纤溶疾病的实验室检测与临床应用

纤溶疾病的实验室检测与临床应用第一页，共十六页，2022年，8月28日创伤和手术恶性肿瘤体外循环肝脏移植重症肝病其他蛇毒蛋白酶药源性纤溶亢进产科意外急性白血病病变基础胎盘早期剥离、死胎滞留、早期破水、羊水栓塞时,PA进入母体血循环,诱发纤溶活性增高而致原发性纤溶症。这些病因同样可诱发DIC，且二者可混合存在，应注意鉴别。低温、低血压、热射症等也可诱发原发性纤溶。蛇毒中所含的蛇毒蛋白酶具有较强的纤溶酶原激活物的作用,有促进纤溶和水解纤维蛋白原的能力。尿激酶、链激酶、t-PA等药物用于溶栓治疗，剂量过大时，溶栓药物致使纤溶酶原转变为纤溶酶,导致纤溶亢进而出血。患者血中检出PAI-1抗体，使PAI-1减少，而t-PA活性增高，血中纤维蛋白原下降，优球蛋白溶解时间缩短，出血与原发性纤溶亢进相关。淀粉样变肝功能严重衰退时，t-PA灭活减少，而α2-AP合成明显减少，可导致原发性纤溶活性增强。重症肝病时也常有DIC的发生。肝移植患者PLG、PAI-1和α2-AP的血浆水平稳定降低,新肝期达最低值；t-PA、PAP、DD的血浆水平逐渐升高,无肝期与新肝期达峰值。无肝期的出血可能与DIC有关。体外循环早期原发性纤溶活性亢进,t-PA、FⅫ(FⅫa)、FDP血浆水平增高,ELT缩短。手术结束后可恢复正常。组织广泛损伤或受挤压，t-PA过量释放到循环血液(泌尿系统、前列腺等为u-PA)，激活纤溶系统,导致纤溶亢进症。手术和创伤也是导致DIC的常见病因。白血病患者t-PA、u-PA、FDP、DD、PAP显著升高,Fg、PAI-1、α2-AP、PLG低于正常,反映纤溶亢进。白血病细胞也可诱发DIC。肿瘤细胞可分泌大量t-PA、u-PA或蛋白分解酶等，促使原发性纤溶亢进发生，尤其在转移时更易引起原发性纤溶症。然而瘤细胞也可释放组织因子或组织因子样物,诱发DIC。第二页，共十六页，2022年，8月28日实验室检查获得性原发性纤溶症与获得性继发性纤溶症实验指标的鉴别项目方法参考值原发性纤溶症继发性纤溶症筛选试验PLT自动血细胞计数100～300×109/LN逐渐↓FgClauss法2.0～4.0g/L↓↓逐渐↓ELT加钙法129.8±41.1min↓↓↓3P鱼精蛋白法（-）（-）（+）FDPELISA＜5mg/L↑↑↑DDELISA＜0.5mg/LN↑APTT凝固法31～43sN↑PT凝固法12±1sN↑TT凝固法16～18sN/↑↑第三页，共十六页，2022年，8月28日项目方法参考值原发性纤溶症继发性纤溶症诊断试验血小板功能N↑凝血因子活性一期法50%～150%N↓PLG发光底物法57.8%～113.4%↓↓↓FPAELISA男1.83±0.61ug/LN↑女2.24±1.04ug/LN↑FPB15-42HPLC1.56±1.20mmol/LN↑F1+2ELISA0.67±0.19mmol/LN↑t-PA:AgELISA1.0～12ng/mL↑↑↑u-PA:AgELISA12.1～4.9ng/mL↑↑PAI1:AgELISA5～45ng/mLN/↓↓a2-AP:AgELISA96.8%～118.8%↓↓↓sFMCELISA48.5±15.6mg/LN↑第四页，共十六页，2022年，8月28日弥散性血管内凝血（DIC）临床表现出血溶血休克栓塞第五页，共十六页，2022年，8月28日检测项目名称及形式结论常规的止血实验PT、APTT、TT延长这三个指标处于正常水平不能排除DIC。早期DIC时可出现急性时相反应蛋白（FⅧ、纤维蛋白原）增高、APTT缩短纤维蛋白原水平降低正常水平不能排除DIC，纤维蛋白原是急性时相反应蛋白，在DIC早期可升高血小板计数减少正常血小板计数范围大；监测血小板计数的变化有意义FDPs、D-二聚体增高D-二聚体正常可排除DIC,但是D-二聚体阳性并不能证明存在DIC，需要考虑到地区的切断点外周血涂片异常（出现裂红细胞、大血小板）不是DIC特异性指标出现双波形在败血症引起的DIC敏感度较高，但测定仪器特定，只有某些实验室可以测定DIC实验室检测第六页，共十六页，2022年，8月28日检测项目名称及形式结论测定高凝状态的特定试验凝血酶原碎片1+2（F1+2）、纤维蛋白肽A（FPA）、纤维蛋白肽B（FPB）、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、可溶性纤维蛋白单体（sFM）增高这些测定不是广泛应用或者在急诊过程中不能及时检测不是DIC特异性指标测定天然抑制剂消耗的试验抗凝血酶、蛋白C、蛋白S均降低不是常规测定；不是急诊项目；不是DIC特异性指标抗纤溶酶降低不是广泛应用不是DIC特异性指标血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）增高不是广泛应用不是DIC特异性指标炎症标志物C反应蛋白、降钙素原、IL-1,6,8、TNF-α、脂多糖结合蛋白（LBP）增多应用局限；证据不足。