小儿急诊麻醉常见问题

关于小儿急诊麻醉常见问题第1页，共54页，2023年，2月20日，星期三内容4饱胃123水电解质失衡感染性休克气管异物第2页，共54页，2023年，2月20日，星期三减少误吸的办法快速气管插管将呼吸道完全控制诱导到插管前由助手按压环状软骨切忌使用不行气管插管的全身麻醉喉罩也是禁忌清醒后侧卧拔管第3页，共54页，2023年，2月20日，星期三快速顺序插管

(RapidSequenceIntubation，RSI)定义：快速顺序插管是应用一种强效镇静剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者神志丧失和肌肉麻痹状态，60s内进行气管插管的方法。第4页，共54页，2023年，2月20日，星期三适应症(Indication)Fullstomach“饱胃”(尤其是急诊手术或者剖腹产手术需要全身麻醉).Gastriccontentaspirationrisk胃内容物反流风险较大(肥胖,胃食管反流或者糖尿病）第5页，共54页，2023年，2月20日，星期三RSI:“7P’s”P=Preparation（准备）P=Preoxygenation（预给氧）P=Pretreatment（给药）P=Paralysiswithinduction（肌松）P=Protection（保护）P=Placementofthetube（插管）P=Post-Intubationmanagement（插管后处理）第6页，共54页，2023年，2月20日，星期三RSI:TimelineT–10minutes PrepareT–5minutes PreoxygenateT–3minutes PretreatT=0 Paralysiswith inductionT+30seconds ProtectionT+45seconds PlacementT+90seconds Post-Intubation management第7页，共54页，2023年，2月20日，星期三PreparationSOAPMES–Suction吸痰管

O–Oxygen氧气

A–Airway气道(DL,ETT,stylet,BVM,GEB,LMA,Combitube,CricothyroidotomySet)

P–Pharmacology药品

ME–Monitoringequipmen监测设备第8页，共54页，2023年，2月20日，星期三Preoxygenation

排氮给氧

Preoxygenatedforafullthreeminutes

预给氧三分钟Washallofthenitrogenoutofthelungs

排除肺内的氮气CreatearesevoirofO2

制造一个高氧的环境第9页，共54页，2023年，2月20日，星期三PretreatTailorinducingagenttospecificneedsBarbituatesEtomidateMidazolamKetaminePropofolJUMPAHEAD第10页，共54页，2023年，2月20日，星期三麻痺(paralysis)：司可林肌松可在30秒时起效，到45秒时可完全松弛(1.5mg/kg-2.0mg/kg)罗库溴胺肌松通常在60－90秒钟起效(0.6mg/kg)Ｍusclerelaxation肌肉松弛第11页，共54页，2023年，2月20日，星期三Nopositivepressureventilation

非正压通气Important!Riskreduction降低风险Passiveregurgitation被动反流Gastricinsufflation胃内充气第12页，共54页，2023年，2月20日，星期三Protection

Cricoidcompression第13页，共54页，2023年，2月20日，星期三RapidSequenceinduction（RSI)

&

rapidinductionAnorganizedapproachtoendotrachealintubation

系列的气管内插管的方法Rapidlyinduceanesthesiafacilitateintubations快速诱导麻醉便于插管Nopositivepressureventilation没有正压通气Cricoidpressuretoprotectairway环状软骨按压保护气道Avoidaspirationin“full-stomach”patients“饱胃”病人避免误吸第14页，共54页，2023年，2月20日，星期三内容4饱胃123水电解质失衡感染性休克气管异物第15页，共54页，2023年，2月20日，星期三人体水分的分布比例第16页，共54页，2023年，2月20日，星期三每日生理需要量体重每小时液体需要量每日液体需要量<10kg4ml/kg100ml/kg10~20kg40ml+2ml/kg(10kg以上)1000ml+50ml/kg(10kg以上)>20kg60ml+1ml/kg(10kg以上)1500ml+25ml/kg(20kg以上)第17页，共54页，2023年，2月20日，星期三脱水呕吐、腹泻、发热可以导致脱水。在急性病程中，小儿体重下降是全身水分丢失的一个很好指标。尿量小于1ml/kg/h提示肾脏灌注不良,存在低血容量纠正1％的脱水需要液体10ml/kg。补充血管内的液体丢失量需要给予等张和等渗的液体。第18页，共54页，2023年，2月20日，星期三RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid第19页，共54页，2023年，2月20日，星期三

