医学精品课件：02.上肢骨折

上肢骨折重医一院骨科王雷上肢创伤（骨折与脱位）上肢骨骼包括：

1）上肢带骨——锁骨与肩胛骨；

2）自由上肢骨——肱骨、桡骨、尺骨、腕骨、掌骨、指骨

骨折锁骨骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺桡骨骨折桡骨远端骨折脱位肩关节脱位肘关节脱位锁骨骨折

锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，位于颈根皮下，其全长皆可在体表扪到，呈“S”形。

近端—与胸骨柄形成胸锁关节远端—与肩峰形成肩锁关节

常见受伤机制：

间接暴力（多见）：侧方摔倒→肩部着地→暴力传导至锁骨→骨折

直接暴力（少见）：外力直接作用于锁骨→骨折

好发部位：中段>外侧端>内侧端

间接暴力直接暴力

锁骨中段骨折后，近折端因受胸锁乳突肌的牵拉→向上、后移位，远折端因上肢重力作用、胸大肌的牵拉→向前、下移位移位机制临床表现：

强迫体位：患肩下垂，头偏向伤侧，常用健侧手掌支托患肢肘部以减轻疼痛。

查体（视触动量）：

骨折一般表现：局部肿胀和瘀斑，疼痛和压痛，功能障碍；

骨折专有体征：畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感。

必要时需检查上肢的神经功能及血供情况。

辅助检查：X线片，CTX线CTCTCTCTCTCT诊断：据外伤史、临床表现和辅助检查，可明确诊断。治疗：

1、非手术治疗：青枝骨折、无移位骨折—三角巾悬吊患肢3-6周；有移位的中段骨折—手法复位、横8字绷带固定

2、手术治疗：切开复位内固定8字绷带固定8字绷带固定锁骨固定带固定手术治疗指征：

1、病人不能忍受8字绷带固定的痛苦。2、有刺破皮肤危险的难复位骨折；复位后再移位，影响外观。3、合并神经血管损伤。4、开放性骨折。5、陈旧骨折不愈合。6、锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂，或合并肩胛颈骨折。锁骨骨折切开复位钢板内固定锁骨骨折切开复位钢板内固定锁骨骨折切开复位钢板内固定学习要点掌握：锁骨中段骨折移位机制及特点：

锁骨中段骨折后，近折端因受胸锁乳突肌的牵拉→向上、后移位，远折端因上肢重力作用、胸大肌的牵拉→向前、下移位肩关节脱位脱位（Dislocation）：关节稳定结构受到损伤，使关节面失去正常的对合关系。

肩关节脱位：盂肱关节即肱骨头与肩胛盂失去正常的对合关系约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。

肩关节脱位分型1、前脱位：

最常见，分为盂下脱位、喙突下脱位、锁骨下脱位、胸内脱位（罕见）2、后脱位：

肩峰下脱位，盂下脱位，冈下脱位3、下脱位4、上脱位肩关节前脱位体征视：方肩畸形触：关节囊空虚动：弹性固定（上臂保持固定于轻度外展前屈位；Dugas征阳性）量：肩峰至肱骨外上髁距离增加Dugas征正常人肘部贴近胸壁时，手掌可触及到对侧肩膀。Dugas征

肩关节前脱位时患肢肘部贴近胸壁时，患手不能触及对侧肩部，反之若患手已触及对侧肩部，则患肘不能贴近胸壁，即为阳性。辅助检查

X线治疗1、复位

手法复位：Hippocrates法、Stimson法

手法复位失败需切开复位2、固定：3-4周3、功能锻炼习惯性脱位者：肩关节MRI及关节镜检修复术复位（Hippocrates法）和固定学习要点掌握：1.脱位的定义，专有体征：畸形、弹性固定、关节囊空虚2.Dugassign3.肩关节前脱位最常用的手法复位方法：

Hippocrates法

肱骨干骨折解剖概要

肱骨干：肱骨外科颈下1cm至肱骨髁上

2cm；肱骨干中、下1/3段交界处，后外侧有桡神经沟，沟内有桡神经紧贴，此处骨折可伤及桡神经。

病因与分类

直接暴力多为横形或粉碎形骨折间接暴力多为斜形或螺旋形骨折

骨折断端的移位

骨折部位影响肌肉移位方向三角肌止点以上近折段胸大肌、背阔肌、大圆肌向内、前 远折段三角肌、喙肱肌、肱二、三头肌向外、上三角肌止点以下 近折段三角肌 向前、外 远折段肱二、三头肌向上查体（视触动量）：

骨折一般表现：局部肿胀和瘀斑，疼痛和压痛，功能障碍；

骨折专有体征：畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感。重点检查桡神经功能：如损伤则出现“三垂征”（垂腕、垂拇、垂指）和相应区域（虎口及1-2指近节指背）痛触觉异常

辅助检查：X线片，CT治疗

1.非手术治疗：局麻下手法复位（慎重），小夹板外固定或超肩石膏外固定

2.手术治疗：切开复位内固定3.康复治疗：早期、全程介入小夹板外固定肱骨干骨折手术指征1.手法复位失败2.骨折有分离移位或骨折端有软组织嵌入3.合并神经血管损伤4.陈旧骨折不愈合5.影响功能及外形的畸形愈合6.同一肢体或其他部位有多发性骨折7.开放性骨折8.病理性骨折9.严重不稳定型骨折学习要点掌握：1.肱骨干骨折的移位机制2.肱骨中下段骨折易损伤：桡神经

