外科微创技术

第十七章外科微创技术外科微创技术1/87一、微创基本概念微创（MinimallyInvasive)至今仍没有统一定义和标准，理论上是指把手术对人体局部或全身损伤控制到最小程度，而又能取得最好治疗效果。微创观念要求尽可能降低手术中损害、保护机体组织、降低局部和全身炎性反应（不论病理或生理性），使患者尽快康复。

第一节概述外科微创技术2/87二、微创基本要素微创包含微创医学与微创外科技术微创医学是将社会人文思想与医学微创理念融为一体当代医学观念。外科微创技术3/87微创外科技术当前对微创外科定义是：微创外科是采取与传统手术相同或不同方法与路径，到达甚至超出传统治疗远期效果，而在治疗近期，患者生活质量远远优于传统治疗方法治疗伎俩。外科微创技术4/87微创外科技术包含内镜外科技术、腔镜外科技术和介入外科技术。需要强调是良好医患沟通才是取得好治疗效果保障，需要尤其重视医患沟通。手术方法改进和变革绝不意味着就是“微创”，只有经过医者充分发挥其技术和智慧才能确保手术顺利实施和完成。外科微创技术5/87微创外科内容内镜技术胃食管镜技术十二指肠镜技术纤维结肠镜技术纤维支气管镜技术宫腔镜技术膀胱镜技术输尿管镜技术外科微创技术6/87微创外科内容腔镜技术腹腔镜技术胸腔镜技术脑室镜技术关节镜技术血管镜技术动静脉低频高能超声技术动脉扩张病腔内隔绝术外科微创技术7/87微创外科内容B超、MRI导向下介入技术（无放射损伤）穿刺技术置管引流技术注射技术

外科微创技术8/87微创外科内容放射技术穿刺/引流术灌注/栓塞术成形术其它（如血管内异物取出等）外科微创技术9/87微创外科内容其它

X刀

γ刀高能聚焦超声技术脑立体定向技术外科微创技术10/87第二节内镜技术外科微创技术11/87

1806年PhilippBozzini使用蜡烛制作照明灯加简单装置对直肠进行观察。1868年Kussumaul使用特制金属管插入胃内进行检验。1903年Strauss开始用硬性直肠镜对直肠进行检验。1956年导光纤维内镜开发生产内镜发展史1983年美国Welch-Allyn企业第一台电子内镜问世。世纪之“镜”，千呼万唤始出来外科微创技术12/87外科微创技术13/87一、内镜技术基本原理内镜种类较多，习惯上将经自然腔道进入者称为内镜，如胃镜、肠镜等；而经戳孔进入体腔或潜在腔隙者称为腔镜，如腹腔镜、关节镜等。还能够从性能和质地上将其分为硬镜和软镜。硬镜：镜身由金属﹢玻璃透镜制成，光学图像质量高，不能屈转观察，如腹腔镜、膀胱镜、关节镜。软镜：镜身由高强纤维﹢导光纤维制成，光学图像质量低于硬镜，但镜体柔软可屈，如胃镜、肠镜。外科微创技术14/87膀胱镜属于硬镜外科微创技术15/87

胃镜为软镜外科微创技术16/87二、内镜下诊疗技术内镜下诊疗技术包含染色、放大、造影、活检、高频电刀及超声刀、激光、微波、射频、氩氦刀等应用。放大内镜：主要有胃肠镜和宫腔镜。结合光学放大与电子放大，病灶能够放大100-200倍。外科微创技术17/87放大内镜在大肠肿瘤中应用