液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion750ml250mlRinger’sacetateRinger’slactateNormalsaline第20页，共54页，2023年，2月20日，星期三液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion5%dextrose83ml257ml660ml第21页，共54页，2023年，2月20日，星期三液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaColloidinfusionAlbuminHydroxyethylstarchDextran第22页，共54页，2023年，2月20日，星期三液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion4.2%NatriumChlorid7.6%Hydroxyethylstarch第23页，共54页，2023年，2月20日，星期三补钾：需补充10%氯化钾（ml）：

(要求值－实测值)×公斤体重×0.31.34第24页，共54页，2023年，2月20日，星期三纠酸：首次补给5％碳酸氢钠（ml）

BE×体重（公斤）

4第25页，共54页，2023年，2月20日，星期三补钠补钠:一般在Na+<125mmol/L时才需要补钠，不然则通过摄水控制以纠正血钠提升速度：24h内8-10

mmol/L

补生理盐水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×3.888

补3％氯化钠(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×1.1666

第26页，共54页，2023年，2月20日，星期三内容4饱胃123水电解质失衡感染性休克气管异物第27页，共54页，2023年，2月20日，星期三患儿，男，13月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。术前检查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30,BP:108/71mmhg,HR:170,Hb111g/L,(wbc不详),术前予4:3:2液100ml，4:1液100ml.行肠切除，肠吻合术，手术历时2小时，予GNS50ml，LR50ml，血浆100ml，估计出血20ml术后24小时予4:1液900ml，术后24小时出现心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。第28页，共54页，2023年，2月20日，星期三2008年美国危重医学会

小儿感染性休克诊断发热、心动过速、血管扩张是感染炎症反应三联症,神志改变：无法安慰的激惹、与父母缺乏交流或不能唤醒。高热或体温不升,灌注不足体征包括意识改变、毛细血管再充盈时间延长>2s(冷休克)或flashcapillaryrefill(暖休克)、或尿量减少<1ml/(kg.h)第29页，共54页，2023年，2月20日，星期三感染性休克代偿期(早期):临床表现下列6项中3项尿量<1ml/(kg·h)代谢性酸中毒毛细血管充盈时间>3s

皮肤改变:面色苍白发灰,皮肤花纹意识改变:烦躁不安或萎靡,表情淡漠动脉搏动细弱,心率、脉搏增快第30页，共54页，2023年，2月20日，星期三

感染性休克失代偿期:伴血压下降

SBP<70mmHgSBP<90mmHg低血压

1一12月

l一10岁>10岁SBP<（70+年龄*2）mmHg第31页，共54页，2023年，2月20日，星期三治疗原则

1.保持呼吸道通畅，80％脓毒性休克患儿需要通气治疗2.扩充血容量，纠正酸中毒。3.强心治疗，使用血管活性药。4.抗感染。5.应用肾上腺糖皮质激素。6.保护重要脏器功能，防治脑水肿、心功能不全、急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）及急性肾功能不全。

第32页，共54页，2023年，2月20日，星期三充分液体复苏是逆转病情,降低病死率最关键的措施。快速补液评估循环再次补液液体复苏

第二剂每剂均为10一20ml/kg。总量最多可达40~60ml/kg评估循环与组织灌注心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时间等

首剂晶体液20ml/kg,10~20min推注.治疗第33页，共54页，2023年，2月20日，星期三CompanyLogo血管活性药多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺5～10ug/kg/min,根据血压监测调整剂量,最大不宜超过20ug/kg/min0.05~2ug/kg/min,冷休克有多巴胺抵抗时首选0.05~0.3ug/kg/min,暖休克有多巴胺抵抗时首选5～10ug/kg/min,伴有心功能障碍,疗效欠佳时可用正性肌力药物改善心肌收缩力。第34页，共54页，2023年，2月20日，星期三呼吸支持PEEP机械通气增加吸入氧浓度第35页，共54页，2023年，2月20日，星期三内容4饱胃123水电解质失衡感染性休克气管异物第36页，共54页，2023年，2月20日，星期三麻醉诱导：8%七氟醚，氧流量8L/min2%利多卡因喷洒喉头；芬太尼1μg/kgiv，保留自主呼吸插入硬支气管镜;呼吸机螺纹管连接支气管镜侧枝给氧，氧流量10L/min，8%七氟醚吸入；保留自主呼吸。Case1麻醉方案第37页，共54页，2023年，2月20日，星期三照片硬支气管镜示意图

