病理生理学肾功能不全

肾功能不全（RenalInsufficiency）1概述1急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭23学习内容2肾脏的生理功能(一)泌尿功能排出代谢终产物调节水平衡调节电解质平衡调节酸、碱平衡(二)内分泌功能肾素、前列腺素、EPO、1,25-(OH)2VD3

等氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒高血压、贫血、骨质疏松等急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭灭活胃泌素、甲状旁腺素3肾功能不全（renalinsufficiency）：当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。肾功能不全定义

概念4

概念肾功能不全（renalinsufficiency)肾功能衰竭（renalfailure)肾功能不全的晚期5

急性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症分类6急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）概念指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒，伴有少尿或无尿（小部分病人尿量不少，为非少尿型ARF）临床表现7病因和分类据统计：(70多种）

外科43%内科26%

创伤9%妇产科13%

毒性物质（药物、重金属）9%8病因和分类肾前因素（PrerenalCauses)肾前性急性肾功能衰竭(PrerenalARF)肾性因素（IntrarenalCauses)肾性急性肾功能衰竭(IntrarenalARF)肾后因素（PostrenalCauses)肾后性急性肾功能衰竭(PostrenalARF)9PeritubularcapillaryRenaltubuleH2OH2OH2OUrine

肾小球滤过

Glomerularfiltration

肾小管重吸收、分泌

TubularreabsorptionandsecretionFlowoffiltrateRenalcorpuscle

尿液排泄

Urinaryexcretion

肾血流灌注

Renalbloodflowfilling10InferiorvenacavaAdrenalglandKidneyAortaUreterBladderUrethra

肾前性

肾性

肾后性11肾前性ARF见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变常发生在休克早期，有效循环血量减少是关键！约占70-80%12有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)13肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80-180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩14有效循环血量肾血流量低血容量(失血、失液、烧伤等)心功能衰竭(心梗等）GFR尿量减少

功能性肾衰肾血管收缩交感-肾上腺髓质肾素-血管紧张素肾前性因素心源性休克低血容量性休克15

细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等16

心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克17

血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克18

前列腺素合成抑制剂阿司匹林、消炎痛

血管收缩药物

α-肾上腺素制剂

肝肾综合征19肾性ARF

器质性肾衰因肾脏器质性病变所致,约占20%.

病变可发生在

肾小管、肾小球、肾血管、肾间质等以急性肾小管坏死（ＡＴＮ）为最多见。20肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)肾小管坏死肾实质损害21肾缺血各类休克未及时治疗，持续肾缺血。肾再灌注损伤22大鼠肾缺血1h可见少量细胞凋亡大鼠正常肾大鼠肾缺血1h再灌注1h可见大量细胞凋亡23①重金属：汞、铅等②有机毒物：四氯化碳、甲醇等③药物：庆大霉素、卡那霉素、磺胺类等④生物毒：蛇毒、蜂毒⑤放射性造影剂⑥肌红蛋白、血红蛋白（直接损害肾小管）肾毒物外源性毒物内源性毒物24急性肾小管坏死肌红蛋白血红蛋白红细胞大量溶解破坏挤压综合征，创伤肌肉溶解阻塞损伤肾小管异型输血

当机体受到大体积重物体挤压后,骨骼肌损伤时,常有血管内溶血及肌红蛋白入血,肾血管内蛋白管型形成,出现肾衰.25肾后性ARF由肾以下尿路梗阻(肾盂至尿道口）

引起的肾功能急剧下降功能性器质性肾衰病因：泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变特点：早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。26严重肾盂积水正常肾剖面27ARF的发病机制关键是GFR￬(一)肾小球因素GFR(二)肾小管因素28ARF的发病机制(一)肾小球因素

肾血流量减少

肾小球病变关键是GFR￬29肾小球滤过功能障碍以肾小球滤过率（GFR）来衡量1、肾血流量减少2、肾小球有效滤过压降低肾小球cap血压-(肾小球囊内压+血浆胶压)3、肾小球超滤系数降低肾小球滤过面积减少肾小球滤过膜通透性改变膜孔的大小电荷的改变↓↑↑30肾血管收缩机制：

交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多肾素-血管紧张素系统激活激肽、前列腺素合成￬内皮素合成↑（入球小动脉收缩最明显）31休克创伤肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高血儿茶酚胺(CA)↑32肾缺血或肾中毒近曲小管重吸收Na+↓远曲小管液Na+↑致密斑分泌肾素肾素分泌肾血管收缩肾灌注压↓入球小动脉管壁张力↓血管紧张素II↑3334（1）肾小管原尿返流（2）肾小管阻塞

肾小管功能障碍3536肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积37UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells38肾小管坏死基底膜断裂少尿原尿反流至肾间质间质水肿压迫肾小管肾小管阻塞大量管型形成39ARF的发病机制

在ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在ARF的持续期，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用。因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。40临床表现少尿型ARF非少尿型41Phase1Phase2Phase3少尿期多尿期

恢复期

少尿型ARF42代酸

氮质血症高镁血症尿的变化水中毒

高钾血症少尿期43“死亡三角”酸中毒低血钠高血钾

少尿期44尿量:少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

无尿：每日尿量在100ml以下尿比重：尿比重降低尿成分:

