急性冠脉综合症的介入治疗

2023/2/251急性冠脉综合症的介入治疗2023/2/252ACS发病机制斑块破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞冠脉引起不稳定心绞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞冠脉引起STEMI2023/2/253非ST段抬高ACS病理生理在斑块破裂处纤维蛋白原通过血小板的GPIIb-IIIa受体相互交联血小板纤维蛋白原

斑块破裂GPIIb-IIIa富含血小板血栓在冠脉内形成部分堵塞未堵塞管腔血栓动脉壁2023/2/254ST段抬高MI病理生理在斑块破裂处纤维蛋白网使聚集的血小板稳定血小板红细胞纤维蛋白网GPIIb-IIIa血栓完全堵塞冠脉2023/2/255分类非ST段抬高的急性冠脉综合症

（NSTE-ACS)ST段抬高的急性冠脉综合症

（STEMI）2023/2/256非ST段抬高的急性冠脉综合症介入治疗危险分层对NSTE-ACS的危险分层有利于对高危患者早期行PCI术2023/2/257危险分层极高危患者(符合以下1项或多项):(1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30min，濒临MI表现。(2)心肌生物标志物显著升高(3)心电图示ST段显著压低(≥2mm)持续不恢复或范围扩大。(4)有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心原性休克表现。(5)严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。2023/2/258危险分层中、高危患者(符合以下1项或多项):(1)心肌生物标志物升高。(2)心电图有ST段压低(<2mm)。(3)强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛。(4)有MI病史。(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)PCI后或CABG后。(7)左心室射血分数(LVEF)<40%。(8)糖尿病。(9)肾功能不全(肾小球滤过率<60m/min)。2023/2/259NSTE-ACS介入治疗策略指征推荐类别证据水平证据来源对极高危患者行紧急PCI(2h内)IIaBISAR-COOL,BARI对中，高危患者行PCI(72h内)IAFRISCII,TACTICS-TIMI18,Hoffman,RITA3对低危患者不推荐常规PCIIIIC对PCI患者常规支架植入ICEarlyRiskStratificationRiskScores:RelativePredictiveAccuracyC-statistics(30days)C-statistics(1year)GRACE0.672(0.627-0.714)0.715(0.672-0.756)PURSUIT0.615(0.569-0.660)0.630(0.584-0.674)TIMI0.551(0.504-0.597)0.585(0.539-0.631)GRACE危险评分法根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素，涉及9个变量

免费软件:计算GRACE危险评分NonSTE-ACS:院内死亡率预测NonSTE-ACS:6个月院外死亡率预测注：根据GRACE危险评分统计分析低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分2023/2/2516STEMI的介入治疗2023/2/2517STEMI患者直接PCI推荐指征指征推荐类别证据水平证据来源所有STEMI发病12h以内,DtoB时间90分以内，有经验的术者和团队操作IAPAMI,GUSTOIIb,PRAGUE-1,PRAGUE-2,DANAMI-2溶栓禁忌患者IC发病>3h的患者更趋首选PCIIC心源性休克，年龄<75岁，MI发病<36h，休克<18h，权衡利弊后可考虑PCIIBSHOCK有选择的年龄>75岁，心源性休克，MI发病<36h，休克<18h，权衡利弊后可考虑PCIIIaBDauerman发病12-24h,仍有缺血依据，或有心功能障碍或血血流动力学不稳定，或严重的心律失常IIaC血流动力学稳定，推荐PCI干预非梗死相关动脉IIIC发病>12h无症状，血液动力学和心电稳定者，推荐直接PCIIIICSuryapranata,PAMISTENT,Stone常规支架植入IA2023/2/2518转运PCISTEMI转运PCI的推荐指征:

就诊医院无行直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证却已发病>3、<12h患者(I类推荐，证据B)2023/2/2519补救PCI(rescuePCI):补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对lRA所行的PCI。溶栓剂输入后45-60min患者，胸痛无缓解和心电图示ST段无回落临床提示溶栓失败。临床证据表明，补救PCI对STEMI患者的益处，尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。2023/2/2520指征推荐类别证据水平证据来源溶栓45-60min后，仍有持续心肌缺血症状或表现IBKing,合并心源性休克，年龄<75岁，MI发病<36h，休克<18hIBGershlick,MERLIN发病<12h合并心力衰竭或肺水肿IBGershlick,MERLIN年龄>75岁，心源性休克，MI发病<36h，休克<18h，权衡利弊后可考虑PCIIIaBDauerman血液动力学和心电不稳定IIaCSTEM补救PCI的推荐指征2023/2/2521易化PCI易化PCI:易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物，以期缩短开通IRA时间，使药物治疗和PCI更有机结合。以ASSENT-4为代表的临床研究结果表明，易化PCI结果劣于直接PCI。因此，目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI的策略(Ill类推荐，证据水平B)。2023/2/2522STEMI患者有PCI条件无PCI条件早期未行再灌注治疗>3h，<12<3h转运直接PCI溶栓治疗失败成功<24>24缺血表现有无补救PCI立即PCI评估后择期PCI药物治疗2011ESCSTEMI治疗转运指南2023/2/2527STEMI伴心源性休克的PCI心源性休克时应行急诊PCI心源性休克时不能行急诊PCI及CABG时应给于溶栓强烈推荐在心源性休克时运用主动脉内囊反搏2023/2/2528AutoCAT

