重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎1/42教学内容SAP分类及评分标准SAP治疗：早期肠内营养应用抗生素使用标准（重点）后期并发症处理（重点）

重症急性胰腺炎2/42定义

急性胰腺炎(AP)是指各种病因引发胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功效改变疾病。临床上，大多数患者病程呈自限性，20％-30％患者临床经过凶险。总体病死率为5％-10％

重症急性胰腺炎3/421、轻度AP

(mildacutepancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎临床表现和生化改变，无器官功效障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低分类重症急性胰腺炎4/422、中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)：具备AP临床表现和生物化学改变，伴有一过性器官功效衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在连续性器官功效衰竭（48h内不能自行恢复）。对有重症倾向AP患者，要定时监测各项生命体征，并连续评定

分类重症急性胰腺炎5/423、重度AP(severeacutepancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎临床表现和生化改变，须伴有连续器官功效衰竭（连续48h以上，不能自行恢复呼吸系统、心血管或肾功效衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50%

分类重症急性胰腺炎6/42接轨国际，提出新分级系统及影像学术语,统一命名（Atlanta标准，）

依据有没有器官功效衰竭、局部/全身并发症以及病程连续时间划分急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）严重程度。原分级新分级轻度AP（mildacutepancreatitis,MAP）轻症AP（MAP）——不伴器官功效衰竭及局部或全身并发症中度AP（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）中度重症AP（MSAP）——伴局部或全身并发症，伴一过性器官功效衰竭（48h内可恢复）重度AP（severeacutepancreatitis,SAP）重症AP（SAP）——伴有连续器官功效衰竭(连续48h以上)，可累及一个或多个脏器重症急性胰腺炎7/42AP严重度评分MDT推荐：BISAP评分和改良CT评分（MCTSI）ＢISAP

评分:（１）BUN＞25mg/dl(9mmol/L)；（２）神志异常；

（３）SIRS（T＜３６℃或＞３８℃，RR＞２０次／min或PCO２＜32mmHg，P＞90次／min，WBC＜４×１0９或＞12×10９／Ｌ或幼稚中性粒细胞＞10％，最少符合其中２项可确定为SIRS）；

（４）年纪＞60岁；

（５）胸腔积液。每项符合者为1分，不符合为0分，总分≥3分考虑为MASP或SAP。重症急性胰腺炎8/42AP严重度评分

改良CTSI评分标准：

重症急性胰腺炎9/421.急性胰周液体积聚（APFC）2.急性坏死物积聚(ANC)3.胰腺假性囊肿4.胰腺脓肿5.包裹性坏死(WON)SAP影像识别重症急性胰腺炎10/42影像学检验：首选胰腺CT扫描——诊疗AP并判断AP严重程度。明确提议在急诊患者就诊后12h内完成CT平扫，能够评定胰腺炎症渗出范围，同时亦可判别其它急腹症。发病72h后完成增强CT检验，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。亲密随访CT检验，按病情需要，平均每七天一次重症急性胰腺炎11/42AP诊疗AP临床表现辅助检验AP诊疗流程图重症急性胰腺炎12/42

腹痛是AP主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈连续性。可伴有恶心、呕吐。发烧常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发烧、黄疸者多见于胆源性胰腺炎体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块AP诊疗——临床表现重症急性胰腺炎13/42

局部并发症全身并发症器官功效衰竭SIRS全身感染腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔综合征(ACS)胰性脑病（PE）AP诊疗——AP临床表现重症急性胰腺炎14/42

1.血清酶学检验：

血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。血清AMY连续增高注意病情重复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功效不全、巨淀粉酶血症等。注意其它急腹症引发血清AMY增高

血清脂肪酶活性测定含有主要临床意义，血清脂肪酶活性测定有互补作用。血清脂肪酶活性与病情不呈正相关。AP诊疗——辅助检验重症急性胰腺炎15/42

2.血清标志物：

C反应蛋白（CRP），发病72h后CRP>150mg／L提醒胰腺组织坏死动态测定血清IL-6水平增高提醒预后不良

AP诊疗——辅助检验重症急性胰腺炎16/423.影像学诊疗：

发病早期24-48h行超声检验，初步判断胰腺组织形态学改变，判断有没有胆道疾病,但受AP时胃肠道积气影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊疗AP标准影像学方法。且发病一周左右增强ＣＴ诊疗价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围.AP诊疗——辅助检验重症急性胰腺炎17/42

诊疗标准：与ＡＰ符合腹痛（急性、突发、连续、猛烈上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性最少＞３倍以上正常上限值增强ＣＴ／ＭＲＩ或腹部超声呈ＡＰ影像学改变。符合以上3项特征中２项，即可诊疗为ＡＰAP诊疗重症急性胰腺炎18/42AP诊疗流程血淀粉酶，脂肪酶测定增高正常动态测定增高AP初步建立血液生化、B超评分系统评定、增强CT病因诊疗严重度评定MAPSAPＭＳＡＰ中上腹痛、压痛重症急性胰腺炎19/42

