失血性休克的救治

关于失血性休克的救治第1页，共65页，2023年，2月20日，星期三休克的概念休克（Shock）是一个由多种病因引起,机体有效循环血量急剧减少、组织灌注不足，（组织细胞氧供需失衡），细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。休克的发生发展是一个从亚临床的组织灌注不足到多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)的序贯性事件。第2页，共65页，2023年，2月20日，星期三休克的概念：有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，它不包括贮存于肝、脾、淋巴血窦及毛细血管中的血量。正常的有效循环血量，有赖于充足的血容量、有效的心输出量和良好的周围血管张力，其中任何一个因素的改变超出人体代偿限度时，都将导致有效循环血量的急剧下降，造成休克。第3页，共65页，2023年，2月20日，星期三感染创伤失血过敏心衰疼痛中毒放射有效循环血量急剧减少血容量↓心输出量↓周围血管张力失常组织灌注不足

休克的共同特点第4页，共65页，2023年，2月20日，星期三有效循环血量急剧减少组织灌注减少组织缺氧(氧供给不足和需求增加)SIRSMODSMOF无氧代谢血液重新分布缺血/再灌注酸中毒炎性介质细胞功能障碍（肺.肾.凝血）第5页，共65页，2023年，2月20日，星期三产科休克出血—失血性休克羊水栓塞重症感染阻塞性：肺栓塞eckSΙQⅢTⅢ

血肿胎盘胎盘脐带宫颈第6页，共65页，2023年，2月20日，星期三出血性休克的分期代偿期：出血量﹤全血量的20%，回心血量代偿性的增加可逆的失代偿期：出血量达到全血量的20～40%，心排血量失代偿。不可逆期：出血量达到全血量的40%，回心血量进一步下降，心脏的血灌注量也受到影响，乳酸性酸中毒更加严重。第7页，共65页，2023年，2月20日，星期三产科重症的问题呼吸功能障碍循环功能障碍肾功能障碍肝功能障碍胃肠功能障碍出凝血功能障碍------MODS第8页，共65页，2023年，2月20日，星期三问题的解决原发病处理——产科医师器官功能障碍——ICU医师的参与多学科合作第9页，共65页，2023年，2月20日，星期三出血性休克是临床工作中一项最突出的积极情况PPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因PPH具有不可预测、突发的特点第10页，共65页，2023年，2月20日，星期三产后出血的原因PPH张力Tone

组织物Tissue凝血酶Thrombin创伤Trauma70~90%20%10%1%第11页，共65页，2023年，2月20日，星期三液体的组成

组织间液

血管内液

细胞内液PV（5%）ECF（20%）ICF（40%）IFV（15%）总含量60%第12页，共65页，2023年，2月20日，星期三液体分布以70kg成人女性为例第13页，共65页，2023年，2月20日，星期三血管内液成分蛋白及其他成分

细胞

电解质

水有效循环血量第14页，共65页，2023年，2月20日，星期三失血量的正确估计和测量目测法：实际出血量≈目测量×2容积法：量杯、集血器称重法：（应用后重-应用前重）÷1.05=出血的毫升数面积法：四层纱布垫:10cmx10cm/10ml

第15页，共65页，2023年，2月20日，星期三用休克指数估计失血量

休克指数=心率/收缩压（mmHg）正常<0.5

休克指数估计失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~200030~50%≥2.02500~3500≥50~70%第16页，共65页，2023年，2月20日，星期三记住！SI=1.5失血量达2000ml左右SI=2.0以上失血量达3000ml左右失血量＞40%时，可出现凝血功能障碍第17页，共65页，2023年，2月20日，星期三血细胞分析估计失血量Hb每下降1g/L，约失血400-500mL。RBC下降100万HB下降≥3g/L，约失血1500mL。HCT下降3%约失血500mL第18页，共65页，2023年，2月20日，星期三临床表现精神状态（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）皮肤温度（发凉、冷、厥冷），色泽（苍白、发绀）血压血压=心输出量×周围阻力反映休克程度的重要指标，非最敏感指标SBP<90mmHg，或较基础血压下降40mmHg或(SBP-DBP)<20mmHg第19页，共65页，2023年，2月20日，星期三警惕！！收缩压在原基础上下降20%组织灌注↓休克脉压差＜20%循环功能障碍第20页，共65页，2023年，2月20日，星期三第21页，共65页，2023年，2月20日，星期三临床表现脉搏休克时加快，多>100次/分脉搏/收缩压----休克指数>1尿量反映组织灌注的最佳临床指标