尿钠增高，血尿、蛋白尿、管型尿尿的变化少尿期45

指标

肾前性（功能性）

肾性（器质性）尿比重

>1.020<1.015尿渗透压mOsm/L>500

<350尿钠含量mmol/L

<20

>40尿/血肌酐比值

>40:1

<10:1尿沉渣镜检尿蛋白

基本正常阴性或微量管型、细胞碎片+～＋＋＋＋肾前性与肾性ARF坏死的比较46少尿期

平均持续1-2W是最危险阶段

尿量及尿液成分的改变

水中毒

高钾血症：病后一周最危险

代谢性酸中毒

氮质血症47少尿排钾↓组织分解钾释放↑

酸中毒H+-K+交换↑低血钠→原尿中钠↓→远曲小管K+-Na+交换↓输库血摄入钾↑高钾血症原因：“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾48少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒49GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒50

肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。氮质血症（azotemia）51

多尿期尿量进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号

标志：

意义：尿量﹥400ml/d，平均持续2周52

多尿期

机制：①肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复②新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复

③间质水肿消退，肾小管阻塞解除④渗透性利尿（尿素等）53

多尿期GFR仍低于正常，氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒不能立即改善。早期：晚期：肾小管功能仍未恢复正常，可因多尿导致脱水、低血钠、低血钾，密切观察临床变化，及时调整摄入水电解质量。54

恢复期肾功能恢复到正常大约需要3M-1YARF是一个自限性的病理过程，是有可能逆转的器官衰竭55非少尿型ARF特点：1、尿量无明显减少(400-1000ml/d)2、病理损害轻，GFR下降不严重，部分肾小管功能存在，但尿浓缩功能障碍，尿量较多，尿钠低，尿比重也低，氮质血症存在。3、少尿与非少尿可相互转化。利尿脱水治疗非少尿误诊漏诊少尿56（一）预防

1.控制原发病或致病因素2.合理用药3.利尿降低肾小管内压以增加GFR

防治原则571少尿期①控制输液量（量出为入）②控制高血钾③纠正酸中毒④透析疗法（二）治疗

防治原则582多尿期①维持水、电解质平衡②控制感染③透析疗法

防治原则（二）治疗59ARF防治原则血液透析示意图

60慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）

任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。概念61

肾脏疾病肾血管疾病尿路慢性梗阻

慢性肾小球肾炎最常见！病因62引起慢性肾功能不全的疾病统计表

前列腺肥大、尿路结石

63255075100内生肌酐清除率占正常值的%肾功能不全肾功能衰竭尿毒症失代偿期代偿期内生肌酐清除率反映肾小球滤过率和具功能的肾单位的数目肾储备能力降低分期6465

肾小球过度滤过学说肾小管高代谢学说

健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis)

矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)发病机制66肾单位丧失时，健存肾单位加倍工作进行代偿随病情发展，健存肾单位日益减少，不足以代偿时，即出现肾功能不全的表现健存肾单位学说67病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿不全肾功能衰竭68健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球过度滤过学说肾小球纤维化和硬化

69

慢性肾炎

GFR￬

排P￬骨质脱钙肾性骨营养不良

高P血症低钙血症

P重吸收￬

尿P￪

血P不￪失衡矫枉PTH分泌￪

溶骨￪70对机体的影响

尿量

尿比重和渗透压

尿液成分71少尿、无尿oliguria,anuria夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d为多尿尿量的变化夜间尿量与白天相似，甚至超过白天平卧后肾血流量增加原尿生成增多，肾小管对水重吸收减少72慢性肾衰多数肾单位被破坏髓襻功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿73

少尿和无尿：肾单位极度减少74早期——肾浓缩能力减退，出现低渗尿（≤1.020）晚期——肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿(1.010)尿比重和渗透压75尿液成分蛋白尿

①肾小球滤过膜的通透性增加②肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少血尿和脓尿76对机体的影响指血中非蛋白氮（NPN）含量大于40mg/dl(28.6mmol/L)，包括尿素、尿酸、肌酐。氮质血症77对机体的影响电解质紊乱钠代谢障碍：肾保钠功能↓+低盐（禁盐）→低钠内环境改变失钠机制：健存肾单位尿流速加快,钠重吸收↓渗透性利尿使钠重吸收↓甲基胍蓄积，抑制钠重吸收心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收78水电紊乱

某些伴高血压的CRF病人+高盐（补钠）→高钠

→充血性心衰

故对此类病人应控制钠盐的摄入79浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水过量致水潴留水电紊乱水代谢紊乱80眼睑水肿81钾代谢障碍

早期:血钾可正常（只要尿量不减少）晚期:可出现低钾或高钾血症

机制：P26182摄入不足呕吐腹泻失钾长期排钾利尿剂：速尿⑵低钾血症Hypokalemia尿少而摄入多代谢性酸中毒组织分解代谢增强长期留钾利尿剂：螺内脂溶血⑴高钾血症Hyperkalemia水电紊乱83钙磷代谢障碍高血磷：GFR↓低血钙:机制：①血磷升高②VitD羟化障碍，肠钙吸收减少③血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙的吸收④毒性物质在体内潴留使小肠粘膜受损，钙吸收减少84对机体的影响内环境改变代谢性酸中毒早期：肾小管泌NH3