原因分析提醒TIPS能够提高生存率，预防肝肾综合征。肝性脑病发生率与对照组相同，但TIPS组更严重。关于TIPS术肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第22页9.对利尿剂敏感病人应该以限盐和口服利尿剂治疗，而不是屡次放腹水；10.肝硬化腹水患者应该考虑肝移植；11.难治性腹水能够屡次治疗性放腹水；建议肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第23页12．单次放腹水量少于4－5L时，没有必要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量大，可考虑每放出1L腹水补充8－10g白蛋白；13．有难治性腹水患者应该尽快安排肝移植；建议肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第24页14．假如病人满足相关TIPS随机临床试验所发表标准，则病人可考虑做TIPS；15．假如难治性腹水患者不能做腹水穿刺、肝移植和TIPS，能够考虑为其做腹膜静脉分流术；建议肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第25页肝肾综合征主要诊疗标准：1.进展性慢性或急性肝功效衰竭伴门脉高压；2.血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小时肌酐清除率小于40ml/分。3.无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药品、没有大量经胃肠道或经肾液体丢失；4.在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾功效无连续改进；5.尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿路阻塞，或肾实质病变；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第26页肝肾综合征治疗1.血液透析：可控制氮质血症和水电解质平衡；2.奥曲肽、米多君与白蛋白联适用药:静脉输白蛋白10－20g/日，奥曲肽200ug，皮下注射，每日3次，米多君12.5mg，每日3次，口服。3.去甲肾上腺素加白蛋白4.特利加压素(terlipressin，三甘氨酰基赖氨酸加压素)肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第27页建议16．治疗I型肝肾综合证时应考虑同时应用白蛋白和血管活性药品如奥曲肽、米多君(midodrine)等。17．肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快安排肝移植；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第28页自发性细菌性腹膜炎(SBP)诊疗标准：腹水细菌培养阳性，而且腹水中PMN绝对计数≥250/mm3，排除腹腔中存在外科能够治疗感染源，则能够诊疗SBP。诊疗SBP必须做腹腔穿刺。未做腹穿临床诊疗是不充分。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第29页SBP治疗SBP治疗不应等候细菌培养结果，而应依据腹水中PMN绝对计数升高，病人有发烧、腹痛或不可解释肝性脑病等经验性给予抗生素治疗。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第30页SBP治疗经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱抗生素，如三代头孢类等。5天治疗同10天治疗效果是一样。应用抗生素同时，补充白蛋白，可降低死亡率。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第31页18．腹水患者住院后应该做腹腔穿刺。无论住院或门诊病人，一旦出现了提醒腹水感染症状、体征或试验室检验异常，如腹痛、腹壁张力大、发烧、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白细胞增加，则应重复放腹水；建议肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第32页建议19.如患者腹水中PMN计数≥250/mm3，则应经验性给予抗生素治疗，比如静脉注射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。20.病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但有感染症状体征(体温>100华氏度或

37.8℃，或有腹痛、触痛)，也应该接收经验性抗生素治疗，并等候细菌培养结果。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第33页继发性腹膜炎判别游离性腹腔脏器穿孔特点：1.PMN≥250/mm3；2.革兰氏染色和培养有各种细菌；3.总蛋白＞1g/dL；4.LDH超出血清正常值上限；5.葡萄糖＜50mg/dL；6.腹水CEA(癌胚抗原)大于5ng/ml；7.腹水ALP大于240u/L；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第34页建议22．当发觉肝硬化腹水患者腹水中PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L)，应该深入检测总蛋白、LDH、糖及革兰氏染色以判别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治