肱骨髁上骨折解剖概要：肱骨髁上---肱骨干与肱骨髁的交界处，为皮质骨与松质骨交界处，易发生骨折。

毗邻：内、前方（肱动脉、静脉及正中神经），

内侧（尺神经），外侧（桡神经），

均可因骨折的移位而损伤。在儿童可损伤骺板，影响骨骺的发育，日后出现肘内翻或外翻畸形。

分型：按暴力的不同和骨折移位的方向，可分为伸直型和屈曲型骨折。伸直型肱骨髁上骨折

机制：跌倒→手掌着地→暴力向上传递至肱骨下端→将肱骨髁推向后上方；同时由上向下的体重和冲力，将肱骨干下部推向前下方，使肱骨髁上最薄弱处发生骨折。如同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位。

屈曲型肱骨髁上骨折

机制跌倒→肘后方着地→暴力传导至肱骨下端导致骨折。

查体（视触动量）：

骨折一般表现：局部肿胀和瘀斑，疼痛和压痛，功能障碍；

骨折专有体征：畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感。重点检查肱血管及正中神经、尺神经、桡神经功能

辅助检查：X线片，CT治疗

1、非手术治疗：手法复位，石膏托外固定。若软组织肿胀严重，宜积极消肿对症治疗

2、手术治疗：一期外固定支架或对症消肿后，二期换行内固定

手术适应症1.手法复位失败或再移位，估计骨折难以愈合或畸形愈合可能性大2.合并神经血管损伤3.开放性骨折4.成年患者手术前手术后手术前手术后学习要点掌握：1.肱骨髁上骨折的分型：伸直型、屈曲型2.肱骨髁上骨折易损伤哪些毗邻重要结构：肱血管、正中神经、尺神经、桡神经

肘关节脱位

解剖概要

病因外伤分类

1、肘关节后脱位（多见）

2、肘关节前脱位

3、肘关节侧方脱位

临床表现和诊断

肘部疼痛、肿胀、活动障碍，畸形，肘关节半屈曲位，弹性固定，肘后空虚，肘后三角发生改变。

体征视：肘后突畸形触：关节窝空虚动：弹性固定（患肘半屈位，屈伸活动有阻力）量：前臂短缩，肘后三角关系异常肘后三角肘关节屈曲90°时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴三点构成等腰三角形，三角的尖指向远端，称肘后三角。当肘关节伸直0°时，上述三点成一条直线。肘关节脱位时，三者的等腰关系发生改变。肘后三角

辅助检查

X线治疗

1、手法复位，手法复位失败需切开复位。

2、石膏托外固定（三周）

3、康复治疗。

手法复位学习要点掌握：肘后三角

尺桡骨骨折

解剖概要

前臂由尺、桡骨组成，尺骨上段为构成肘关节的重要组成部分，桡骨下段为构成腕关节的主要组成部分，两骨由上、下尺桡关节及骨间膜紧密相连。上、下尺桡关节的联合活动使前臂具有独特的旋转功能。前臂旋转时，以尺骨为基准。

病因与分类

1、直接暴力：同一平面骨折

2、间接暴力：横或斜形骨折

3、扭转暴力：螺旋形或斜形骨折

查体（视触动量）：

骨折一般表现：局部肿胀和瘀斑，疼痛和压痛，功能障碍；

骨折专有体征：畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感。重点检查桡尺动脉血管功能，警惕骨筋膜室综合症

辅助检查：X线片，CT孟氏骨折：尺骨骨折合并上尺桡关节脱位。盖氏骨折：桡骨下段骨折合并下尺桡关节脱位。治疗

1、非手术治疗：手法复位，石膏托外固定。若软组织肿胀严重，宜积极消肿对症治疗

2、手术治疗：一期外固定支架或对症消肿后，二期换行内固定

围手术期警惕骨筋膜室综合症

手术适应症1.手法复位失败或再移位，估计骨折难以愈合或畸形愈合可能性大2.不稳定型骨折3.开放性骨折4.合并神经血管损伤5.陈旧性骨折骨不连或畸形愈合6.同侧肢体存在多发损伤手法复位小夹板固定手术前手术后手术前手术后警惕隐匿性骨折！外固定支架固定学习要点掌握：尺桡骨骨折需警惕骨筋膜室综合症

桡骨远端骨折解剖概要及定义

距桡骨远端关节面

3cm

以内的骨折，称为桡骨远端骨折。该部位为松、皮质骨交界处，一旦遭受外力，容易骨折。老年人多见。

正常桡骨远端关节面

向掌侧倾斜（掌倾角）10°~15°，向尺侧倾斜（尺偏角）

20°~25°病因与分类

多为间接暴力引起伸直型（Colles骨折）、屈曲型骨折（Smith骨折），关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）。伸直型(Colles骨折)

机制：多为腕关节处于背伸位时手掌着地、前臂旋前时受伤。体征：骨折一般表现及专有体征外“银叉样”畸形（侧面）“枪刺样”畸形（正面）骨折移位：远断端多向桡侧、背侧移位，多存在短缩及旋转，断端向掌侧成角。

屈曲型(Smith骨折)（少见）

机制：多为腕关节处于掌屈位时手背着地、前臂旋后时受伤。体征：骨折一般表现及专有体征骨折移位：远断端多向尺侧、掌侧移位，断端向背侧成角。关节面骨折伴腕关节脱位（Barton折）（少见）机制与Colles骨折和Smith骨折类似治疗

1、非手术治疗：手法复位，石膏或夹板外固定

2、手术治疗：切开或闭合复位，内固定或外支架固定术前X线术前CT术前CT术后X线手术前手术后学习要点掌握：1.Colles骨折