内科学淋巴瘤(课件)

淋巴瘤

Lymphoma

概论概念：系淋巴结和结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，起源于淋巴细胞或组织细胞的恶变分类：霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类HL仅占淋巴瘤的8%－10%概论最具特征性的临床表现：无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块流行病学：发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万我国恶性淋巴瘤的死亡率占所有恶性肿瘤死亡位数的第11-13位病因和发病机制EB:Burkitt淋巴瘤，HL1964年首先从非洲儿童Burkitt淋巴组织中分离出EB病毒Burkitt淋巴瘤具有明显地方流行性患者血清中有高价EB病毒抗体病因和发病机制全世界约八成鼻咽癌发生於我国集中在广东、广西、福建、湖南、江西等中南五省以广东为首，被称为“广东瘤”唯一的一个冠以地名的恶性肿瘤病因和发病机制HTLV-Ⅰ(逆转录病毒人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型):成人T细胞白血病/淋巴瘤HTLV-Ⅱ(逆转录病毒人类T淋巴细胞病毒Ⅱ型):T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿）病因和发病机制HP：胃MALT淋巴瘤（胃黏膜相关性组织结外边缘区B细胞淋巴瘤）免疫缺陷：如AIDS、器官移植后长期使用免疫抑制剂，自身免疫疾病(干燥综合症)病理分型一、霍奇金淋巴瘤（HL）二、非霍奇金淋巴瘤（NHL）霍奇金淋巴瘤（HL）：

组织学发现(Reed-Sternberg)

R-S细胞为特征霍奇金淋巴瘤（HL）：R-S细胞大小不一，约20-60µm，多数较大，形态极不规则，胞浆嗜双色性，核外型不规则，核染色质粗细不等，核仁大而明显，可达核的1/3，周围有一透明晕。双核的R-S细胞的两核并列，都有大的嗜酸性核仁，形似镜中之影故称镜影细胞组织学发现R-S细胞为特征典型霍奇金淋巴瘤（Rye会议分型）淋巴细胞为主型（预后好）结节硬化型（常见）混合细胞型（常见）淋巴细胞消减型（预后差）霍奇金淋巴瘤（HL）淋巴细胞为主型（lymphocytepredominancetype）淋巴结内有大量淋巴细胞和数量不等的组织细胞，呈弥漫性浸润或形成结节状。嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞数量很少，没有坏死或纤维组织增生。其间可见典型的R-S细胞，但数量很少。霍奇金淋巴瘤（HL）：霍奇金淋巴瘤（HL）：结节硬化型（nodularsclerosistype）淋巴结内纤维组织增生，由增厚的包膜向内伸展，形成粗细不等的胶原纤维条索，将淋巴结分隔成许多大小不等的结节，其中有多少不等的典型的R-S细胞霍奇金淋巴瘤（HL）：混合细胞型（mixedcellularitytype）最多见，由多种细胞成分混合而成。淋巴结结构消失，内有多数嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞、淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润。其间常有多数典型的R-S细胞

霍奇金淋巴瘤（HL）：淋巴细胞消减型（lymphocytedepletiontype）本型的特点为淋巴细胞数量减少，

R-S细胞或其变异型多形性细胞相对较多

霍奇金淋巴瘤（HL）：上述组织类型在疾病过程中可以转化淋巴细胞为主型可转变为混合细胞型或淋巴细胞消减型混合细胞型可转变为淋巴细胞消减型结节硬化型一般不转变为其他类型非霍奇金淋巴瘤（NHL）：

NHL大部分为B细胞性外观呈鱼肉样镜下淋巴结正常结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失，细胞呈异型性，NHL的国际工作分型IWF

(美国国立癌症研究所,1982)低度恶性

1.小淋巴细胞型

2.滤泡性小裂细胞型

3.滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性

4.滤泡性大细胞型

5.弥漫性小裂细胞型

6.弥漫性大小细胞混合型

7.弥漫型大细胞型高度恶性

8.免疫母细胞型

9.淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核）

10.小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分类19病理分型淋巴组织肿瘤WHO(2001)分型方案霍奇金淋巴瘤B细胞肿瘤T细胞和NK细胞肿瘤

常见的淋巴瘤亚型（9种）：边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿等21病理分型

边缘区淋巴瘤：属于“惰性淋巴瘤”的范畴淋巴结边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤

黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤病理分型滤泡性淋巴瘤：

属于“惰性淋巴瘤”的范畴化疗反应好，但不能治愈套细胞淋巴瘤

属侵袭性淋巴瘤病理分型弥漫性大B细胞淋巴瘤：最常见的侵袭性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤：

最严重的侵袭性淋巴瘤病理分型血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤：侵袭性的T细胞淋巴瘤，应用含阿霉素方案间变性大细胞淋巴瘤：

T细胞淋巴瘤，细胞呈CD30+，ALK基因阳性病理分型周围性T细胞淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤，CD4+，CD8+

蕈样肉芽肿/赛塞里综合征：

惰性淋巴瘤，起源于特异的T细胞亚群，

CD3+，CD4+，CD8-胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌有关，抗生素治疗有效惰性B细胞淋巴瘤适用单克隆抗体ALK（-）的间变性大细胞淋巴瘤应及早进行自体造血干细胞移植病理分型WHO的2001年分类

——结合侵袭程度，能更好地理解分类

B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤

惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤覃样霉菌病／SS

淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病(慢性)

滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病

MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤毛细胞白血病

侵袭性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤，非特殊型滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤

弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型浆细胞瘤／骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性淋巴瘤伯基特淋巴瘤 28临床表现（共同点）