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2的全自动IABP系统TM●彩色显示屏可倾斜、旋转或拆卸,随意放置,便于观察,极其紧凑。●体积轻巧便于驻地及移动使用。机器外观2023/2/2529心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,减轻前负荷。反搏原理2023/2/2530适应症一、各种原因引起的心泵衰竭急性原因引起的心泵衰竭围手术期发生的心肌梗塞体外循环后低心排综合症心脏挫伤中毒性休克病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后并发症心源性休克心力衰竭三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊乱五、进展性心肌梗塞六、围手术期对重症病人的支持和保护措施严重心肌缺血病人作冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术七、心脏移植前后的辅助治疗八、人工心脏的过渡治疗九、手术中产生搏动性血流2023/2/2531STEMI冠脉血栓的处理抽吸导管：适合于血栓负荷重的病变优点：可以减少血栓，有利于识别病变长度，减少无复流现象操作：

1.6F或7F导管，单导丝

2.保持负压，反复缓慢抽吸

3.抽吸过程中不能造影2023/2/2532Export抽吸系统包括:Export抽吸导管两个20-cc可锁定的注射器两个40-μ

滤网篮带有开关的延长线Export抽吸导管产品型号指引导管/鞘指引导丝长度G1452006B6Fmin.guideID0.070”(6Fsheath)0.014”145cm2023/2/253310mm2023/2/2534

快速交换导管

可用长度=145cm远端不透射线标志带:距离头端1.5mm斜切的抽吸头部设计:内径=0.041”外径=0.068”连接处的最大外径=0.054”抽吸系统:20cc可锁定的注射器

达到45cc/min的抽吸速率*Export抽吸导管2023/2/2535快速交换系统热处理的短头(1.5mm)近端部分的“全层”技术扛折段柔软的中段扭控手柄远端“双腔”部分Export抽吸导管2023/2/2536EXPORT临床试验-TCT2007EXPIRA随机对照的临床试验250例患者24个欧洲/印度临床中心对照组治疗组P值ST段回落50%(术后60分钟)和/或心肌灌注III71.9%85%0.218STRes(50%)64.8%73.5%0.218心肌灌注III(%)25.4%35.8%0.094TIMIIII(%)76.9%82%0.32无复流10.1%3.3%0.04术后远端栓塞16.8%9.3%0.10紧急救助使用14.7%5.8%0.02MACCE4.7%5.8%0.2TAPAS临床试验-PCR2008

单中心,前瞻,随机临床试验1071STEMI

病人主要临床终点心肌灌注评分次要临床重点ST段抬高回落30天死亡和死亡/再次心梗一年死亡和死亡/再次心梗主要临床终点P<0.001Patients(%)血栓抽吸组对照组ST段抬高回落Patients(%)血栓抽吸组对照组P<0.0012023/2/2540TAPAS：一年的死亡率Log-Rankp=0.040*Unpublishedresults2023/2/2541一年的死亡率或者非致命的再次心梗Log-Rankp=0.016*Unpublishedresults2023/2/25422013ACC/AHASTEMIGuidelineUpdate:(also2013ACC/AHAPCIguidelines)AspirationforRxofSTEMINewClassIIa,LevelofEvidenceBrecommendationfortheuseofaspirationthrombectomyforSTEMIIIA-Treatmentbenefits>Risk,“Itisreasonabletoperform.”B–Datafromseveralnon-randomizedorasinglerandomizedstudy.ThisrecommendationdoesNOTapplytomechanicalthrombectomy(e.g.,Angiojet)ACC/AHAguidelinescite:2randomizedclinicaltrials:TAPAS&EXPIRAAmeta-analysisbyBavryetalAlargepooledanalysisofrandomizedtrials:ATTEMPTDon’tsweepthethrombusunder

therug...Removethethrombus,

andTHENbringin

thefurniture!!