尿量<0.5ml/kg/h第22页，共65页，2023年，2月20日，星期三生命体征估计失血量通过监测血压、脉搏、尿量、精神状态等判断失血量占血容量%脉搏尿量(ml/h)

收缩压中枢神经系统

＜20正常>30正常正常

20-30>10020～30正常不安

30-40>1205～15下降烦躁

>40>140＜5显著下降嗜睡第23页，共65页，2023年，2月20日，星期三失血的分级分级SI失血量HRBpR尿量神经症状Ⅰ0.5-1500-750≤100正常14-20＞30焦虑

＜20%Ⅱ11000-1500＞100下降＞20-30＞20-30烦躁

20-30%Ⅲ1-1.51500-2000＞120显著＞30-405-20萎靡

30-50%下降Ⅳ1.5-22500-3500＞140极度＞40无尿昏睡

50-70%下降第24页，共65页，2023年，2月20日，星期三休克的监测血压BP有创动脉压测定（ABP）CVPCVP<5cmH2OPCWPPCWP<8mmHg第25页，共65页，2023年，2月20日，星期三休克的监测ScvO2（中心静脉氧饱和度）反映氧供氧耗的重要指标ScvO2≈SvO2（65～83%）休克时<65%第26页，共65页，2023年，2月20日，星期三休克的监测动脉血气分析参数：pH、PaO2、PaCO2、BE等可反映病人的通气、氧合状态及酸碱情况。休克时pH￬、BE￬，PaO2、PaCO2可能￬第27页，共65页，2023年，2月20日，星期三休克的监测血乳酸（Lac）测定Lac>2mmol/L（正常值为1-2mmol/L）第28页，共65页，2023年，2月20日，星期三休克的监测DIC的实验室检查血小板（低于80×109/L）凝血酶原时间（PT：较正常延长3秒以上）纤维蛋白原（少于1.5g/L）等3P试验（+）血涂片中破碎红细胞超过2%第29页，共65页，2023年，2月20日，星期三七、决策与处理一叫二告三通道（静脉、氧气、尿管）

有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血浆等恢复循环血容量及携氧能力评估生命体征：10分钟评估一次，Bp/P/T/脉压差、尿量、出血量、CVP、实验室检查4T迅速按产后出血4大原因逐项排查！5药：第30页，共65页，2023年，2月20日，星期三针对出血原因特殊处理按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B-Lynch缝合结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫子宫收缩乏力：第31页，共65页，2023年，2月20日，星期三子宫按摩或压迫法：第32页，共65页，2023年，2月20日，星期三通用名缩宫素卡贝缩宫素新母沛米索卡孕栓用法im..iv单次ivim口、直肠含/直肠/阴道用量10u100ug250ug200-600ug1mg24h总量60u100ug2mg(8支)600ug3mg起效时间3～7分2分2～3分10分10分持续时间30～60’12hr2hr不详，2hr?2～3hr应用特点作用温和受体饱和一线预防用药同缩宫素。预防用药。长效强而有力。治疗性用药高危时可为预防用药缩宫素缺乏时替代用，预防用，需提前用作用较强，预防性用，需提前给药作用部位仅对宫体，下段差同缩宫素宫体及下段软化宫颈，增强宫体张力及宫内压宫体及下段各种缩宫剂防治作用比较第33页，共65页，2023年，2月20日，星期三宫腔填塞

有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。（宽4～6cm，长5、10m，四层，）宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48小时取出，要注意预防感染。第34页，共65页，2023年，2月20日，星期三

宫腔纱布填塞术第35页，共65页，2023年，2月20日，星期三第36页，共65页，2023年，2月20日，星期三第37页，共65页，2023年，2月20日，星期三宫腔水囊填塞

方法：注入250-500ml热（37℃）的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素第38页，共65页，2023年，2月20日，星期三正面观背面观正面观第39页，共65页，2023年，2月20日，星期三盆腔血管结扎

包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。推荐五步血管结扎法：①单侧子宫动脉上行支结扎，②双侧子宫动脉上行支结扎③子宫动脉下行支结扎④单侧卵巢血管结扎⑤双侧卵巢血管结扎。髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。成功率低＜50%。第40页，共65页，2023年，2月20日，星期三