I型II型IIIL型IIIs型

IV型

V型I型：圆形，正常粘膜腺管开口；II型：星状或乳头状，增生型病变；IIIL型：较大管状或圆形开口，隆起型肿瘤；IIIs：较小管状或圆形开口，凹陷型病变；IV型：枝状、沟状或脑回状，隆起型绒毛状腺瘤；V型：开口消失或无结构，多为结直肠浸润癌外科微创技术18/87染色内镜是指应用特殊染色剂（染料等）对消化道黏膜染色,观察病变，黏膜结构比未染色时愈加清楚；病变部位与周围对比得到加强，轮廓愈加显著。惯用染色剂有亚甲蓝、甲苯胺蓝、卢戈液、靛胭脂等。又称色素内镜。原理：对比法、染色法、反应法、荧光法。结合新型放大电子内镜，能够观察消化道黏膜隐窝、腺管开口形态、黏膜下血管分布，对早期黏膜病变诊疗效果优于普通内镜，从而提升癌病灶、癌前病变诊疗准确率。外科微创技术19/87染色内镜在大肠肿瘤中应用盲肠扁平息肉（侧向发育性肿瘤，LST）A：盲肠颗粒扁平隆起，边界不清；B：染色后病灶及边界清楚外科微创技术20/87共聚焦激光显微内镜原理：是在内镜头端加上一个极小激光共聚焦显微镜，可在内镜检验同时获取消化道上皮及上皮下高度放大横截面图像，从而在内镜下作出组织学诊疗并指导靶向活检。共聚焦激光显微内镜是连接宏观世界和微观世界桥梁，标志着内镜技术由形态学迈向组织学，尤其是对消化道早期癌和癌前病变发觉和诊疗含有深远意义。

外科微创技术21/87Barrett食管共聚焦激光显微内镜观察A：蓝色激光照射后可见经典舌形柱状上皮；B：显微内镜能够观察到柱状上皮内杯状细胞外科微创技术22/87三、内镜技术在外科临床发展

胆道镜胆道取石外科微创技术23/87

胃癌1．粘膜内癌：局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内，称为原位癌，也称m癌。2．早期胃癌：侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜或粘膜下层者，不论有没有淋巴转移。直径＜5mm者，称为微小胃癌，也称sm癌。

进展期癌：3．侵及固有肌层，又称pm癌。4．侵及浆膜层。5．侵及全层，又称全层癌。外科微创技术24/87胃镜技术完善使早期胃癌诊疗率显著提升外科微创技术25/87内镜技术在泌尿外科疾病中应用。外科微创技术26/87支气管检验适应征1.诊疗性适应症肺部块影、阻塞性肺炎或肺不张、咯血或痰中带血、肺门增大影、刺激性咳嗽、喘鸣、胸膜腔积液和胸膜疾病、上腔静脉综合征、肺部弥漫性疾病。2.治疗性适应症肺及支气管化脓性炎症、支气管异物、咯血、肺不张、肺部肿瘤、呼吸道管理。内镜技术在胸外科疾病应用外科微创技术27/87四、内镜技术发展内镜技术发展快速。胶囊内镜：完整系统由胶囊内镜、无线接收统计仪、工作站三部分组成。当前多用于不明原因消化道出血、慢性腹痛、慢性腹泻等消化道疾病检验。外科微创技术28/87外科微创技术29/87

超声内镜经过超声扫描取得消化道管壁各层组织学特征及周围邻近主要脏器超声影像，增加内镜诊疗范围。当前主要用于:胰胆管疾病，如胆总管末端病变；胃肠道肿瘤在胃肠道壁浸润深度及周围淋巴结情况；肝门及肝胰壶腹乳头部疾病诊疗及介入治疗。外科微创技术30/87外科微创技术31/87外科微创技术32/87外科微创技术33/87EUSguidedCPN外科微创技术34/87第三节腹腔镜外科技术一、概述19德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作制造了带有柱状透镜膀胱镜，这一创造与光导纤维一起，使腔镜有了安全可靠诊疗性能1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助手能同时观看，相互配合，完成治疗外科微创技术35/87腹腔镜外科发展阶段伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术已成为可能1987年，Mouret（法国）第一例腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除手术成功开始了外科手术领域革新，在此基础上，各种外科手术相继开展。外科微创技术36/871956年内科医生李宗明在腹内充氧情况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检验病例22例（1956.8~1957.3）1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜胆囊切除术微创外科在国内发展情况外科微创技术37/87当前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科等领域广泛应用，并得到了广大医生和患者认可。大多数省市中等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。外科微创技术38/87腹腔镜手术仪器设备及器械视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器等外科微创技术39/87视频设备摄像机腹腔镜源于Hopkins1952年创造杆状透镜惯用是5mm和10mm两种冷光源机光源和光缆之间置有隔热玻璃氙气灯泡监视器录像机外科微创技术40/87气腹机目标建立和维持良好视野区和操作空间种类电动式气动式气腹机外科微创技术41/87气腹建立直接穿刺法、开放法和闭正当开放法(Hasson法)最安全，适合腹内粘连者闭正当应用最广泛，使用Veress针穿刺安全性相当高外科微创技术42/87气腹针外科微创技术43/87冲洗吸引装置用途:确保手术野解剖清楚冲洗吸引装置：组合型和单独型外科微创技术44/87冲洗吸引装置外科微创技术45/87腹腔镜手术其它惯用器械穿刺套件抓持钳和分离剪腹腔镜拉钩施夹钳和止血夹其它：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等外科微创技术46/87腹腔镜手术基本技术1、建立气腹2、腹腔镜下止血3、腹腔镜下组织分离与切开4、腹腔镜下缝合5、标本取出外科微创技术47/87三、腹腔镜外科手术适应症及惯用手术早年主要用于腹腔探查当前临床上已广泛用于各种外科疾病治疗。主要适应症：炎性疾病、先天性发育异常、外伤及良性肿瘤等。外科微创技术48/87腹腔镜手术并发症一、CO2气腹相关并发症与不良反应包含皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒、心率失常、下肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体温下降。二、与腹腔镜手术相关并发症1、血管损伤2、内脏损伤3、腹壁并发症