降钙素原在败血症引起的DIC中非常有用白细胞计数和分类计数不是DIC特异性指标其他“新”测定促凝磷脂增多不是DIC特异性指标出现幼稚血小板、网织红细胞不是DIC特异性指标第七页，共十六页，2022年，8月28日评分系统ISTH显性DIC标准ISTH非显性DIC标准JMHW标准JAAM标准KSTH标准血小板计数(×109/L)>100=0<100=1<50=2>100=0<100=1增加=-1稳定=0降低=1≤120=1≤80=2≤50=3≥120=0≥80且<120或24h下降>30%=1<80或24h下降>50%=3<100=1纤维蛋白相关标志物(增加)不增加=0轻度增加=2显著增加=3正常=0增加=1降低=-1稳定=0上升=1FDPs(ug/mL):≥10=1≥20=2≥40=3FDPs(mg/L):<10=0≥10且<25=1≥25=3D-二聚体:增加=1PT(延长)<3s=0>3且<6s=1>6s=2<3s=0>3s=1下降=-1稳定=0增加=1PT比值:≥1.25=1≥1.67=2PT比值:<1.2=0≥1.2=1>3s或APTT延长>5s=1纤维蛋白原(mg/dL)>100=0<100=1不包括≤150=1≤100=2≥350=0<350=1<150=1第八页，共十六页，2022年，8月28日APTT波形分析双相波形与疾病存在很好的相关性。双相波形诊断DIC要先于传统的ISTH评分系统。单一的机器MDA180检测。APTT波形分析在识别现存的和总的DIC患者死亡数方面有价值。对DIC患者来说双相波形敏感性一般但特异性高。第九页，共十六页，2022年，8月28日在各种可能的标志物中（包括潜在的内源性凝血酶和凝血酶-抗凝血酶复合物），XACT试验对怀疑有DIC的患者28天的病死率有着良好的预见性。而且，显性DIC死亡者中XACT和TAT含量比显性DIC生存者明显增高。缩短的APTT与各种原因引起的止血改变有关，包括额外的PPL的存在，PPL检测用新的实验方法，称作活化的因子X凝血时间（XACT）。

XACT试验是DIC诊断和预后标志物。促凝磷脂第十页，共十六页，2022年，8月28日血小板有关参数网状血小板和血浆中的促血小板生成素都可作为血小板产物的标记。检测这些指标可提高DIC的鉴别诊断。网状血小板的出现与FDPs有关，不成熟的血小板和血浆中的促血小板生成素比血小板计数能更好地预测死亡。第十一页，共十六页，2022年，8月28日继发性纤溶低下疾病静脉血栓性疾病：深静脉血栓、肺栓塞和内脏静脉血栓动脉血栓性疾病：冠状动脉疾病、缺血性卒中、外周动脉性疾病形成静脉血栓的危险因素分为获得性或环境性因素和遗传性因素。获得性危险因素包括制动、石膏固定、外科手术、创伤、癌症、肥胖、年龄增长、骨髓增生性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、激素取代疗法、口服避孕药、怀孕和产褥期。第十二页，共十六页，2022年，8月28日先天性纤溶系统功能减退1.先天性纤溶酶原激活物释放缺陷症本病系常染色体显性遗传，由于血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物（t-PA，u-PA）的功能有缺陷所致。临床上表现为反复深静脉血栓形成（DVT）,且有阳性家族史第十三页，共十六页，2022年，8月28日2.先天性纤溶酶原激活抑制物增多症反复静脉血栓形成发生率高。t-PA抗原含量正常，然而纤溶酶原激活抑制物（PAI）较正常对照高出50倍。先天性PAI增多所致。第十四页，共十六页，2022年，8月28日3.先天性纤溶酶抑制物缺乏症本病系常染色体隐性遗传,由于肝脏合成α2-PI先天性减少所致。患者自幼有严重出血倾向。本病患者优球蛋白溶解时间缩短，α2-PI抗原含量减少和活