子宫动脉上行支缝扎术

第41页，共65页，2023年，2月20日，星期三子宫血管结扎术第42页，共65页，2023年，2月20日，星期三

盆腔血管结扎术

第43页，共65页，2023年，2月20日，星期三选择性血管造影栓塞术DSA*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术*保留了子宫及生育功能。*具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。成功率高＞95%。第44页，共65页，2023年，2月20日，星期三围手术期急症子宫切除术

适应症：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备TAE条件者。方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍由活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织。第45页，共65页，2023年，2月20日，星期三产道损伤的处理按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。子宫内翻子宫破裂第46页，共65页，2023年，2月20日，星期三胎盘因素的处理胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血>100ml，或胎儿娩出30分钟，可行人工剥离胎盘术。胎盘胎膜残留：植入性胎盘：第47页，共65页，2023年，2月20日，星期三凝血功能障碍的处理同时有三项异常：

BPC＜10万/dL；Fib＜150mg/dL;

凝血酶原时间PT＞3秒；APTT＞10秒

3P实验（+）或FDP＞20mg/L;D-聚体（+）试管内凝血实验：静脉血5ml置15ml试管。

6分钟内凝集，Fib＞150mg/dL30分钟内不凝，Fib＜100mg/dL第48页，共65页，2023年，2月20日，星期三容量复苏

原则：保证输液通畅前提下，“缺什么，补什么”。补液量：常为失血量的2-4倍。补液速度：先快后慢补液种类：第49页，共65页，2023年，2月20日，星期三容量复苏——液体疗法原则：保证输液通畅前提下，“缺什么，补什么”。补液种类：补液速度：先快后慢补液顺序：先晶后胶补液量：常为失血量的2-4倍。输血指征及成分输血第50页，共65页，2023年，2月20日，星期三

临床常用液体晶体液:1h后仅20%在血管内。5%GS10%GSNS乳酸林格氏液(LR)林格氏液3~5%NaCl液不含电解质，不作为扩溶剂第51页，共65页，2023年，2月20日，星期三

临床常用液体

胶体液：大分子物质，产生胶体渗透压使液体保留在血管内；半衰期：2～8h低右＜1000ml羟乙基淀粉(706)＜1500ml新型羟乙基淀粉(贺斯)＜1500ml海脉素(血代)与血定安：区别后者不含钙，起到补充血容量和改善微循环琥珀明胶新鲜冻干血浆、白蛋白第52页，共65页，2023年，2月20日，星期三血制品血容量丢失——红细胞丢失——凝血因子丢失——血小板丢失——纤维蛋白原丢失——血浆蛋白（白蛋白）丢失——容量复苏浓缩红细胞（CRC)新鲜冰冻血浆(FFP)血小板（Plt)冷沉淀(Cryo)白蛋白<20%可代偿>20%可能出现休克需输血>50%可能致凝血障碍（晶胶体）第53页，共65页，2023年，2月20日，星期三补液种类——血输血指征Hb≤7g，Hct＜25%，

Hct下降10%

全血：红细胞、血浆、纤维蛋白原，无血小板浓缩红细胞：只含红细胞，1μ增加Hb1g，使

Hct↑3~4%新鲜冰冻血浆：纤维蛋白原，无血小板，每单位升高纤维蛋白40mg/dl，活力恢复10%。冷沉淀：纤维蛋白原+凝血因子，无血小板。每单位升高纤维蛋白100mg/dl

血小板：50ml。1μ提高血小板计数5000μl第54页，共65页，2023年，2月20日，星期三液体复苏迅速静脉补液补液顺序为先晶体后胶体补液速度：最初15～20分钟快速输1000ml

第一小时内至少输2000ml，输液20～

30分钟观察，休克改善，则以1000ml/6～8h速度滴注晶体液，无改善则输血晶体液补充应为丢失量的2～3倍。第55页，共65页，2023年，2月20日，星期三注意！大量输液易导致稀释性凝血功能障碍，加重出血，因此在大量输晶体及红细胞时，应适当的补充血浆。至少：红细胞：血浆3：1第56页，共65页，2023年，2月20日，星期三血容量补足的表现临床要求达到两个“100”，两个“30”

收缩压＞100mmHg；脉压差＞20

心率＜100次/分，尿量＞30ml/hr，

HCT＞30%皮肤颜色变红润第57页，共65页，2023年，2月20日，星期三休克治疗中的新观点近年我国有学者提出了失血性休克中