肠外营养第二十二章

后，营养不良的内辅助性细胞T4和细胞毒素抑制细胞T8的数量迅速恢复正常术后喂养的小体内的免疫球蛋白的浓度比术后没喂养的小多合需要氨基酸和碳水化合物。成纤维细胞需要能量来合成RNA，DNA，蛋口需要呼吸肌和心肌活动机体内蛋白质转换的正常连续周期随着组织的和加了79％。因此，局部和伤口愈合需要的适当的营养依赖于足够全身P-450的浓度和活性，从而极大地降低了特异性药物清除。蛋白质-能（2）（3）增加了药物的可能性。因此，蛋白质-能量营养不良可能会改变某些药物正，。人每天需要充足的热量和蛋白质以保持最佳的免疫功能和修复，以及正常的代谢反应兽医营养学院建议，解决营养问题包括的评估，当前以更好地满足的营养需要。，。体状况是比较容易收集的参数但与营养状况很好相关的关键化验和免疫回顾动物的物种，品种，，，状况，活动水平和环境。将会显示以前内科饮食，体重历史帮助确定营养不良的，，重要的是要记录患者的生理状态。记录状况和营养评价中，，主自行设计按制定或自行配置的食物很难做到营养全面均衡或合理。的不平衡，如钙和微量矿物元素缺乏或亚临床的维生素A和D。有3天或更长时间，和腹泻历史的患者增加了患营养不良的风险，10至12％。身体状况的判断是相对于体重对患者比较的评价（如：脂肪，肪指示了以前的能量摄入（比如减少脂肪表明低能量摄入反之亦然。2530％就会损害免疫系统和肌肉强度和因肺部功能衰竭或者两者都有而。23天高的能量，蛋白质摄入量以正调节肝和肌肉的代谢，64个患者进行的营养判定有77%相同，用相关的客观数据如减肥史白蛋白，转铁蛋白和胆固醇来点的，大大地提高了的风险的整体评定。，白与并发症有关，但是作为单变量的白蛋白浓度的敏感性非常低。厌食动物的钾和尿素氮浓度也可能降低因为大量的这些影响是一天一48小时或50％且超过三天，就应该引起关注，并注意厌食症的恶病质是一般的疾病和有长久疾病点营养不良的形式人们已经认识到和（3）迟发型皮肤过敏反应的白蛋白浓度和总外周白细胞计数正常时，、 患者，恶病质的猫和狗应该维持在最低体重和条件一段时间，即 急如、手术和肿瘤像作用于健康动物一样时这些动物常常。这些、在粮食匮乏期间，在内分泌变化的影响下，能源是来自内源性。为了尽用最初的混合转变为利用脂肪酸作为最初在饥饿的第一周碳水化合物120mg/dL，葡萄糖激酶的活性降低，肝在支持12到28小时，此后就必须利用的脂肪和蛋白质进行糖原异生。在肉食动物如猫一开始就通过的脂肪和蛋白质进行糖原异生来维持血糖浓度，因为的肝糖原极少。在肉食动物肝糖原的比起杂食动物较少，部分原因但是过后通过糖皮质激素而脂肪组织为葡萄糖的生成提乳酸和酸盐在食物匮乏的第三天所有的哺乳动物都会减少代谢率而放，动物就会通过增加反-三碘甲腺原氨酸来降低它们的代谢率，从而降低了对能量的需求。为非葡萄糖依赖组织的代用代谢中释放是维持所有组织能量供应所必须的因为脂肪酸是难溶于水的，必须在血液中与白蛋白结合而。一旦酮能为细胞提供脂质血液中浓度的增加导致周缘组织酶的改变而促进酮体利用和减少葡萄糖需求它也能保存机体蛋白和有效地与非适应组织葡萄质的一个恰如其分的生理反应它们的产物能被维持直到脂肪组织被耗竭饿状态的动物饲喂后的适应中动物的利用由最初的利用混合转变为利用脂肪作为。一个患者的饮食史表明了无食物的天数。食物匮乏的天数结合肝脏利用的方式对选择重新饲喂方式很重要重新饲喂方式应该包括全部的43362440%到50%。这些在简单饥饿中能看到。所以厌食的，病痛的和精神受的患者的代谢率比与高脂血症和缺氧有关，增加的几率，和有较高的术后率。2535kcal/kg/day假定疾病和疲惫的兽医患者类似于的患者有接近于静止营养需求一些患者表面上看有比静止能量需求的能量需要正如对人群直接进行呼吸热量测定来决定一样。