Storz硬支气管镜经通气侧枝供氧实例照片第38页，共54页，2023年，2月20日，星期三Case2麻醉方案麻醉诱导：咪唑安定0.2mg/kg、异丙酚3mg/kg、利多卡因1mg/kg；术者置入硬支气管镜后，将氧气接在支气管镜侧枝，氧流量8L/min；麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg。通气方式：自主呼吸第39页，共54页，2023年，2月20日，星期三通气模式1保留自主呼吸的麻醉：优点：不干扰手术视野，手术过程保持持续通气；缺点：麻醉深度较难控制，吸入麻醉造成环境污染和术者吸入麻醉药。第40页，共54页，2023年，2月20日，星期三Case3麻醉方案麻醉诱导：瑞芬太尼1.5µg/kg、异丙酚3mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg；螺纹管接支气管镜侧枝，麻醉机呼吸回路给予手控间歇正压通气，氧流量8L/min，频率15~20次/分；麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg；通气方式：经硬支气管镜手控间歇正压通气第41页，共54页，2023年，2月20日，星期三硬支气管镜示意图

Storz硬支气管镜经通气侧枝控制通气供氧第42页，共54页，2023年，2月20日，星期三通气模式2硬支气管镜控制通气：优点：麻醉深度和通气量均容易控制，较少发生气道痉挛，术后复苏快；缺点：置入支气管镜时呼吸暂停，无法从容的插镜；钳取支气管深部异物时易发生单侧患肺通气；SpO2下降多发生于异物部位较深，时间较长，反复炎症，肉芽阻塞，患肺通气不良；第43页，共54页，2023年，2月20日，星期三通气方式的选择：经鼻插管手控喷射通气；麻醉诱导：瑞芬太尼2µg/kg、异丙酚3mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg；细吸痰管（1.5mm）经鼻腔插入气管，头端进入声门下3cm，尾端接手控喷射通气装置进行喷射通气，驱动压1.2bar，频率按需手控调节（30次/min）;麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg。Case3麻醉方案第44页，共54页，2023年，2月20日，星期三绿色：0~1bar，婴幼儿；黄色：1~2.5bar，儿童；橙色：2.5~6bar，成人；Manujet装置第45页，共54页，2023年，2月20日，星期三通气模式3喷射通气麻醉：优点：通气不依赖于支气管镜，手术者插镜时间充裕；喷射导管可保证健侧肺持续通气；退出支气管镜，仍可控制呼吸；可反复插入支气管镜。缺点:过小婴儿，肺或胸廓顺应性差不适用；气压伤风险；禁忌症：尖锐异物、已有气道损伤或气胸；一岁以下患者。第46页，共54页，2023年，2月20日，星期三麻醉方案通气方式的选择：手控喷射通气+喷射通气麻醉诱导：芬太尼2µg/kg、异丙酚3mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg，经鼻插入喷射导管，连接ManujetⅢ装置手控喷射通气，驱动压1.5bar，频率25~35次/分；置入硬支气管镜后，麻醉机呼吸回路连接支气管镜侧枝，氧流量8L/min；术中按需给予手控喷射通气或经侧枝控制通气；麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg。Case4第47页，共54页，2023年，2月20日，星期三通气模式—联合通气联合通气：手控喷射通气+喷射通气麻醉方案：七氟醚吸入诱导，异丙酚+（瑞）芬太尼静脉维持；优点：根据需要选择最有效的通气方式，避免患肺通气；避免流出道受压时气压伤；退镜后气道管理方便安全。第48页，共54页，2023年，2月20