全身性：淋巴结和淋巴组织遍布全身淋巴结，扁桃体，脾，骨髓最易受累多样性：

淋巴细胞白血病，蕈样肉芽肿临床表现（不同点）霍奇金淋巴瘤

多见于青年，儿童少见以无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（占60%~80%）为首发

临床表现（不同点）霍奇金淋巴瘤

30%-40%HL病人以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性全身瘙痒可为HD的唯一全身症状临床表现霍奇金淋巴瘤

肿大的淋巴结触诊有软骨样感觉带状疱疹好发于HL，约占5%~16%

临床表现非霍奇金淋巴瘤可见于各种年龄组大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但较HL为少

临床表现非霍奇金淋巴瘤

全身瘙痒很少见除淋巴细胞分化良好型外，NHL

一般发展迅速，易发生远处扩散HL与NHL的不同点鉴别点HLNHL年龄青年多，儿童少各年龄均可，男多于女起病60-80%以无痛性颈部、锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下，周期性发热以无痛性颈部、锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较HL少，常以高热及各系统症状起病结外侵犯可有，多为病情后期可原发累及结外淋巴组织，器官累及较HL多见播散沿淋巴引流方向进行可多中心起病，跳跃性播散肝脾肿大较少见较HL多见，亦多为病情后期皮肤损害皮肤瘙痒，带状疱疹肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见预后较NHL好多为侵袭性，进展迅速35临床表现

播散与转移

淋巴组织遍布全身与单核―吞噬系统，血液系统关系密切，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位。实验室检查

一.血液和骨髓检查：

HL可有贫血，骨髓涂片见到R-S细胞是骨髓浸润依据。

NHL晚期外周血及骨髓可见淋巴瘤细胞。

实验室检查二.化验检查：

ESR↑，LDH↑（提示预后不良），Ca↑，碱性磷酸酶↑等。

实验室检查三.影像学检查：

探明淋巴结肿大的范围，进行分期及疗效观察，但不能作为确诊依据。包括：表浅淋巴结（B超）、纵隔和肺（胸片、CT）、肝脾肾腹膜后淋巴结（B超、CT、MRI）、PET。实验室检查四.病理学检查：

淋巴结病理是诊断和排除诊断的依据，需通过表浅淋巴结切除、深部淋巴结B超或CT引导的细针穿刺、内窥镜甚至开胸、剖腹探查等技术获得。

实验室检查免疫组化及染色体检查有助于NHL分型

实验室检查

五.染色体检查：

t(8;14）Burkittt(14;18)FL（滤泡性淋巴瘤）

t(11;14)MCL（套细胞淋巴瘤）

t(2;5)Ki-1+(CD30+)

间变性大细胞淋巴瘤

3q27弥漫性大细胞淋巴瘤

实验室检查六.基因诊断：

B细胞H链的基因重排及T细胞受体基因（TCR）的基因重排七.剖腹探查：诊断诊断依据：病理检查结果分期：Ⅰ～Ⅳ分组：A；B淋巴瘤的分期病期病变范围Ⅰ期单个淋巴结区受累（Ⅰ

）或单个结外器官组织受累（Ⅰe）Ⅱ期膈的同侧两个或更多淋巴结区受累（Ⅱ）；或结外器官或组织和一个或更多淋巴结区受累（Ⅱe）Ⅲ期膈两侧淋巴结受累（Ⅲ），同时有结外器官或组织的局限性受累（Ⅲe）或脾受累（Ⅲs）或两者均有（Ⅲse）Ⅳ期一个以上结外器官或组织（有或无淋巴结肿大）弥漫性或播散性受累46StageIStageIIStageIIIStageIVStagingoflymphomaA:absenceofBsymptoms B:fever,nightsweats,weightloss48诊断

发热：热型多不规则，多在38～390C之间，部分病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热消瘦：在6个月内减少原体重的10％以上盗汗：夜间或入睡后出汗鉴别诊断慢性淋巴结炎一般的慢性淋巴结炎多有感染灶。淋巴结肿大较小，约0.5～1.0cm，质地较软、扁多活动，恶性淋巴瘤的淋巴结肿大具有较大、丰满、质韧的特点，必要时切除活检鉴别诊断急性化脓性扁桃体炎

除有不同程度的发热外，扁桃体质地较软，炎症控制后扁桃体可缩小。而恶性淋巴瘤侵及扁桃体可双侧也可单侧，也可不对称地肿大扪之质地较硬韧，有可疑时可行扁桃体切除或活检行病理组织学检查

鉴别诊断淋巴结结核

为特殊性慢性淋巴结炎，肿大的淋巴结以颈部多见，多伴有肺结核，淋巴结结核质较硬、表面不光滑，质地不均匀或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差，PPD试验呈阳性反应鉴别诊断中央型肺癌侵犯纵隔、胸腺肿瘤有时可与恶性淋巴瘤混淆，诊断有赖于肿块活检鉴别诊断传染性单核细胞增多症是由EB病毒所致的急性自限性传染病。其临床特征为发热，咽喉炎，淋巴结肿大，外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体鉴别诊断近年报道R-S细胞可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病、其他恶性肿瘤，还需有其它组织学改变，单独见到R-S细胞不能确诊治疗一、HL的治疗：IA，IIA期：扩大照射（隔上采用斗篷式，隔下采用倒“Y”字）治疗斗篷式照射部位包括两侧从乳突端之锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至隔的淋巴结；要保护肱骨头、喉部及肺部免收照射倒“Y”式照射包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟的淋巴结，同时照射脾区剂量为30~40Gy，3~4周为一疗程

治疗