内脏系统药物药理

内脏系统药物药理第1页/共44页第二十五章抗心绞痛药一、心绞痛简述定义:

心绞痛是冠状动脉供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。为突然发作，多见于体力劳动或情绪激动时，受寒或饱餐后。第2页/共44页2.特点：（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性质为窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。

第3页/共44页3、病因：1)冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄大于管腔横切面积的75％以上（绝大多数病人）；2)冠状动脉痉挛伴有或不伴有冠状动脉粥样硬化（其次）；

3)冠状动脉微血管病变；冠状动脉炎症和梅毒、风湿、先天性畸形；非冠状动脉病变如肥厚性心肌病，严重主动脉瓣狭窄、关闭不全；甲亢；严重贫血（少数）。

正常动脉管腔病变动脉管腔冠状动脉粥样硬化:动脉壁增厚、变硬而失去弹性第4页/共44页4、发生机制：心肌缺血、缺氧——代谢不全的酸性产物（如乳酸、丙酮酸、磷酸等）或多肽类（腺苷、缓激肽、组胺与5-羟色胺等）以及氢离子、钾离子物质堆积——刺激心脏局部神经末梢——传至大脑，产生痛觉。化学假说第5页/共44页作用机制扩张血管、↓心率、↓左室舒张末期容积→↓心肌耗氧。扩张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑心肌供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。

血氧供需失衡是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾是心绞痛治疗的药理基础。二、抗心绞痛药作用机制与分类第6页/共44页药物分类：（1）硝酸酯类：硝酸甘油（2）ß

受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平1-异丙氨基-3-(1-萘氧基)-2-丙醇盐酸盐2,16-二甲基-4(2-硝基苯基)-1,4-二氢-3,5-吡啶二甲酸二甲酯第7页/共44页硝酸甘油药理作用对血管的作用：扩张全身静脉和动脉。对心脏的作用:无明显作用。三、常用抗心绞痛药硝酸酯类第8页/共44页1.扩张外周血管，改变血流动力学

舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓；舒张大冠状动脉→左室后负荷和作功↓→耗氧量↓2.改变心肌血流分布，改善缺血区供血

①增加心内膜下血供②选择性扩张心外膜较大输送血管③开放侧支循环④增加缺血区血供3.

抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成抗心绞痛的作用机制第9页/共44页

非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管第10页/共44页扩张血管作用机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张NO激活cGMP依赖性蛋白激酶激活鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋白轻链激酶（内皮细胞舒血管因子）（肌球蛋白轻链激酶去磷酸化）第11页/共44页第12页/共44页体内过程舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首关消除”不同类型心绞痛选用不同制剂。【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴；急性心肌梗塞：早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）第13页/共44页局部全身血管舒张所致不良反应

面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症眼内压↑体位性BP↓→晕厥第14页/共44页β受体阻断药1.降低心肌耗氧量：阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑（缺点）。总耗氧↓

2.改善缺血区血供:耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区↑供血；心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3.促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。4.改善心肌代谢：↓FFA（心肌游离脂肪酸），↑糖代谢，耗氧↓5.抑制血小板聚集作用机制：第15页/共44页β-受体阻断药稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用

有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。

心脏功能抑制心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用第16页/共44页钙拮抗药的抗心绞痛作用1降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷↓心率，↓收缩力；拮抗交感活性2增加缺血区血供：扩张冠脉、↑侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→↑冠脉和缺血区血流量；

3保护缺血心肌:

↓Ca2+超载；↓组织ATP分解，↓黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时cAMP堆积。第17页/共44页钙拮抗药的临床应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛第18页/共44页联合用药硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力↑。硝酸酯类和钙拮抗药合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，钙拮抗药主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。β受体阻断药和钙拮抗药合用：硝苯吡啶+心得安第19页/共44页表32-1硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收缩力↑（反射性）↓抑制/不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变/降低心脏容积↓↑不变/缩小第20页/共44页第二十二章

抗动脉粥样硬化药(antiatheroscleroticdrugs)第21页/共44页动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（AS）是心脑血管疾病的主要病理学基础，防治动脉粥样硬化则是防治心脑血管病的重要措施。第22页/共44页高血脂、高血压、吸烟等内皮损伤Pt聚集、血栓形成血浆成分通透性增加单核细胞、淋巴细胞激活平滑肌细胞移行增生淋巴循环泡沫细胞脂蛋白变性HDL异常纤维肌性内膜增生粥样硬化灶动脉狭窄、阻塞、痉挛冠心病、脑梗死【AS的发病机制】第23页/共44页治疗原则饮食控制：限制热量摄取低胆固醇、低动物脂肪，相对高的植物油调节血脂药（lipidregulators）第24页/共44页第一节调血脂药一.HMG-CoA还原酶抑制剂3-羟-3-甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶药物：洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀等第25页/共44页I.洛伐他汀[作用机制]1.HMG-CoA还原酶是内源性胆固醇合成早期的限速酶，抑制此酶活性——阻碍内源性胆固醇的合成，降低血浆TC（总胆固醇）2.代偿性增加肝细胞膜上LDL（低密度脂蛋白）受体活性及数量——血浆中LDL被摄取，代谢为胆汁酸排出体外，降低血浆中的LDL、VLDL（极低密度脂蛋白）、TC的浓度。(S)-2-甲基丁酸-(1S,3S,7S,8S,8aR)1,2,3,7,8,8a-六氢-3,7-二甲基-8-{2-[(2R,4R)-4-羟基-6-氧代-2-四氢吡喃基]-乙基}-1-酯第26页/共44页［药理作用及机制］1．调血脂作用：↓LDL-C＞TC＞TG（三酰甘油）,略↑HDL-C。特点：剂量依赖性，2周疗效明显，4～6周达高峰，长期应用可维持疗效。第27页/共44页

