(4.1)-第九章生命体征的评估与护理

第十二章排泄护理1、简述正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。2、识别病人生命体征异常的变化。3、叙述正确测量、观察、记录生命体征的方法。4、复述为高热病人及呼吸困难的病人制定护理计划。5、正确实施氧疗和吸痰操作。6、树立生命体征测量的重要性。教学目标

生命体征(vitalsigns)

生命体征（vitalsigns）是机体内在活动的客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。了解机体重要脏器的功能情况，了解疾病的发生、发展与转归，为预防、诊断、治疗与护理提供依据。定义一、分类

1.体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

2.体表温度：皮肤温度第一节体温的观察与护理

一、正常体温及其生理变化

（二）产热与散热

2.散热过程物理方式散热散热途径：皮肤、呼吸、排尿与排便。散热方式：辐射、传导、对流、蒸发。（1）辐射（radiation）：指机体以热射线形式将热量传给外界温度较低的物体的一种散热方式。人在安静状态下，约有60%的热量是。

2.散热过程（2）传导（conduction）指机体的热量直接传给与它接触的温度较低的物体的一种散热方式。必须有导热物体的参与，并与物体的导热率有关（3）对流（convection）指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。空气流动将体热带走。是传导的特殊形式。

（4）蒸发（evaporation）

指水分由身体表面和呼吸道蒸发时散失体热，蒸发1g水可散失2.43kJ的热量。

①不感蒸发或不显汗：无论环境温度高低，从皮肤和呼吸道渗出的水分持续地被蒸发。

24小时的不感蒸发量为400-600ml。

②发汗：当环境温度高于30℃以上时，汗腺分泌汗液。通过汗液蒸发而散失大量体热的方式，又称为可感蒸发或显性出汗。

体温产热散热食物氧化骨骼肌运动化学方式辐射、传导、对流、蒸发物理方式肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸排尿、排便

二、正常体温的生理变化1.体温的产生（一）体温过高

2.临床分级（以口腔温度为标准）

低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）高达43℃（109.4℉）很少存活2.生理变动

1）昼夜差异

2）年龄差异

3）性别差异

4）其他

（三）正常体温及生理变化

2.生理变化波动幅度一般不超过0.5—1.0℃。（1）昼夜：清晨2—6时活动量最少，体温较低；午后14—20时，活动量最多，体温较高。（2）年龄：婴幼儿的体温略高于成人，到14-16岁青春期，体温与成人接近。随着年龄的增长，体温有逐渐下降的趋势，大约每增长10岁，体温降低约0.05℃。老年人体温偏低。（三）正常体温及生理变化

2.生理变化（3）性别：女性的体温稍高于同年龄、体型差不多的男性，约高0.3℃。成年女性的基础体温随月经周期而出现周期性的变动，与孕激素的周期性分泌有关，排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后由于孕激素水平上升，体温会升高0.2—0.3℃。

（4）环境：在寒冷或炎热的环境下，机体的散热受到明显的抑制或加强，体温可暂时性的降低或升高。气流、个体暴露的范围大小亦影响个体的体温。（三）正常体温及生理变化

2.生理变化（5）肌肉活动：任何需要耗力的活动，都会使骨骼肌强烈的收缩，代谢增强，产热增加，可以使体温暂时性上升。安静状态、哭闹（6）饮食：进食的冷热可以暂时性地影响口腔温度，进食后，由于食物的特殊动力作用，可以使体温暂时性地升高0.3℃左右。（7）药物：麻醉药可抑制体温调节中枢，扩张血管、增加散热，降低体温。另：强烈的情绪反应、冷热的应用等都对体温有影响。1.发热(fever,pyrexia)

由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。三、体温评估1）发热程度的判断

低热37.3~38.0℃

中等热38.1~39.0℃

高热39.1~41.0℃

超高热>41℃

2）分期体温上升期：产热>散热，病人寒战、皮肤苍白、干燥、无汗高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、呼吸加深加快、脉搏加快退热期：散热>产热3）热型

稽留热(continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热(irregularsfever)稽留热弛张热间歇热不规则热（一）体温过高

5.护理措施（1）降低体温：体温39℃以上可采用局部用冷降低体温，通过传导的方式散热，如用冷毛巾湿敷、冰袋或化学制冷袋冷敷；体温39.5℃以上可采用全身用冷的方法降低体温，如温水拭浴和乙醇拭浴，通过传导和蒸发两种方式散热。遵医嘱给予退热药，注意药物的剂量，尤其对年老体弱及心血管疾病者应防止出现虚脱或休克现象的发生，实施降温措施30分钟后应测量体温，并做好记录和交班。（2）加强病情观察：