外科微创技术49/87附：腹腔镜胆囊切除术（LC）外科微创技术50/87腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术起源，也是腹腔镜医生最常进行手术。伴伴随技术水平逐步提升和经验日益丰富，其手术适应症正在逐步放宽。外科微创技术51/87适应症有症状胆囊结石一部分无症状胆囊结石胆囊良性隆起样病变糖尿病患者合并胆囊结石慢性胆囊结石急性发作外科微创技术52/87禁忌症急性梗阻性化脓性胆管炎急性坏死性胰腺炎慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染严重高危胆囊结石病人伴有严重肝硬化。门静脉高压症Mirizzi综合症伴有严重出血性疾病外科微创技术53/87禁忌症疑有胆囊癌者妊娠期胆囊结石麻醉禁忌者外科微创技术54/87穿刺点外科微创技术55/87（1）暴露胆囊三角手术步骤外科微创技术56/87（2）分离胆囊管外科微创技术57/87（3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉外科微创技术58/87（4）剥离胆囊床外科微创技术59/87附：腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE）外科微创技术60/87腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊切除基础上，切开胆总管，以胆道镜取石手术方法。外科微创技术61/87适应症慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎胆道蛔虫病，需手术治疗胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎外科微创技术62/87操作关键点体位及穿刺点同LC术术中需准备胆道镜外科微创技术63/87手术步骤（1）完成LC后打开胆总管外科微创技术64/87（2）行术中胆道镜取石（3）取净结石后置入T管，缝合胆总管外科微创技术65/87第四节介入治疗技术介入治疗技术是以放射影像学为基础，在超声、CT、MRI、DSA、X光透视等影像诊疗设备指导下，采取直接穿刺或Seldinger介入穿刺插管技术，对病变进行诊疗与处理，是集影像诊疗与微创性治疗为一体鲜明学科。含有创伤小、操作简便、定位准确、并发症少等优点。外科微创技术66/87一、介入治疗技术分类1、经血管介入放射学在影像设备引导下，将专用导管或器械，经过大血管如股动静脉、肱动脉等送入靶器官，进行造影诊疗与治疗。2、非经血管介入放射学在影像设备引导下，避开血管直接作局部穿刺活检、置管引流、注射药品以及激光、消融等诊疗和治疗。外科微创技术67/87介入设备外科微创技术68/87惯用介入材料外科微创技术69/87惯用介入材料外科微创技术70/87穿刺插管外科微创技术71/87二、惯用外科介入治疗技术经导管血管栓塞术血管性疾病治疗治疗肿瘤灭活器官经皮血管扩张经导管药品治疗溶栓心血管介入诊疗经皮腔内诊疗外科微创技术72/87经导管血管栓塞术

经导管血管栓塞术(Trancatheteremobilization)可比喻为外科手术结扎和切除术。其定义为经导管向靶血管内注入栓塞物质，使靶血管闭塞，而到达某种治疗目标技术。外科微创技术73/87十二指肠球部溃疡出血外科微创技术74/87治疗肿瘤

是指经导管在肿瘤供养动脉内注入化疗药品或栓塞药品，使之到达在与静脉给药者相比时肿瘤局部药品浓度增高，而外周血浆和浓度时间曲线下面积降低目标。从而使疗效提升，全身副作用降低。外科微创技术75/87适应症脑原发性和转移