作用机制

⑴竞争性抑制HMG-CoA还原酶，↓Ch（胆固醇）合成。⑵代偿性增加LDL受体数量及活性。⑶减少肝脏VLDL的合成及释放。第28页/共44页第29页/共44页2．非调脂作用⑴改善血管内皮功能⑵↓炎性反应⑶↓VSMCs（血管平滑肌细胞）的增殖和迁移⑷↓血小板聚集，抗血栓形成⑸稳定斑块第30页/共44页[体内过程]无活性内酯——有活性2-4小时达高峰，主要分布于肝脏，t½

3h；主要经胆汁排泄。[应用]1.各种原发性高胆固醇血症（伴LDL升高）IIa型——疗效较好其次，IIb、III、混合型，2.继发性高胆固醇血症第31页/共44页[不良反应]胃肠道反应；转氨酶升高；一过性磷酸肌酸激酶（CPK）增高。不与吉非贝齐合用，以避免发生横纹肌溶解不用于孕妇、哺乳期妇女第32页/共44页II.普伐他汀无需转化，可直接发挥作用极少影响外周细胞内的胆固醇合成，不易引起外周性肌病。不易透过血脑屏障，保持中枢正常生理功能。降低TC、TG、LDL-c，增加HDL用于IIa、IIb型，混合型高胆固醇血症不良反应：同洛伐他汀(+)-(3R,5R)-3,5-二羟基-7-[(1S,2S,6S,8S,8aR)-6-羟基-2-甲基-8-[(S)-2-甲基丁酰氧基]-1,2,6,7,8,8a-六氢-1-萘]-庚酸第33页/共44页胆汁酸螯合树脂考来烯胺（消胆胺）[药理作用与机制]

为碱性阴离子交换树脂，不溶于水。口服不吸收，在肠道与胆汁酸进行离子交换，形成胆汁酸螯合物聚苯乙烯季胺型强碱性阴离子交换树脂第34页/共44页7a-羟化酶胆固醇胆汁酸重吸收反馈性抑制考来烯胺胆汁酸螯合物加速胆固醇向胆汁酸的转化，降低血浆、肝脏中的胆固醇含量，TC、LDL-c水平降低第35页/共44页[应用]治疗IIa、IIb型合用其它药，与HMG-CoA抑制剂、普罗布考[不良反应]较多胃肠道不适、便秘长期：干扰镁、铁、锌、脂溶性维生素及叶酸的吸收；大剂量发生脂肪痢II.考来替泊（降胆宁）同考来烯胺第36页/共44页苯氧酸类吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、环丙贝特二、主要降低TG及VLDL的药物第37页/共44页吉非贝齐：(5-(2,5-二甲苯氧基)-2,2-二甲基戊酸)[药理作用与机制]增加脂蛋白脂酶的活性，抑制肝脏甘油三酯的水解，减少肝脏甘油三酯的合成。抑制肝脏VLDL合成和增加apoB（载脂蛋白）的清除，降低VLDL还有抗血小板聚集、降低血液粘稠度等作用载脂蛋白在脂蛋白代谢中具有重要的生理功能。Apo是用ABC命名法，目前已经发现很多种类，一般分为5～7类，主要测定其ApoAI，ApoB两种。ApoAI主要由肝脏合成，小肠也可合成，它是高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的主要结构蛋白，占HDL总蛋白的60%～70%，ApoAI的测定可直接反映HDL的水平。ApoB也由肝脏合成，是低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的主要结构蛋白，约占LDL总蛋白含量的97%，ApoB的测定可直接反映LDL的水平。ApoAI，ApoB分别被认为是动脉粥样硬化的保护因素和危险因素。第38页/共44页[应用]治疗以TG、VLDL升高为主的高血脂症，IIb、III、IV型对家族性高乳糜微粒血症、LDL升高的患者无效[不良反应]恶心、腹泻一过性转氨酶升高，尿氮增高孕妇、哺乳妇女、胆石症禁用，小儿慎用[药物相互作用]轻度升高血糖第39页/共44页烟酸类烟酸（nicotinicacid）[药理作用]1.减少肝脏合成VLDL、LDL：2.升高HDL-c、