甲状腺功能亢进症专题知识讲座专家讲座

甲状腺功效亢进症

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第1页定义简称甲亢，是由各种病因造成甲状腺激素合成、分泌过多，引发以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现一个临床综合征。经典表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第2页甲亢病因分类

六大类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和/或HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺功能亢进症专题知识讲座第3页病因和发病机制病因复杂，最常见是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）发病机制：本身免疫性疾病。遗传易感感染诱发免疫功效紊乱产生本身抗体——精神创伤促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb与TSH受体结合T3、T4合成、分泌增加造成Graves病（甲状腺素分泌过多高代谢症候群、甲状腺肿大）甲状腺功能亢进症专题知识讲座第4页甲状腺性甲亢本身免疫病Graves病高代谢征候群甲状腺肿大胫前粘液性水肿浸润性突眼其它本身免疫病甲状腺功能亢进症专题知识讲座第5页临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第6页TH分泌过多征候群高代谢征候群全身各系统症状甲状腺功能亢进症专题知识讲座第7页甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群：（1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2）糖吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高（3）脂肪、胆固醇代谢加紧：血胆固醇降低（4）蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统：

兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进甲状腺功能亢进症专题知识讲座第8页甲状腺激素分泌过多症候群心血管系统：甲亢性心脏病

症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。体征：心动过速：100～120次/分，休息和睡眠时仍快；心律失常：房早、房颤常见；心尖区S1亢进，闻及1～2级收缩期杂音；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；

心脏扩大、心力衰竭。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第9页甲状腺激素分泌过多症候群消化系统：

食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲亢性肌病

肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其它：

月经降低、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜甲状腺功能亢进症专题知识讲座第10页高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑甲状腺功能亢进症专题知识讲座第11页精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥大便次数增多肢带肌群无力低钾型周期性麻痹月经降低或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑甲状腺功能亢进症专题知识讲座第12页甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第13页甲状腺肿弥漫性、对称性肿大随吞咽活动左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情不平行甲状腺功能亢进症专题知识讲座第14页甲状腺功能亢进症专题知识讲座第15页甲状腺CT气管两侧较高密度软组织影为甲状腺甲状腺功能亢进症专题知识讲座第16页弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大甲状腺功能亢进症专题知识讲座第17页眼征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性眼球前突（＜18mm）眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征)眼球内聚欠佳（Mobius征）下看时上眼睑不能随眼球下落（VonCrsefe征）上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）甲状腺功能亢进症专题知识讲座第18页单纯性（良性）突眼甲状腺功能亢进症专题知识讲座第19页单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩甲状腺功能亢进症专题知识讲座第20页浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明甲状腺功能亢进症专题知识讲座第21页浸润性突眼甲状腺功能亢进症专题知识讲座第22页浸润性突眼眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀甲状腺功能亢进症专题知识讲座第23页单纯性突眼与浸润性突眼判别单纯性/良性浸润性/恶性症状无异物感、畏光、流泪结膜充血水肿突眼度对称性发病机理≤18mm显著突出可致眼睑闭合不全左右对称左右突眼度不等（>3mm）交感神经兴奋本身免疫甲状腺功能亢进症专题知识讲座第24页特殊类型临床表现1、甲亢危象属于本病严重表现，病死率高。2、甲亢心脏病3、冷淡型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲状腺功效正常GRAVES眼病甲状腺功能亢进症专题知识讲座第25页特殊临床表现甲状腺危象：

发病机理：甲状腺激素合成及分泌快速增加诱因：感染、手术、精神创伤、过分劳累等应激状态表现：原有症状加剧基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷试验室检验：外周血白细胞及血清T3显著增加，或有肝肾功效异常甲状腺功效亢进性心脏病甲状腺功能亢进症专题知识讲座第26页特殊临床表现冷淡型甲状腺功效亢进症多见于老年人，起病隐袭，症状不经典，长久不能及时诊治，易发生甲状腺危象。妊娠期甲状腺功效亢进妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢甲状腺功能亢进症专题知识讲座第27页特殊临床表现胫前粘液性水肿属本身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第28页胫前黏液性水肿(例1)甲状腺功能亢进症专题知识讲座第29页胫前黏液性水肿(例2)甲状腺功能亢进症专题知识讲座第30页胫前黏液性水肿(例3)见于Graves’病病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷显著压之无凹陷切迹甲状腺功能亢进症专题知识讲座第31页杵状指Graves’病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生甲状腺功能亢进症专题知识讲座第32页化验检验甲状腺功能亢进症专题知识讲座第33页甲亢化验检验1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：诊疗甲亢最主要指标。3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时显著升高，高峰提前4、T3抑制试验5、TRH兴奋试验6、甲状腺抗体：对早期诊疗、停药、复发有意义。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第34页99.95%T499.5%T3--TBG、ALB...TT4、TT3FT4、FT3

妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑雄激素、低蛋白、强松↓甲状腺功能亢进症专题知识讲座第35页T3、T4——TSH“对激素”检验促甲状腺激素（TSH）理论上：TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功效敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低，可用于判别甲亢病因。实际上：TSH低值准确性受检测方法灵敏度影响，普通检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第36页甲状腺本身抗体检验TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药主要指标。甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长久连续阳性且滴度较高，有进展为本身免疫性甲减可能，50%~90%GD患者阳性，但滴度较低。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第37页下丘脑-垂体-甲状腺轴调整图TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素甲状腺功能亢进症专题知识讲座第38页TRH兴奋试验：判别甲亢

TSH(mU/L)时间306090120min正常甲亢静脉推注人工合成TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第39页131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢甲状腺功能亢进症专题知识讲座第40页测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加紧，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊疗甲亢符合率可达90％，但没有观察疗效意义。

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第41页T3抑制试验

口服甲状腺素片60mg,tid×14d或T320µg,tid×6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。抑制率（％）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率×100%甲状腺功能亢进症专题知识讲座第42页

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）阳性率75%～96%,平均30%～40%检测原理:抗原-抗体反应,不反应生物活性,所以包含了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)TRAb甲状腺功能亢进症专题知识讲座第43页TSAb采取转染了人类TSH受体中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平阳性率85%～100%眼部CT/MRI

诊疗GO甲状腺功能亢进症专题知识讲座第44页影像学检验甲状腺功能亢进症专题知识讲座第45页甲状腺摄131碘率甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且高峰前移摄锝参数>10易受含碘食物、药品影响肾病综合征↑应激、吸收不良↓受影响原因少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌功效图象功效判别甲状腺结节判别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢甲状腺功能亢进症专题知识讲座第46页诊断功效诊疗“甲状腺性甲亢”病因诊疗“本身免疫病”T3、T4↑TSH↓TSAb↑浸润性突眼胫前粘液性水肿TH分泌过多征候群Graves病甲状腺功能亢进症专题知识讲座第47页诊断病史

家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过分劳累等诱因临床表现

高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征试验室检验

血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第48页判别诊疗1、单纯性甲状腺肿2、神经官能症3、其它例以低热消瘦为主应与结核、癌症判别。腹泻者与肠炎判别、单侧突眼者应与肿瘤判别。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第49页甲亢病因判别甲状腺ECT摄99mTc参数↓亚急性甲状腺炎“热结节”毒性腺瘤多结节性毒性甲状腺肿甲状腺功能亢进症专题知识讲座第50页治疗普通治疗

休息、营养饮食、情绪安定

防止含碘丰富食物。甲亢治疗

抗甲状腺药品及辅助药品

放射性131I

手术治疗

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第51页治疗方法药品治疗放射性131I治疗手术治疗疗效必定使用安全疗程较长复发率高简便安全有效甲减发生率高治愈率高并发症多甲状腺功能亢进症专题知识讲座第52页适应症药品治疗放射性131I治疗手术治疗基础治疗25岁以上药品过敏或不愿用药者中重度甲亢药品效果差或不愿用药甲状腺巨大产生压迫胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢不宜手术或术后复发者高功效结节20岁以下孕妇术前准备放射前后甲状腺功能亢进症专题知识讲座第53页抗甲状腺药品β受体阻滞剂甲状腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制TH合成他巴唑抑制T4转化T3粒细胞降低肝损害复发皮疹药品治疗β受体阻断哮喘或喘息型支气管炎时改用β1阻滞剂治疗后甲肿或突眼加重时甲状腺功能亢进症专题知识讲座第54页放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度摄取浓集碘131I释放β射线破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴细胞抗体生成妊娠、哺乳25岁以下白细胞降低活动性肺结核主要脏器衰竭重症恶性突眼甲亢危象甲状腺不摄碘甲减放射性甲状腺炎甲状腺功能亢进症专题知识讲座第55页手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手术者病情较轻者抗甲亢药品复方碘溶液心率<80次/分T3、T4正常呼吸道梗阻甲状腺危象甲状旁腺功效↓甲减甲状腺功能亢进症专题知识讲座第56页抗甲状腺药品治疗惯用药品：惯用药：硫脲类咪唑类甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM）卡比马唑（甲亢平CMZ）作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成(2)PTU可抑制外周T4转变为T3

