甲亢病例分析

北京高校人民医院老年科病例共享疾病介绍内容诊断思索治疗回顾病例小结疾病介绍内容诊断思索治疗回顾病例小结一般状况

胡桂香，女性，75岁分别于2011-9-20和2011-12-6于我科住院症状、体征活动后喘息厌食,进食后呕吐怕热，乏力心悸，头晕双下肢水肿喘息貌精神差甲状腺不大，未及结节，无杂音双肺散在少量湿啰音心律齐，心界不大，心率103次/分，无杂音双下肢轻度水肿帮助检查-一般检查血常规：WBC1.85Х109/L，HB107.1g/L，PLT85.1Х109/L

↓生化：ALT

53U/L，AST

63U/L↑，ALB27.44G/L↓，TP47.6

G/L，LDL1.04mmol/LBNP：1028pg/ml

↑

帮助检查-一般检查胸部CT：双肺少许间质病变，散在少许感染；双侧胸腔积液。超声心动图Holter结果

2011-10-8胸部CT问题病人此时的诊断考虑？疾病介绍内容诊断思索治疗回顾病例小结思索一其他：CD59（-）帮助检查-血液相关帮助检查-内分泌相关甲功：FT4>154.80pmol/l↑（6倍）,FT3>30.8pmol/l↑（5倍）,T3>800ng/dl↑（4.5倍）,T4>30.0ug/dl↑（2.5倍），TSH0.0002↓甲状腺自身抗体：TRAb（-），aTPO↑>22倍aTG↑（4.5倍）甲状腺超声（2011-9-22）：甲状腺充溢性病变并血供丰富，双叶甲状腺多发实性及囊实性结节。甲状腺核素显像（2011-9-23）：甲状腺稍肿大，伴总体摄锝功能明显增加。甲状腺显像时间明显缩短。

甲亢？思索二活动后喘息双肺少量湿罗音，双下肢水肿BNP上升超声示左房扩大胸部CT示双肺感染，双侧胸腔积液心功能不全？病例特点老年女性活动后喘息，厌食、呕吐2个月心率快，右心衰体征甲功T3、T4上升，TSH明显降低（甲状腺功能亢进）全血细胞削减，骨穿未见血液疾病倾向心率快，双肺可闻及湿罗音怕热、心悸、乏力全血细胞减少，甲功异常左房扩大厌食、呕吐活动后喘息、双下肢水肿诊断甲亢诊断原发性甲状腺功能亢进症,Graves’病甲状腺毒症心脏病充血性心力衰竭全血细胞削减肝功能损害肺炎、胸腔积液低蛋白血症疾病介绍内容诊断思索治疗回顾病例小结治疗一般治疗：抗炎，抗心衰，养分支持，对症药物治疗：限制心率：倍他乐克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院）升白细胞：吉粒芬、升白胺、利可君治疗前后血象变更日期WBCHBPLT丙基硫氧吡啶131I9.221.85107.085.19.253.86103.053.21009.2814.86101.381.315010.74.71106.083.820010.103.0299.383.715010.2528.0494.398.812511.74.40108.7118.1第一次出院出院后12-62.86102.370.05012-313.46107.396.01-93.83119.4130.9第二次出院治疗前后甲功变更日期FT3FT4TSH治疗9.22>154.8>30.80.005丙基硫氧嘧啶10.1432.7814.610.01011.727.3723.20.008第一次出院12-640.2913.8<0.011131I和丙基硫氧嘧啶12-1910.736.290.0011-921.9513.920.003第二次出院治疗前后检查比较超声心动图Holter日期床旁超声心动图2011-9-21左房扩大，肺动脉收缩压增高44mmHg（轻度）2011-12-6双房扩大，肺动脉收缩压36mmHg日期2011-9-22窦律，平均心率102次/分，最小心率92次/分，最大心率131次/分2011-12-13窦律，平均心率70次/分，最小心率53次/分，最大心率92次/分疾病介绍内容诊断思索治疗回顾病例小结淡漠型甲亢又称隐藏型、无力型甲亢老年甲亢20%起病隐匿，病情较重症状不明显

误诊漏诊典型甲亢与淡漠型甲亢临床表现典型甲亢神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻淡漠型甲亢心血管系统：心律失常、心衰消化系统：恶心、呕吐、厌食、消瘦等神经系统：活动迟钝、精神病样表现肌病震颤多见常并存高血压、糖尿病、骨质疏松等淡漠型甲亢发病机制儿茶酚胺↑甲状腺素脑代谢↑脑细胞缺氧心血管、胃肠道末梢反应↓代谢↑甲亢致全血细胞削减机制甲亢甲亢药物治疗—70年上下求索1835年爱尔兰医生RobertJamelGraves首次描述抗甲状腺药物出现1941年，治愈率50%1973年JAMA文章，治愈率30%，饮食加碘1987年AnnInternMed文章，治愈率50.7%

药物副作用：粒细胞缺乏，肝损害→放射性碘放射性碘发觉于1934年，1942年临床治疗甲亢↓射线破坏甲状腺50年临床积累↓疗效精确，快捷，简便↓美国甲状腺学会举荐：131I甲亢治疗首选副作用：终身服药治疗甲减在美国，近70%的甲亢患者接受131I治疗，下列首先考虑：患者支配在4～6个月后妊娠；患者存在增加手术风险的合并症；患者有手术史或颈部外照射史；缺乏阅历丰富的甲状腺外科医生；患者存在运用ATD禁忌症。阮茂美，陈立波.世界临床药物.2011;32(9):564-570甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶甲巯咪唑≈10倍丙硫氧嘧啶，维持时间较长，毒性反应少美国内分泌学会建议优先甲巯咪唑除外：过敏，妊娠，甲亢极严峻者妊娠：前3月丙硫氧嘧啶，随后甲巯咪唑疗程：大多数至少2年停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月以上

ATD具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAb阴性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考虑药物治疗：老年或存在增加手术风险的合并症或生存期有限的患者；无法遵守辐射平安规定的患者；有手术或颈部外照射史的患者；缺乏阅历丰富的甲状腺外科医生；有中、重度活动性GO患者。阮茂美，陈立波.世界临床药物.2011;32(9):564-570重新谛视抗甲状腺药物1997年Thyroid文章：甲状腺较小，age>40岁，促甲状腺素受体抗体TRAb滴度较低，药物缓解率80%2003年EndocrineJournal文章：亚洲人群较小维持量对预料药物治疗后是否复发有意义2010年Thyroid文章：甲巯咪唑停药2年缓解率50-85%复发紧急：复发史，治疗后甲状腺未明显缩小，