AP临床处理流程重症急性胰腺炎20/42AP处理标准发病早期处理—重症监护和液体复苏脏器功效维护抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用营养支持抗生素应用AP（胆源性）内镜治疗局部并发症处理全身并发症处理中医中药手术治疗后期并发症处理重症急性胰腺炎21/421、ＡＰ处理标准——发病早期处理和监护目标是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，预防局部及全身并发症

包含：血常规、尿常规、粪便隐血、肝肾功效、血糖、血钙、电解质测定；心电监护；血压监测；血气分析；胸片；中心静脉压测定。重症急性胰腺炎22/42动态观察腹部体征和肠鸣音改变。统计24h尿量和出入量改变。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者采取胃肠减压。腹痛、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/部分恢复，可考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食必要条件。

１．ＡＰ处理标准——发病早期处理和监护重症急性胰腺炎23/421、ＡＰ处理标准——早期液体复苏

推荐补液速度：5～10ml/kg·h，特殊情况下可到达12ml/kg·h液体复苏目标:患者平均动脉压65--85mmHg(1mmHg=0.133kPa)，

平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3心率<120次／min，血乳酸显著下降，尿量>1ml/kg·h，HCT下降到30％--35％(满足2项以上)。重症急性胰腺炎24/421.呼吸功效支持ALI——鼻导管或面罩吸氧，维持SPO2>95％ARDS——有创机械通气，大剂量、短程糖皮质激素，肺泡灌洗术２.ＡＰ处理标准——脏器功效维护

重症急性胰腺炎25/422.急性肾功效损伤或肾功效衰竭CRRT指征——SAP伴急性肾功效衰竭，或经主动液体复苏后、连续12h以上尿量≤0．5ml/kg·h。早期伴2个或两个以上器官功效障碍SIRS伴心动过速，呼吸急促，经普通处理效果不显著伴严重电解质紊乱伴胰性脑病3.其它脏器功效支持２.ＡＰ处理标准——脏器功效维护

重症急性胰腺炎26/42３.ＡＰ处理标准——

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可直接抑制胰腺外分泌，对预防ERCP术后胰腺炎有主动作用质子泵抑制剂经过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能广泛抑制与ＡＰ发展相关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶Ａ等释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改进胰腺微循环，降低ＡＰ并发症，主张其早期、足量应用重症急性胰腺炎27/42MAP只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。MSAP或SAP常先施行肠外营养，肠道功效稍恢复后及早（发病48H内）实施肠内营养，放置鼻空肠管，输注能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。补充谷氨酰胺制剂。

４.ＡＰ处理标准——营养支持重症急性胰腺炎28/42对于轻症非胆源性AP不推荐常规使用抗生素对于胆源性MAP，或伴有感染MSAP和SAP应常规使用抗生素胰腺感染致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌抗生素应用应遵照“降阶梯”策略，抗菌谱为针对革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效经过血胰屏障药品。５.ＡＰ处理标准——抗生素应用重症急性胰腺炎29/42对于非胆源性AP不推荐预防性使用抗生素。及早识别控制脓毒血症“降阶梯”策略——针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强药品。推荐方案：1）碳青霉烯类；2）青霉素+β-内酰胺酶抑制剂；3）第三代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂+抗厌4）喹诺酮类。5）针对耐药菌感染可选取万古霉素(替考拉宁)

利奈唑胺、替加环素等药品。疗程为7～14d，５.ＡＰ处理标准——抗生素应用重症急性胰腺炎30/42微创穿刺引流：胰周感染时提议采取“升阶梯”引流策略：首选B超或CT引导下经皮穿刺置管引流EUS引导下经胃壁穿刺引流术，放置支架或行鼻囊肿引流管冲洗必要时行经自然腔道内镜手术(NOTES)去除胰周坏死组织。微创引流效果不好时——考虑外科手术５.ＡＰ处理标准——抗生素应用重症急性胰腺炎31/42６.ＡＰ处理标准——胆源型胰腺炎内镜治疗对于怀疑或已经证实AP患者(胆源型)，假如符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在保守治疗中病情恶化，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头切开术(EST)。胆源型SAP发病48-72h内为行ERCP最正确时机，胆源型MAP住院期间均可行ERCP治疗。重症急性胰腺炎32/427.AP处理标准——局部并发症处理大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流指证。无菌假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径>6cm且有压迫，或直径增大，或出现感染，予微创引流治疗。胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，效果差则外科手术提议有条件单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织去除术重症急性胰腺炎33/428.AP处理标准——全身并发症处理发生SIRS时应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素CRRT推荐早期用于AP并发SIRS菌血症或脓毒症应依据药品敏感性试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足疗程SAP合并ACS患者除合理液体治疗、抗炎药品应用之外，还可使用血液滤过及开腹减压术等重症急性胰腺炎34/429.AP处理标准——中医中药单味中药如生大黄，硭硝，复方制剂如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证实有效重症急性胰腺炎35/4210.AP处理标准——手术治疗

在AP早期阶段，除因严重ACS，均不提议外科手术治疗。

在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和或感染，应考虑手术治疗重症急性胰腺炎36/42后期并发症处理一、胰腺假性囊肿

概念——由完整非上皮性包膜包裹液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预。无菌假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收——动态观察少数直径>6cm且有压迫症状等临床表现，或连续观察见直径增大——微创穿刺引流或外科手术重症急性胰腺炎37/4