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第57页抗甲状腺药品治疗适应证：

(1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；

(2)<20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；

(3)术前准备；

(4)术后复发而不宜用131I治疗者；(5)放射性131I治疗前后辅助治疗。剂量和疗程：

初治：MTU/PTU：300—450mg/dMM/CMZ：30—40mg/d减量：MTU/PTU：50—100mg/次MM/CMZ：5—10mg/次维持MM/CMZ：5—10mg/dMTU/PTU：50—100mg/d总疗程约1.5~2.5年

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第58页抗甲状腺药品治疗不良反应：

（1）粒细胞降低

（2）药疹（3）肝损伤（4）甲减

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第59页抗甲状腺药品治疗停药指标：普通认为ATD维持治疗18个月能够停药甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、T3抑制试验恢复正常甲状腺功能亢进症专题知识讲座第60页抗甲状腺药品治疗其它药品

复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备

ß受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改善心血管症状、抑制T4转化为T3

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第61页放射性131I治疗作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而降低甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证：（1）年纪>25岁、中度甲亢

（2）不能使用抗甲亢药品或治疗无效或治疗后复发

（3）不宜手术或术后复发

（4）高功效性甲状腺瘤及结节禁忌证（1）年纪<20岁（2）妊娠、哺乳期妇女（3）严重心、肝、肾功效不全，活动性肺结核（4)活动性浸润性突眼（5）甲状腺危象（6）白细胞、中性粒细胞降低者甲状腺功能亢进症专题知识讲座第62页手术治疗适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长久服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：（1）较重或较快浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）妊娠中晚期（4）手术后复发甲状腺功能亢进症专题知识讲座第63页甲状腺危象处理

快速降低甲状腺激素合成和释放：①大量抗甲状腺药品：丙基硫氧嘧啶

②无机碘溶液

快速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素反应：ß受体阻滞剂－普萘洛尔

糖皮质激素应用：氢化可松

去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：①给氧；②给予大量维生素尤其是B族；③物理降温及药品降温(可用氯丙嗪)；④纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。

甲状腺功能亢进症专题知识讲座第64页血TH水平显著↑机体对TH耐受性↓儿茶酚胺反应性↑应激严重疾病甲亢未治过分挤压发病机理甲状腺危象甲状腺功能亢进症专题知识讲座第65页危象前期甲亢危象140bpm以上39℃以上烦躁不安大汗淋漓恶心呕吐未达140bpm未达39℃兴奋焦虑出汗增多食欲减退临床表现休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期诊疗标准即应按危象处理。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第66页救治标准抑制TH合成抑制TH释放抑制T4转化T3减低血TH浓度对症支持首选PTU复方碘溶液碳酸锂β受体阻滞剂糖皮质激素透析、血浆置换吸氧补液物理降温防治感染PTU复方碘溶液甲状腺功能亢进症专题知识讲座第67页浸润型突眼防治（1）夜间高枕卧位限盐利尿（2）免疫抑制剂（3）控制高代谢症状（4）球后放射治疗（5）L-T4与抗甲状腺药适用甲状腺功能亢进症专题知识讲座第68页妊娠甲亢治疗1、妊娠全程ADT治疗，首选PTU2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全妊娠期禁用放射碘甲状腺功能亢进症专题知识讲座第69页甲亢性心脏病治疗首选放射碘Β受体阻滞剂（40-60mgq6-8h）甲状腺功能亢进症专题知识讲座第70页甲亢几个其它类型甲状腺功能亢进症专题知识讲座第71页毒性甲状腺腺瘤又称：自主性功效亢进性甲状腺腺瘤病因：甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。病理：TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常甲状腺组织萎缩。主要分泌激素是T3，而T4可正常，所以常表现为T3型甲亢。甲状腺功能亢进症专题知识讲座第72页

中老年女性居多；

病情较轻：以某一系统表现为主，常表现为心悸，乏力、消瘦或腹泻等；

无本身免疫病表现如突眼及胫前粘液性水肿等。临床特点甲状腺功能亢进症专题知识讲座第73页体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。ECT：显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。甲状腺摄131碘率：正常或增高，不受外源性TH抑制。检查甲状腺功能亢进症专题知识讲座第74页治疗首选：手术切除腺瘤。术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩甲状腺组织可逐步恢复功效，普通无需补充甲状腺素。不适手术者可行放射性碘治疗，但剂量较大；在服碘前后几日应服