比如说：已经发现头部和脑部有损伤的对能量的需求超过静止值的40%。大脑损伤的患者会显著增加对氧的消耗和急性期蛋白15%的静止能量需求来自于氨基酸的氧化。在满蛋白质需求量的氨基酸，不要试图去判谢蛋白质的哪一部分来提供能量。100kcal1克的蛋白质比以能量为基础输送。100kcal24们有能力处理这些早期的蛋白质蛋白浓度过低的患者，每100kcal静止能510100kcal静止能量。12除了特殊病情外，住院很少需要脂溶性维生素A、D、E和K。大多数的患者有脂肪和肝足够的脂溶性维生素以应付数月到数年的代谢需要患者清电解质浓度全身这些矿物质不成问题然而胞内外液分布不均确是问题，，记录了危重病患者量以确定是否营养支持是必要的除了有完整饲喂医嘱之外应包含每天的时间，实际提供给患者的份量。消费可以简单地记100％24时，将明显看到患者是否进食足够的食物来满足其静止能量需求以及是否，求量的95％）在821只伏灵上只完成了27%，而消极量（小于静止能量为危重设计饲喂计划需要完全了解病例由于每个病例特定的情况要特任何怀疑或记录食物摄入量低于每日静止能量需求超过三天的患者就是营但是一时之间要许多包袋当这耗时三天或以上时这个操作就变得有效了。24小时内开始营养评价和支持来决定静止能量摄入量是不够的。细小病或者其它原因损伤胃肠蠕动、腹膜炎。胰腺炎、肠内淋巴瘤或者短肠者的动物和麻醉风险的其它动（比如肺脏裂片扭转或者挫伤膈疝）耐受安置的饲管脓毒性或者贫血性患者或者有严重上呼吸道的患者有持续、营养需求时对注意力努力及巧妙的设计应该不能低估，因为没有两个病例、的应用（长期饲喂十天甚至更久，给动物的肠外营养的时帧相对较短（314（TNA2.570%透压浓度（126至3530毫渗克分子量之间）直接与葡萄糖浓度相同。葡萄糖溶液的pH维持在3.5到5.5之间，而且经过高压灭菌可以延长在室温下的时间。类脂（10，2030%）产品在七十年代已再提出，含有被任何豆油、红花油或者甘油的脂肪颗粒（0.5μm大小。这些溶液同时包含有亚麻油脂和亚pH6.08.9260310毫渗克分子量之间。兽医患者的全营养液的配方有50%的葡萄糖（2525毫渗克分子量）20%的脂质（260毫渗克分子量）。。于混合来源的首要原因是为了减少肝中任何一个处理脂肪或者葡萄糖的代栓和动脉粥样硬化的可能性，以及血管内乳糜微粒合成所有不知道的影响给予人脂肪的所有影响已经在输注的脂质能量高于能量需求期间发生除了。60%谢并发症。在食欲缺乏的第五天，患者应该接受大半（60%90%）的静止能量多说明在饥饿和疾病状态需要大比例的热量如脂肪。比如：在一些败血性动物上已经证明优先从葡萄糖转化为内院性脂肪。在急性败血性的老鼠，那些通常作为人和兽医患者肠外营养的并发症高血糖最可能的原因。第二，高血糖损害免疫功能，高血糖浓度的人接受肠外营养肠内喂养的人有更高的率。与肠外营养相关的较高的率更可能与过度摄食葡萄糖有关继发的高血糖抑（60%90%5005年之100%的静止能量需求不仅可能而且患者还能很好耐受。接受没有超过静止能量需求的高脂肪肠外营养液的大多数患者在尿糖中没有发现其发展为高血糖在以前的中是普遍的实际上在有胰腺炎或者败80%的热量仅仅含有1%2%即便是这样持续数天的高甘油三酯血症的兽医患者的是未知的这种结果30分钟内就自行清16分钟全营养输注在血样30分钟前停止是很重要的因为脂血症与、已经给成人和婴儿给予肠外营养液数周到数年会导致皮脂腺病肝内胆汁淤积、门静脉周围炎症和肝硬化。肝脏的脂肪浸润是记录最早最普通的异常。