2023/2/2545STEMI冠脉血栓的处理血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂国产：欣维宁100ml/5mg/瓶成分：Tirofiban冠脉内或静脉2023/2/2546血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂AbciximabEptifibatideTirofiban2023/2/2547凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素ADPTXA2活化的血小板

COX抑制剂

ADP受体拮抗剂GpIIb/IIIa受体血小板活化GpIIb/IIIa

受体拮抗剂GpIIb/III受体拮抗剂作用机制2023/2/2548

AciximabEptifibatideTirofiban分子量5000800500选择性差较强较强血浆半衰期10-15分钟1.5-2.5小时1.5-2.5小时受体抑制可逆性差(输注血小板)较强(停药)较强(停药)出血发生率多较少较少血小板无力症相对较多少少安全性相对较差相对较好相对较好价格昂贵相对较低相对较低适应证(FDA)PCIACS，PCIACS，PCI三种GP

IIb/IIIa受体拮抗剂的比较2023/2/25492012中国PCI介入治疗专家共识

--GPIIb/IIIa受体拮抗剂

I类（A）UA/NSTEMIPCI前未服用氯吡格雷的，术前应使用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIa类（B）UA/NSTEMIPCI术前已使用氯吡格雷的，PCI时可同时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂

STEMI行PCI，可尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂择期PCI已置入支架的高危患者或病变可以使用，但需权衡出血/获益风险

(ACS、近期MI、桥血管狭窄、CTO病变、CAG可见的血栓性病变)new2023/2/2550欣维宁的用法和用量ACS药物治疗负荷量：0.4ug/kg/min，30min（0.48×Kg）维持量：0.1ug/kg/min，48～108hs（0.12×Kg）ACS介入治疗负荷量：10ug/kg，静脉推注＞

3min（0.2×Kg）维持量：0.15ug/kg/min，静脉泵入36hs（0.18×Kg）肝素减半量，冠脉或静脉给药肾功能异常：肌酐清除率＜30ml/min的剂量减半2023/2/2551STEMI伴III°AVB常规植入临时起搏最好备有带螺旋电极的临时起搏，可以进行室间隔起搏2023/2/2552STEMI伴心衰大部分存在严重的三支病变，优势罪犯血管或已有心衰的病史在药物治疗的基础上及早介入治疗在氧饱和度下降时气管插管建议植入主动脉内囊反搏2023/2/2553STEMI伴无复流急诊介入的目标是血流达到TIMIIII血栓抽吸导管和GPIIb/IIIa受体拮抗剂能减少无复流，尽可能不预扩和后扩处理：

1.对症处理

2.冠脉内注射血液，硝酸甘油，异搏定，欣维宁，硝普钠，尿激酶等

3.放置微导管，注射异搏定取得很好的效果2023/2/2554STEMI:TIMI血流与死亡率TIMI0:闭塞TIMI1:通过TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流2023/2/2555STEMI:溶栓的TIMI3级血流率溶栓治疗的TIMI3级血流率最多只能达到63%2023/2/2556STEMI:PCI的TIMI3级血流率直接PCI的TIMI3级血流率达到90%以上!2023/2/2557STEMI:直接PCI与溶栓治疗荟萃分析结果2023/2/2558PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率STEMI:直接PCI与溶栓治疗转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病3～12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率2023/2/2559病例1男性，76岁胸痛7小时高血压病十年，无糖尿病，无心脑血管疾病家族史吸烟1包/天×40年，不饮酒心电图：窦缓，Ⅲ°房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF

导联异常Q波、T波倒置cTnI

：0.34ng/ml,CK-MB43U/L,CK：212U/L2023/2/2560急诊处理口服抗凝药物拜阿司匹林片300mg.st!波立维片600mg.st!置入临时起搏器急诊PCI2023/2/2561造影结果

左冠2023/2/2562右冠2023/2/25637FJR4+BMWUNIVERSAL2023/2/2564第一次抽吸血栓:

INVATECDIVERCE2023/2/25652023/2/2566植入Endeavor3.0×24m支架14atm2023/2/25672023/2/25682023/2/2569第二次抽吸血栓：

于支架远端INVATECDIVERCE2023/2/2570无复流2023/2/2571室颤!2023/2/2572除颤300J×3可达龙针150mg.iv.st!倍他乐克针5mg.iv.st!IABP支持气管插管三联抗凝拜阿司匹林片

100mg.qd（鼻饲）波立维片

75mg.qd（鼻饲）欣维宁针

5ml/h维持2023/2/2573PCI术后18小时:全身多处瘀斑Hb10.5g/dl,Hct29.9%,Plt3×109/L大便OB++尿RBC+++3P试验阴性停用所有抗凝药物输血小板7uPCI术后31小时:Hb7.9g/dl,Hct23.4%,Plt65×109/L输红细胞2u续用阿司匹林及波立维2023/2/257