药品调配差错的预防

药品调剂差错事故预防和处理

药品调配差错的预防1/23药品调剂差错事故预防和处理用药差错界定（1）因为医生处方差错，而药师没有审核出来，造成患者用药差错。（2）医生处方正确，药师调配处方差错造成患者用药差错。(3)医生处方正确，护士执行医嘱错误，造成患者用药差错。(4)医生处方正确,患者执行医嘱错误，造成患者用药差错。药品调配差错的预防2/23药品调剂差错事故预防和处理用药差错监测（1）医生处方差错，主要经过药师审核来监测。（2）药师调配处方差错，主要经过药师双人复核来监测。（3）护士执行医嘱，主要经过护士双人查对制来监测。（4）患者执行医嘱错误，主要经过医生和药师加强对患者用药指导来降低患者用药差错。药品调配差错的预防3/23处方调配差错原因药品调配差错的预防4/23药品调剂差错事故预防和处理处方调配差错原因1业务技术不熟，出现调配处方差错（1）处方中轻易混同药名是造成处方差错主要原因:把安定片发安坦片，阿拉明发可拉明，氢化可松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶发成凝血酶（2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。（3）用药路径不清，舌下含服，写成口服给药等等。（4）服药时间不对，长期有效缓释口服药写成一天3次口服药品调配差错的预防5/23药品调剂差错事故预防和处理2不严格执行操作规程及工作制度（1）不执行查对制度（2）不严格执行交接班制度药师调剂处方时须做到“四查十对”。“四查十对”内容：查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗。药品调配差错的预防6/23药品调剂差错事故预防和处理3责任心不强（1）不严格审查处方，见方就发药（2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，预计发药，最终发错药。（3）发药时凭经验，颜色大小相同，摆放相邻，（4）不经医生同意，随意更改处方发药。（5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中药品调配差错的预防7/23药品调剂差错事故预防和处理

药品调剂差错事故预防药品调配差错的预防8/23药品调剂差错事故预防和处理

药师在调配药品过程中，必须做到将正确药品和准确数量发给对应患者。每个工作人员必须掌握必要预防办法以降低和预防调配差错发生。为降低或预防差错，需恪守以下规则。药品调配差错的预防9/23药品调剂差错事故预防和处理药品贮存

(1)各药房药品存放必须有固定货位。(2)药品摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分类;(3)只允许受过训练并被授权人员往药架上摆放药品，确保药品与药架上标签严格对应;(4)同品种不一样规格药品分开摆放;(5)包装相同或读音相同药品分开摆放;药品调配差错的预防10/23药品调剂差错事故预防和处理

(5)在易发生差错药品摆放位置上，可加贴醒目标警示标签，方便药师配方时注意。(6)增加高危药品摆放标示，防止调配差错。(7)每个月检验药品效期，做到先进先出，近期先出标准。药品调配差错的预防11/23药品调剂差错事故预防配方(1)配方前先读懂处方上全部药品名称、规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联络处方医师。(2)配齐一张处方药品后再取下一张处方，以免发生混同。(3)贴服药标签时再次与处方逐一查对。(4)假如查对人发觉调配错误，应将药品退回配方人，并提醒配方人注意。药品调配差错的预防12/23四查十对科别姓名年纪药品性状使用方法用量临床诊疗药名剂型规格数量药品调剂差错事故预防药品调配差错的预防13/23药品调剂差错事故预防和处理发药（1）认真审方，严格执行四查十对(2)确认患者身份，以确保药品发给对应患者。(3)对照处方逐一向患者交代每种药使用方法，可帮助发觉并纠正配方及发药差错。(4)对了解服药标签有困难患者或老年人，需耐心仔细地说明使用方法并辅以服药标签。(5)在咨询服务中确认患者/家眷已了解用药方法。药品调配差错的预防14/23药品调剂差错事故预防和处理制订明确防范办法（1）制订并公告标准操作规程，有利于提醒工作人员在工作中注意操作关键点。（2)及时让工作人员掌握新药信息。（3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检验出现差错原因和改进意见，杜绝类似差错再次发生。（4）合理安排人力资源，降低因为疲劳而造成差错。药品调配差错的预防15/23药品调剂差错事故预防和处理药品调剂差错事故处理药品调配差错的预防16/23药品调剂差错事故预防和处理

1.发觉调配差错发生后必须马上向室责任人汇报，并由室责任人向科主任汇报。室责任人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现危害程度和处理结果。

2.马上同患者或护士取得联络，依据差错后果严重程度，分别采取对应救助办法，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。

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3.应进行彻底调查并向科主任提交一份”药品调配差错汇报”，该汇报应包含以下内容：（1）差错事实；（2）药房是怎样发觉该差错；（3）确认差错发生过程细节；（4）经调查确认造成差错发生原因；（5）事后对患者处理；（6）对杜绝再次发生该类差错提议；（7）该处方复印件。药品调配差错的预防18/23药品调剂差错事故预防和处理4.改进办法

（1）为杜绝再次发生类似差错提出详细提议。（2）室责任人应修订工作流程，以利于预防或降低类似差错发生。（3）室责任人应将所发生主要差错向医疗机构管理部门汇报，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝主要差错发生。（4）当事人应该端正态度、接收教训，以利改进。药品调配差错的预防19/23药品调剂差错事故预防和处理出现差错后患者投诉处理（1）选择适当地点假如投诉即时发生，则要尽快将患者带离现场，以减缓、转移患者情绪和注意力，以免造成对其它服务对象影响。（２）选择适当人员普通性投诉，可有主管或同事接待。接待投诉人必须有亲和力，要善于沟通，要有一定经验。药品调配差错的预防20/23（３）接待举止行为关键点第一是尊重，第二是微笑。必要时沏上一杯茶。举止端庄，行为大方。（４）用适当方式和语言能够采取换位思索方式。（５）证据注意保留有形证据药品调配差错的预防21/23药品调剂差错事故预防和处理总之；药剂人员要有社会主义药学道德情操对工作，对事业极端负责，药学服务对象是人，各项工作都直接或间接与病人健康情况，甚至与其生命息息相关。这就要求每个药学