长期的肠外饲喂和肝的组织病理学之间不良的关系在人和其他的种类上已经认而且不能观察到与延长给予肠外营养有关的肝脏并发症已经当给人凝集反应时间和免疫功能方面、3.5%到15%pH5.36.53001400毫渗摩尔每升，而且也含有不同浓度的电解质和或葡萄糖。在兽医数犬和猫的氨基酸溶液含有除2-氨基乙磺酸意外的所有必需氨基酸。应该按照1001623100346100千焦热量）。当蛋白质按照这个蛋白/能量比例给予时，患8.5%的氨基酸溶液和含12毫克当量钾离子每升的乳酸林格(氏)30维持正常的钾浓度。如果患者是低钾血，那么当开始肠外营养时，就需要含80毫克当量钾离子每升的的溶液。如果患者是高钾血，那么当开始肠外营养时，建议用无钾的补充剂，但建议每天监视钾的浓度。的动物很少出现血磷酸过少。来至脂质（15mmol/L）和阳性氨基酸电解质（15可以3mmol/mL的磷酸二氢钠或者磷酸二氢钾溶液向全营养液中加入磷。高磷B11B制对犬和猫的建议，一般用产品给予有效的维生素浓度，推荐剂量——每1001ml维生素B5100倍，依赖BB族维生素是水溶性的。一些C200225mg/day.B8小时就会分解50%。给予饲养控制的核黄素推荐剂量和全营养液中核黄素B族维生素的静脉内液体包可能是没必要的其次附加的脂质增加了最终溶液的非减少了光线的，制给健康犬和猫的微量矿物质元素的日推荐剂量为基础利用产品就可以给时都必须极其的。药物和全营养液的相容性研究正在进行，公布了一些可配伍和安全的药物兽医最感（能够三合一混合的药物在表22-2中列出。每两年更新和注射药物手册以便查阅的关于肠外营养中药物相容性信素和微量矿物元素（22-3一些人类医院在自己药混合调制场外营养液大多数为兽医配置肠外营养液。然而兽医必须提供处方（见表23-3，而且最终的费用比任何法混合贵许多。一些兽医学校、大的和私医实习维持安泰乐溶液混合者，辅助引脚转移设置每个引（有一个通风过滤器入了单独的营养（葡萄糖、（±50mL60秒内将三或四种营养液（葡萄糖、氨基酸、脂质和液体）124小时，之后这个装备应该丢弃。给多个患者的多个全营养液1500多个全营养液袋子，在配制期间没714天。脂质乳剂的完整性一般是限制因素。在一个全营养液中，脂肪颗粒能够，更大的颗粒会移行到溶液的表面，在营养液表面形成一个白色的环。这个过程称为，很轻微的混合就能逆转。它对患者没有危险。然而当乳剂的表面负电荷被中和后，乳剂就失去稳定性行的。这个过程是的因为存在油和水的两个不相容的态势伴随一个暗黄色，中B族维生素的添加使得它变成一条均一的光亮的黄色，且这个出现不应该与。不应该给患者有迹象的袋子，因为大的颗粒在肺毛细血管可能导全营养液可以通过的、周围的、骨内的或者腹膜内的导管传达给患600毫渗克分子量每升的全营养液可以通过外周静脉给予，而大于毫渗克分子量每升的全营养液应该静脉给予，以减少血栓性静脉炎的风险理想的肠外营养的导管应该是的而且不应该用于血样、在人类医学上对通过外周静脉给予肠外营养产生因为中心静脉导管额60020%的脂质溶600800在小犬是可能的用外周插入的管给予大于600毫渗克分子量每升的全营养血栓形成更少（但更贵。长期（3天）应用，硅酮和聚氨基甲酸酯是可接受的导管材料。这些导管依照的败血性并发症有关不知道或者以怀疑的败血例已经在通过双腔颈静脉导普遍的问题是血栓性静脉炎。较少见。72小时之内能几率相对较小。Vialon(apolyetherurethanehydromer)变得可用，用这种材料制成Vialon、聚氨基甲酸酯、在人，通过向全营养液中加入小剂量的肝素（0.5-1单位每毫升）或者（10毫克每升响内的正常的止血过程但是通过减少导管尖端的静脉炎而延长了导管开放。已经用1单位肝素钠每毫升全营养（一个用正常止血法不影响动物凝血功与静脉输注有关的在40多年以前就认知了，而现在是与不合格导管相，酸的