1）生命体征：每日测体温4次，高热者每4小时1次，体温恢复正常3天后，测体温每日2次。注意发热热型、程度及临床表现，注意观察面色、R、P及出汗等体征，如有异常，应与医生联系。2）伴随症状：如寒战、淋巴结肿大、结膜充血、关节肿疼、意识丧失等是否出现及其程度。3）发热原因及诱因有无解除：诱因可有受寒、饮食不当、过度疲劳；服用某些药物（如抗肿瘤药物、免疫抑制剂、抗生素等）。4）治疗效果：比较治疗前后患者的表现与实验室检查的结果。5）饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。并记录液体出入量。

5.护理措施（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，注意食物的色、香、味、形，少量多餐，以补充高热消耗，提高机体抵抗力。增加水分摄入，每日2500-3000ml，必要时按医嘱静脉补充液体，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排泄。（4）增进患者舒适：休息：皮肤护理：应及时擦干汗液，更换衣服；条件允许应洗头、洗澡以保持皮肤的清洁，但要防止着凉。口腔护理：观察舌苔、舌质，保持口腔卫生。长期高热者，需防止压疮发生。（一）体温过高5.护理措施（5）心理护理：多交谈，关心了解患者的感受，耐心解释体温的变化，给予心理上的安慰和支持，缓解其焦虑、紧张的情绪。（6）确保安全：高热患者有时会躁动不安、谵妄、抽搐，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时用床档、约束带固定患者。

二、异常体温的评估与护理

（二）体温过低

1.定义由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常称为体温过低（hypothermia）。当体温低于35℃时，称为体温不升。散热过多

2.原因产热减少体温调节中枢受损

（二）体温过低

3.临床分级轻度：32—35℃（89.6—95.0℉）中度：30—32℃（86.0—89.6℉）重度：低于30℃（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失。致死温度：23—25℃（73.4—77.0℉）

4.临床表现皮肤苍白冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压降低、心律不齐、感觉和反应迟钝、甚至昏迷。（二）体温过低5.护理措施（1）环境温度22℃-24℃为宜，对流的冷空气。（2）保暖措施给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料。新生儿置温箱中。（3）加强监测密切观察生命体征的变化，至少每小时1次，直到体温恢复至正常且稳定。（4）病因治疗去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。（5）积极指导，做好心理护理多与患者沟通交流，被服、保暖设施，及时发现其情绪的变化，作好心理护理，加强健康教育。四、测量方法1.口温

2.腋温

3.肛温五体温的绘制口温腋温肛温

六、消毒及检查

消毒清洗擦干备用病例

女患，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39~400C，24小时内体温波动在10C以内脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？脉搏的评估与护理第二节脉搏(pulse)

随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。定义1.脉率(pulserate)：每分钟脉搏搏动的频率2.脉律(pulserhythm)：脉搏的节律性3.脉搏的强弱4.动脉壁的情况一、脉搏的生理变化二、脉搏的评估1.心动过速(tachycardia)

成人脉率每分钟超过100次2.心动过缓(bradycardia)

成人脉率每分钟少于60次（一）脉率异常1.间歇脉(intermittentpulse):

在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。2.脉搏短绌(pulsedeficit)：在单位时间内脉率少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。（二）节律异常1.洪脉(fullpulse)：心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。2.丝脉(threadypulse)：心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小。（三）强弱异常3.交替脉(alternanspulses)：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。4.水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏骤起骤降，急促而有力。5.重搏脉(dicroticpulse)6.奇脉(paradoxicalpulse)（三）强弱异常（四）动脉壁异常三、护理措施(一）测量部位(二)操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟血压的评估与护理第三节血压(bloodpressure)

流动的血液对血管壁的侧压力定义(一）影响血压的因素

每搏输出量心率外周阻力动脉管壁的弹性循环血量和血管容积一、血压的正常生理变化(二）正常值及生理变化1.正常血压收缩压90~140mmHg

舒张压60~90mmHg2.生理变化年龄性别体位情绪1.高血压(hypertension)

血压>140/90mmHg2.低血压(hypotension)

血压<90/60~50mmHg二、血压评估

水银血压计无液血压计电子血压计(一）血压计种类三护理措施(二）血压的测量1.用物准备2.病人准备体位舒适情绪稳定三护理措施(二）血压的测量三护理措施3.测量方法呼吸的评估与护理第四节定义呼吸(respiration)是机体与环境进行气体交换的过程一、呼吸的生理变化空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺动脉右心静脉肺静脉左心动脉毛细血管组织细胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸过程(二）呼吸调节1.呼吸中枢2.呼吸的反射性调节肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射3.呼吸的化学性调节(三）正常呼吸及生理变化1.呼吸正常值16~18次/分呼吸与脉搏比1:42.生理变化年龄性别活动情绪血压

二、呼吸评估1.频率异常

呼吸过速(tachypnea)>24次/分呼吸过缓(bradypnea)<12次/分2.深度异常深度呼吸(kussmaul’s)：特点为深而大浅快呼吸：特点为浅而不规则3.节律异常

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)

间断呼吸(Biot’s)

4.声音异常

蝉鸣样(strident)呼吸鼾声(stertorous)呼吸5.形态异常6.呼吸困难(dyspnea)

吸